林潔 陳馮琳

近年來(lái)癌癥發(fā)病率和死亡率呈逐步上升趨勢(shì)，已成為威脅人們生命和健康的主要疾病。在中國(guó)，胃癌的發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌，位居第二[1]。早期胃癌通常表現(xiàn)為消化不良和胃部不適，進(jìn)食后感覺(jué)腹脹、輕度惡心、食欲不振，并伴有早期胃灼熱；而晚期胃癌表現(xiàn)為大便帶血、嘔吐、不明原因體重下降、胃痛、黃疸、腹水和吞咽困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，可致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[2]。有研究報(bào)道，50%～90%的惡性腫瘤（尤其是鼻咽癌、口腔癌、胃癌等）患者體重減輕，可產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良癥狀[3]。胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，約20%的患者會(huì)死于因惡性腫瘤導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良及其相關(guān)并發(fā)癥[4]。營(yíng)養(yǎng)良好患者與營(yíng)養(yǎng)不良患者在生活質(zhì)量上存在明顯不同，因此臨床上應(yīng)更加重視對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從而改善患者日常營(yíng)養(yǎng)情況以及生活質(zhì)量[5]。本研究選取2020年1至12月浙江省臺(tái)州醫(yī)院胃腸外科收治的胃癌根治術(shù)患者100例作為研究對(duì)象，旨在探討通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合心理干預(yù)的護(hù)理方式對(duì)胃癌患者術(shù)后心理狀態(tài)、日常生活功能的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年1至12月浙江省臺(tái)州醫(yī)院胃腸外科收治的胃癌患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)入院臨床診斷，其癥狀符合2020年發(fā)布的《CSCO胃癌診療指南》[6]；（2）擬入院后行胃癌根治術(shù)者；（3）無(wú)認(rèn)知障礙，不具有精神類(lèi)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高血壓、糖尿病、肥胖等代謝性疾病者；（2）合并重要臟器功能障礙者；（3）研究期間治療中斷或死亡者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組男 32 例，女 18 例，年齡 52～80（56.92±7.34）歲；對(duì)照組男 30 例，女 20 例，年齡 50～79（55.79±4.98）歲。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用臨床常規(guī)護(hù)理方法。（1）病情觀察：胃癌術(shù)后2 h內(nèi)每30 min測(cè)血壓1次，2 h后每1 h測(cè)血壓1次，同時(shí)對(duì)患者脈搏、呼吸情況、神志是否清醒、傷口恢復(fù)情況進(jìn)行觀察。（2）體位調(diào)整：術(shù)后調(diào)整患者體位為半臥位，待患者血壓平穩(wěn)后調(diào)整為低半臥位，可以有效減輕腹部傷口張力，減輕疼痛。（3）留置胃管護(hù)理：將留置管妥善固定，防止松動(dòng)和脫出；保持胃管通暢，對(duì)引流液的性質(zhì)和量進(jìn)行觀察。（4）常規(guī)飲食指導(dǎo)：術(shù)后常規(guī)通過(guò)外周靜脈或中心靜脈進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，密切觀察患者有無(wú)腹脹及腸蠕動(dòng)；當(dāng)患者可以進(jìn)食時(shí)應(yīng)盡量少食牛奶、豆類(lèi)等產(chǎn)氣食物，要求少食多餐。（5）鎮(zhèn)痛處理：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并注意可能發(fā)生的并發(fā)癥。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加了營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合心理干預(yù)的康復(fù)護(hù)理方法。（1）營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及基本干預(yù)，患者術(shù)前6～8 h禁食；根據(jù)不同胃癌患者術(shù)后情況，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：每日總量按30 ml/kg計(jì)算，初始量為總量的1/4，第2天為總量的1/2，第3天加到總量；總熱量為104.6～125.6 kJ（/kg·d），蛋白質(zhì)為1.0～1.2 g（/kg·d），熱氮比為100～150∶1，脂肪供給的熱量占總熱量的30%～50%；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為口服或管飼營(yíng)養(yǎng)制劑，一般為術(shù)后肛門(mén)排氣后立即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉口服，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳清蛋白粉、益生菌粉等口服，若進(jìn)食后未出現(xiàn)腹脹痛不適，可逐漸增加進(jìn)食量。②腸外營(yíng)養(yǎng)支持：利用周?chē)o脈或中心靜脈，按照患者營(yíng)養(yǎng)需求量輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（包括脂肪、電解質(zhì)、微量元素、維生素等）。營(yíng)養(yǎng)支持采用腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合原則，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（2）心理干預(yù)：①?gòu)?qiáng)化保健意識(shí)，首先，對(duì)胃癌患者術(shù)后抑郁狀況予以評(píng)估，積極向患者及家屬科普與胃癌以及胃癌術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)等知識(shí)；其次，獲知患者不同心理需求，幫助患者建立起正確的對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及態(tài)度，針對(duì)不良心理狀態(tài)及時(shí)采取調(diào)整措施，避免產(chǎn)生術(shù)后抑郁、焦慮等不良情緒。②心理疏導(dǎo)，對(duì)胃癌患者術(shù)后的情緒變化予以深入分析，針對(duì)性格內(nèi)向、敏感、抑郁較為嚴(yán)重的情況，針對(duì)性展開(kāi)安慰、勸導(dǎo)、理解等措施；另一方面，及時(shí)找到導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁情緒的影響因素，給予患者心理護(hù)理和勸導(dǎo)，從而消除抑郁情緒。③強(qiáng)化心理支持，胃癌患者術(shù)后抑郁與焦慮情緒心理支持措施可分為多種，比如護(hù)理人員良好的服務(wù)態(tài)度，家人的關(guān)心等；與此同時(shí)，通過(guò)陪伴、安慰及其它情緒疏導(dǎo)方式也可提升患者心理健康水平，預(yù)防發(fā)生不良情緒。④人文關(guān)懷護(hù)理，可通過(guò)播放音樂(lè)營(yíng)造溫馨、和諧的范圍，并不定時(shí)給予患者微笑、鼓勵(lì)和安慰，從而消除患者負(fù)面焦慮情緒；完善術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，積極叮囑患者術(shù)后需按時(shí)服藥，避免不良反應(yīng)出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用漢密頓抑郁量表和漢密頓焦慮量表評(píng)估患者心理狀況[7]；漢密頓抑郁量表正常為總分＜8分，可能有抑郁癥為總分8～20分，肯定有抑郁癥為總分21～35分，有嚴(yán)重抑郁癥為總分＞35分；漢密頓焦慮量表正常為總分＜7分，可能有焦慮癥為總分≥7分，肯定有焦慮癥為總分≥14分，有明顯焦慮癥為總分≥21分，有嚴(yán)重焦慮癥為總分≥29分；分別于術(shù)前1天、術(shù)后第10天[8]兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)患者心理狀況進(jìn)行比較。（2）患者日常生活功能比較[9]：采用巴氏（Barthel，BI）指數(shù)評(píng)定量表對(duì)患者日常生活功能狀況進(jìn)行評(píng)估，總分為100分；得分越高表示患者日常生活功能越強(qiáng)，對(duì)他人照護(hù)的依賴(lài)性越小；當(dāng)總分為100分時(shí)表示其無(wú)需依賴(lài)；總分61～99分時(shí)表示其自理能力輕度依賴(lài)，少部分需要他人的照護(hù)；當(dāng)總分在41～60分時(shí)表示其已有中度依賴(lài)，生活大部分需要他人的照護(hù)；評(píng)分≤40分為重度依賴(lài)，其生活全部需要他人的幫助；當(dāng)患者不能達(dá)到項(xiàng)目中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)為0分。分別于術(shù)后第1天、術(shù)后第10天[8]兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀況比較 兩組患者術(shù)前1天漢密頓抑郁量表評(píng)分及漢密頓焦慮量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第10天兩組患者上述兩項(xiàng)量表評(píng)分均較術(shù)前1天明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且觀察組上述兩項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心理狀況比較

2.2 兩組患者BI指數(shù)比較 兩組患者術(shù)后第1天BI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第10天兩組患者BI指數(shù)較術(shù)后第1天均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組明顯為高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者巴氏指數(shù)比較

3 討論

胃癌患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)需要進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)時(shí)，其營(yíng)養(yǎng)不良情況會(huì)更加嚴(yán)重[10]。營(yíng)養(yǎng)不良是一項(xiàng)與免疫功能低下、炎癥反應(yīng)改變和應(yīng)激反應(yīng)夸大有關(guān)的影響因素。因此，胃癌患者術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如切口感染、肺部感染、傷口愈合延遲、吻合口瘺等，住院時(shí)間較長(zhǎng)[11]。從營(yíng)養(yǎng)學(xué)的角度來(lái)看，通過(guò)腸內(nèi)或腸外等途徑來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，已經(jīng)成為外科患者的一種必要的輔助治療方法[12]。腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法的選擇取決于每例患者的腸道功能和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)模式的耐受性。在外科病房，當(dāng)患者腸道功能允許的情況下，建議對(duì)進(jìn)行重大胃腸手術(shù)的患者術(shù)后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療[13]。Bishop等[14]在2015年進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析以評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者術(shù)后臨床和免疫結(jié)果的影響，結(jié)果分析顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善行手術(shù)切除胃癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況，能有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。另一方面，心理干預(yù)是一種有效的護(hù)理手段，可調(diào)節(jié)患者心理及生理狀態(tài)，輔助醫(yī)生治療疾病，維護(hù)患者身心健康[15]。張慧等[16]報(bào)道，護(hù)理干預(yù)對(duì)癌癥患者的心理狀態(tài)有著不可忽視的積極影響，并且有助于患者各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)，有效縮短住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1天兩組患者漢密頓抑郁量表及漢密頓焦慮量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第10天觀察組患者上述評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明該護(hù)理方法能有效改善患者不良情緒。分析其原因可能是以往常規(guī)的傳統(tǒng)護(hù)理措施著重給予患者軀體性的關(guān)注，落實(shí)于患者手術(shù)前后的各項(xiàng)生理指標(biāo)是否正常，缺乏對(duì)患者心理狀態(tài)的了解，對(duì)患有癌癥的患者難以做到疏導(dǎo)其負(fù)面情緒，減少其應(yīng)激反應(yīng)[17]。本研究采用營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合心理干預(yù)的方法，在采用營(yíng)養(yǎng)支持提高患者自身營(yíng)養(yǎng)水平，幫助患者更好恢復(fù)身體健康的同時(shí)，又通過(guò)心理干預(yù)，幫助患者增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，消除產(chǎn)生不良情緒的因素，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高治療積極性和依從性[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第1天BI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第10天兩組患者BI指數(shù)均較術(shù)后第1天明顯升高，且觀察組BI指數(shù)較對(duì)照組明顯為高。由此可以表明營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合心理干預(yù)的護(hù)理方式具有顯著優(yōu)點(diǎn)，分析其原因主要是：（1）采用營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)方式可以幫助胃癌術(shù)后患者逐漸恢復(fù)較好的營(yíng)養(yǎng)水平，養(yǎng)成良好、科學(xué)的飲食習(xí)慣，有效維持了患者身體處于健康狀態(tài)[19]。（2）心理干預(yù)是一種具備針對(duì)性的護(hù)理模式，可結(jié)合患者不同心理狀態(tài)實(shí)施干預(yù)，有效緩解了患者的不良情緒。與此同時(shí)對(duì)患者以及家屬予以護(hù)理，由家屬對(duì)患者進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，確?；颊咛幱谟鋹偟臓顟B(tài)[20]。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合心理干預(yù)的護(hù)理方式可以有效消除患者焦慮、抑郁等消極情緒，采用關(guān)心、安慰等心理支持有效鼓勵(lì)患者積極配合治療，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。而營(yíng)養(yǎng)支持可以幫助患者維持機(jī)體所需基本能量，讓患者意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善疾病的重要性。

綜上所述，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合心理干預(yù)的護(hù)理方式，可有效改善胃癌患者術(shù)后焦慮、抑郁等心理狀況，提高患者日常生活質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理工作中進(jìn)行推廣。