于麗麗 吳建宇 王偉 齊廣偉 茹國慶

細(xì)支氣管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）是一組起自細(xì)支氣管具有雙層支氣管型上皮的良性腫瘤，其腔面包括纖毛柱狀上皮細(xì)胞、黏液細(xì)胞、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞及Club細(xì)胞，基底層為連續(xù)的基底細(xì)胞；依據(jù)其組織學(xué)形態(tài)和免疫表型分為近端型和遠(yuǎn)端型。由于國內(nèi)外報道的BA病例較少，目前對其認(rèn)識不足，易與肺外周組織發(fā)生的良、惡性腫瘤混淆，造成漏診和誤診。因此，本研究收集15例BA患者，探討其臨床病理特征、免疫表型、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年11月至2021年4月浙江省人民醫(yī)院明確診斷的15例BA患者的臨床資料，觀察其臨床病理特征、免疫表型、診斷、治療及預(yù)后。

1.2 病理組織學(xué)檢測 采用HE染色。對所有結(jié)節(jié)全部取材，經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水透明、石蠟包埋、4 μm厚切片、常規(guī)HE染色，光鏡觀察病理組織學(xué)形態(tài)。

1.3 免疫表型檢測 采用免疫組化En Vision二步法，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，以PBS代替一抗作為陰性對照，并設(shè)立陽性對照。所用一抗p40、p63、細(xì)胞角蛋白 5/6（CK5/6）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 1（thyroid transcription factor 1，TTF1）、Ki-67 均購自北京中杉生物技術(shù)有限公司；二抗及二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色劑均購自丹麥DAKO公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征分析 見表1。

表1 15例BA患者臨床病理特征分析

2.1.1 一般情況 15例患者中，男8例，女7例；發(fā)病年齡 36～78（63.40±10.79）歲；腫瘤位于左肺 6 例，右肺9例；其中例4、13有肺惡性腫瘤個人史。

2.1.2 影像學(xué)特征 CT檢查示多數(shù)患者的結(jié)節(jié)位于肺外周（14/15），6例表現(xiàn)為規(guī)則的磨玻璃樣結(jié)節(jié)（圖1a），6例表現(xiàn)為規(guī)則實性結(jié)節(jié)，1例表現(xiàn)為不規(guī)則輪廓的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，1例表現(xiàn)為不規(guī)則輪廓的實性結(jié)節(jié)，1例表現(xiàn)為具有中央腔形成的不規(guī)則實性結(jié)節(jié)（圖1b）。

2.1.3 腫瘤大體特征 腫瘤最大徑0.5～1.6（0.87±0.32）cm；邊界尚清晰，切面多為灰褐色，少數(shù)為灰白色，質(zhì)地實性偏軟。1例切面局部有小囊腔，內(nèi)含黏液樣物質(zhì)。

圖1 CT檢查所見（a：CT檢查示右肺中葉磨玻璃樣結(jié)節(jié)；b：CT檢查示右肺中央腔形成的不規(guī)則實性結(jié)節(jié)）

2.1.4 診斷 15例患者中，5例（33.3%）為近端型BA，10例（66.7%）為遠(yuǎn)端型BA。

2.1.5 腫瘤病理組織學(xué)特征 近端型BA由3種類型的上皮細(xì)胞組成，包括纖毛柱狀上皮細(xì)胞、黏液細(xì)胞（類似杯狀細(xì)胞）及基底細(xì)胞；其中4例為經(jīng)典近端型BA，其由纖毛柱狀上皮細(xì)胞和黏液細(xì)胞混雜形成乳頭狀或腺體樣結(jié)構(gòu)，腔面層下為連續(xù)的基底細(xì)胞層，瘤內(nèi)及鄰近的肺泡間隔內(nèi)可有黏液潴留并伴有黏液湖形成（圖2，見插頁）；1例為扁平狀近端型BA，腔面細(xì)胞由纖毛柱狀上皮細(xì)胞和黏液細(xì)胞組成，組織結(jié)構(gòu)主要由扁平的腺腔組成，罕見乳頭狀結(jié)構(gòu)。10例遠(yuǎn)端型BA主要由非纖毛的立方上皮或柱狀上皮細(xì)胞組成，類似于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，以及具有頂漿分泌樣突起的上皮細(xì)胞散在分布（圖3，見插頁），類似Club細(xì)胞，這顯示了終末細(xì)支氣管的分化特點；其組織學(xué)結(jié)構(gòu)以瘤細(xì)胞沿肺泡壁平坦方式生長，罕見乳頭狀結(jié)構(gòu)，罕見纖毛柱狀上皮細(xì)胞和黏液細(xì)胞，以及伴有肺泡間隔內(nèi)黏液湖形成的特點也很少在遠(yuǎn)端型BA中觀察到。此外，3例患者還能觀察到基底細(xì)胞增生的情況（圖4a，見插頁）；13例患者能觀察到腫瘤位于支氣管血管束周圍或瘤內(nèi)有小動脈穿過（圖4b，見插頁）；4例患者局灶區(qū)域可以看到細(xì)胞簇漂浮在黏液湖或肺泡內(nèi)，呈所謂的跳躍式生長模式（圖4c，見插頁）。

圖2 近端型BA病理組織學(xué)特征（a：纖毛柱狀上皮細(xì)胞、黏液細(xì)胞和基底細(xì)胞形成雙層的乳頭狀樣結(jié)構(gòu)；HE染色，×100；b：腫瘤周肺泡腔內(nèi)見大量的黏液潴留，黏液湖形成，右插圖示p40和p63基底細(xì)胞陽；HE染色，×40）

圖3 遠(yuǎn)端型BA病理組織學(xué)特征（a：遠(yuǎn)端型BA瘤細(xì)胞沿肺泡壁以平坦方式生長；HE染色，×100；b：遠(yuǎn)端型BA腔面細(xì)胞可見頂漿分泌樣突起，類似Club細(xì)胞；HE染色，×400）

圖4 BA伴隨的病理組織學(xué)特征（a：遠(yuǎn)端型BA基底細(xì)胞增生為多層；HE染色，×100；b：腫瘤位于支氣管血管束旁邊；HE染色，×40；c：遠(yuǎn)端型BA肺泡壁內(nèi)見瘤細(xì)胞簇跳躍式生長；HE染色，×100）

2.2 免疫表型 所有患者腫瘤基底細(xì)胞p40（圖5a，見插頁）、p63、CK5/6均強(qiáng)陽性；5例近端型BA基底細(xì)胞TTF1均強(qiáng)陽性，腔面細(xì)胞TTF1陰性或散在弱陽性（圖5b，見插頁）；10例遠(yuǎn)端型BA腔面細(xì)胞及基底細(xì)胞TTF1均陽性（圖5c，見插頁）；腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)均＜5%。

圖5 BA的免疫表型特征（a：BA基底細(xì)胞p40強(qiáng)陽性；En Vision法，×100；b：近端型BA基底細(xì)胞TTF1陽性，腔面細(xì)胞陰性；En Vision法，×100；c：遠(yuǎn)端型BA腔面細(xì)胞及基底細(xì)胞TTF1均陽性；En Vision法，×200）

2.3 治療及預(yù)后 14例患者接受手術(shù)切除，1例接受肺組織穿刺活檢術(shù)。隨訪時間2～42個月，中位時間12（2，23）個月，所有患者均未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

WHO（2021）肺腫瘤組織學(xué)分類將BA列為新增加的腫瘤，根據(jù)腫瘤上皮細(xì)胞成分與近端及遠(yuǎn)端細(xì)支氣管上皮細(xì)胞組成成分的相似程度，將BA分為近端型和遠(yuǎn)端型[1]。雖然有報道BA可以發(fā)生于青少年[2]，但主要發(fā)病人群還是60歲以上的老年人，發(fā)病率無明顯性別差異。既往報道發(fā)病人群多來自東亞，少數(shù)患者來自非亞洲[1，3]，非東亞人群BA發(fā)病率較低是由于人種疾病易感性還是由于對BA診斷的認(rèn)識不足，需要進(jìn)一步觀察。BA患者無特異性的臨床表現(xiàn)，少數(shù)可以出現(xiàn)咳嗽、胸部不適等癥狀，其實驗室檢查通常也無特異性表現(xiàn)，多數(shù)情況下是健康體檢、肺部疾病篩查、患者肺部情況評估及惡性腫瘤或其他疾病隨訪過程中偶然發(fā)現(xiàn)的。

影像學(xué)檢查提示BA病變多位于周圍肺組織，平均大小在1 cm左右。其影像學(xué)特征有較大的異質(zhì)性，可表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)，容易被誤診為原位腺癌或微浸潤性腺癌[4-5]。BA影像學(xué)可見不規(guī)則的腫瘤輪廓，大約有1/4的患者可以觀察到結(jié)節(jié)中央空化，形成中央腔[6]。在外科手術(shù)切除前，部分患者的影像學(xué)隨訪數(shù)據(jù)顯示，BA生長緩慢，平均約增長 0.49 mm/年（范圍 0～2 mm/年）[4]。

BA主要表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，多數(shù)境界清楚、無包膜，切面通?；野住⒒液?，質(zhì)地實性偏軟，部分患者可有囊性變，內(nèi)含黏液樣物質(zhì)，未觀察到胸膜凹陷的情況。近端型BA腔面細(xì)胞與近端正常細(xì)支氣管上皮細(xì)胞類似，有豐富的的纖毛柱狀上皮和黏液細(xì)胞，這兩種細(xì)胞形成乳頭狀或腺樣結(jié)構(gòu)，腔面細(xì)胞下有連續(xù)的基底細(xì)胞層，通常可見細(xì)胞外黏液潴留，即所謂的纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤（ciliated muconodular papillary tumour，CMPT），CMPT 這 一 診 斷 術(shù) 語 最 早 由Ishikawa[7]于2002年提出。還有部分近端型BA患者腔面細(xì)胞與CMPT相同，以平坦生長模式為主，但罕見乳頭狀結(jié)構(gòu)。遠(yuǎn)端型BA的管腔上皮主要由非纖毛立方形細(xì)胞構(gòu)成，類似于Ⅱ型肺泡細(xì)胞，散在分布，具有頂漿分泌樣突起的Club細(xì)胞，偶見或完全不見纖毛柱狀上皮細(xì)胞及黏液細(xì)胞，腔面細(xì)胞下為基底細(xì)胞層，以平坦型生長模式為主，相對缺乏乳頭樣結(jié)構(gòu)，通常缺乏細(xì)胞外黏液蓄積。

免疫組化染色可以較好的幫助診斷，p40、p63及CK5/6有助于區(qū)分基底細(xì)胞，p40及p63為核陽性，CK5/6為胞質(zhì)陽性；TTF1對BA診斷也較有意義，Ⅱ型肺泡細(xì)胞、Club細(xì)胞及基底細(xì)胞TTF1均陽性，纖毛柱狀細(xì)胞與黏液細(xì)胞是否表達(dá)TTF1則較有爭議，多數(shù)文獻(xiàn)報道纖毛柱狀細(xì)胞與黏液細(xì)胞均表達(dá)TTF1，但是Chuang等[8]報道提示TTF1陰性。本研究則顯示近端型BA腔面細(xì)胞TTF1陰性或散在弱陽性，這可能是由于尚未完全分化成熟的纖毛柱狀上皮細(xì)胞顯示TTF1弱陽性。對于CMPT分子遺傳學(xué)特征的觀察較多，其涉及到的基因改變主要包括鼠類肉瘤病毒癌基因同源物 B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homologue B1，BRAF）基因突變、表皮生長因子受體（epithelial growth factor receptor，EGFR）基因突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）1基因突變、柯爾斯頓大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（KRAS）基因突變及ALK基因重排[2，9-10]，觀察BA分子遺傳學(xué)特征也發(fā)現(xiàn)了與CMPT相似的突變譜系，包括BRAF突變、EGFR突變、KRAS突變、哈維大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（HRAS）突變和 ALK 重排[1，11]，其中 BRAF 突變是 BA最常見的遺傳學(xué)特征，主要發(fā)生在15號外顯子的V600E[12]。BA出現(xiàn)頻繁的基因突變更加支持此病變?yōu)槟[瘤性而非反應(yīng)性或化生性。

BA需要與其他好發(fā)于肺部的反應(yīng)性病變及良、惡性腫瘤鑒別：（1）浸潤性黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma，IMA）。由于近端型BA與IMA均有豐富的細(xì)胞外黏液，且兩者瘤細(xì)胞均較溫和，以及均有沿肺泡間隔不連續(xù)的所謂跳躍式生長模式，此外IMA還可伴有支氣管周圍化生的背景，因此兩者較容易引起混淆。連續(xù)的基底細(xì)胞層的存在則是兩者鑒別診斷的關(guān)鍵，免疫標(biāo)志物p40、p63和CK5/6可以幫助診斷，另外腫瘤的大小也對診斷有提示作用，BA腫瘤一般較小，很少超過1.5 mm。（2）非黏液性原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。低倍鏡下，非黏液性AIS和遠(yuǎn)端型BA組織學(xué)結(jié)構(gòu)非常相似，均為Ⅱ型肺泡細(xì)胞及Club細(xì)胞完全貼肺泡壁生長，需要根據(jù)有無基底細(xì)胞區(qū)分兩者。（3）腺性乳頭狀瘤（glandular papilloma，GP）和混合性鱗狀細(xì)胞-腺性乳頭狀瘤（mixed squamous cell and glandular papilloma，MSGP）。BA 和 GP 及MSGP有許多相似之處，均有雙層組織學(xué)結(jié)構(gòu)，均有纖毛柱狀上皮細(xì)胞、黏液細(xì)胞、基底細(xì)胞及乳頭狀結(jié)構(gòu)，但兩者最大的區(qū)別是BA完全沿肺泡壁生長，而GP/MSGP位于各級支氣管內(nèi)。BA和GP/MSGP也有相似的遺傳學(xué)特征，GP/MSGP也常伴有BRAF V600E突變[13]，由于BA和GP/MSGP具有組織學(xué)結(jié)構(gòu)的重疊和相似的突變譜系，部分學(xué)者認(rèn)為兩種是同一疾病譜系。（4）細(xì)支氣管周圍化生（peribronchiolar metaplasia，PBM）。PBM 是一種相對常見的反應(yīng)性病變，常與間質(zhì)性肺疾病和小氣道疾病有關(guān)，PBM和BA均顯示支氣管周圍定位和雙層細(xì)胞結(jié)構(gòu)，其主要由基底細(xì)胞和管腔纖毛細(xì)胞組成，偶有黏液細(xì)胞成分；有助于鑒別的是PBM通常表現(xiàn)為多灶性，鏡下病灶邊界往往不清晰，沒有形成明顯的腫瘤性結(jié)節(jié)[14]。

由于BA具有跳躍式生長模式，缺乏包膜、微乳頭形成，以及不典型BA部分區(qū)域缺乏基底層等特點[15]，其生物學(xué)行為有一定爭議，但迄今為止報道過的BA患者均呈惰性進(jìn)展，不管是采用哪種手術(shù)方式，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[5，16]，本組15例患者隨訪也均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。目前雖尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，建議按良性腫瘤處理，保留足夠切緣的手術(shù)切除即可。

總之，BA是一種罕見的腫瘤，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征無特異性，治療上以手術(shù)完整切除為主，預(yù)后良好。其獨特的組織學(xué)形態(tài)特征及免疫表型，對于準(zhǔn)確認(rèn)識和診斷BA具有重要的臨床和預(yù)后意義。