任 揚(yáng)，趙義純

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia）是由于各種原因造成的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血，可引起短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死[1]。后循環(huán)缺血患者由于血管病變發(fā)生的位置及嚴(yán)重程度不同，其臨床表現(xiàn)也存在差異性。由后循環(huán)缺血引起的孤立性眩暈在臨床上較為常見。后循環(huán)缺血性眩暈患者的臨床表現(xiàn)主要是惡心、嘔吐、頭痛、行走不穩(wěn)、復(fù)視等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)短暫性意識(shí) 喪 失（posterior circulation ischemia vertigo，PCIV）。后循環(huán)缺血性眩暈易與頸椎病或其他原因引起的眩暈相混淆，引起誤診，從而延誤患者的治療[2]。近年來，中醫(yī)藥療法在后循環(huán)缺血性眩暈治療中的應(yīng)用越來越廣泛。本文主要是探討用推拿療法聯(lián)合易筋經(jīng)掌托天門式治療后循環(huán)缺血性眩暈的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年8 月至2020 年6 月我院收治的60 例后循環(huán)缺血性眩暈患者作為觀察對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》[3]中關(guān)于后循環(huán)缺血性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有反復(fù)發(fā)作性眩暈病史；年齡＞60 歲，性別不限；生命體征平穩(wěn)；無嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，能夠積極配合治療；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：患有頸性眩暈、耳石癥、前庭神經(jīng)炎等周圍性眩暈；合并有腦出血、腦外傷或大面積腦梗死；存在嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等器官功能障礙；有結(jié)核病、惡性腫瘤等疾病病史；不能積極配合治療。隨機(jī)將其分為治療組（n=21）、推拿組（n=20）和易筋經(jīng)組（n=19）。三組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。

表1 三組患者一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)三組患者均進(jìn)行抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等常規(guī)治療，同時(shí)對(duì)合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行控制血壓、改善血糖等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，用推拿療法對(duì)推拿組患者進(jìn)行治療，方法是：醫(yī)師站立于患者的側(cè)后方，一手輕輕扶患者的前額部予以固定，用另一只手以一指禪推法分別對(duì)其雙側(cè)的頸夾脊穴、風(fēng)池穴、風(fēng)府穴、肩井穴、天宗穴、阿是穴等穴位進(jìn)行點(diǎn)按，每個(gè)穴位均點(diǎn)按1 min 左右。再以?法、拿法、按揉法對(duì)其頸部、肩背部的肌肉進(jìn)行放松，在此期間可輔以頭頸部的小幅度被動(dòng)活動(dòng)。待患者的頸肩背部肌肉得到較好的放松后，可酌情采用頸部拔伸法、頸部斜扳法調(diào)整其頸椎的微小錯(cuò)位，之后以指或掌自肩井向兩側(cè)分推。完成上述操作后，指導(dǎo)患者取仰臥位，對(duì)其百會(huì)穴、雙側(cè)攢竹穴、雙側(cè)太陽穴進(jìn)行按揉，各穴位均按揉1 min 左右。之后分推其坎宮穴15 ～20 遍，抹前額15 ～20遍。每次推拿30 min 左右，每周治療5 次，連續(xù)治療2 周為1 個(gè)療程。用易筋經(jīng)掌托天門式對(duì)易筋經(jīng)組患者進(jìn)行治療，方法是：首先指導(dǎo)患者取并步，雙眼平視前方，頭如頂物，嘴微開，舌尖抵住上頜，下巴略向內(nèi)側(cè)收，含胸拔背，收腹提肛，雙臂自然下垂，膝關(guān)節(jié)微屈，足尖并攏。之后指導(dǎo)患者將左腳向左跨一步，保持雙腳與肩同寬，雙手同時(shí)自然向上提，提至胸口時(shí)配合旋腕轉(zhuǎn)掌，至掌心向下。隨后雙手同時(shí)上舉，配合翻掌，整個(gè)過程中保持雙手指端相距約1 ～2 寸，拇指外分，其余四肢并攏。最后指導(dǎo)患者向后仰頭，注視手背，雙膝微挺，提踵，保持約1 min。如此反復(fù)鍛煉10 ～15 次為1 組，每天鍛煉3 組，5 次/ 周，連續(xù)治療2 周為1 個(gè)療程。用推拿療法聯(lián)合易筋經(jīng)掌托天門式對(duì)治療組患者進(jìn)行治療，具體的治療方法同上。三組患者均治療2 ～3 個(gè)療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師在首次治療前、療程結(jié)束后分別采用眩暈評(píng)定量表（dizziness assessment rating scale，DARS）[4]評(píng)估三組患者眩暈的嚴(yán)重程度?；颊叩腄ARS 評(píng)分越高，表示其眩暈越嚴(yán)重。由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師在首次治療前、療程結(jié)束后分別采用眩暈殘障量表（dizziness handicap inventory，DHI）評(píng)估三組患者的整體狀況。DHI包括軀體、情感、社會(huì)功能3 個(gè)方面，患者的評(píng)分越高，表示眩暈對(duì)其影響越嚴(yán)重。比較三組患者的臨床療效。用治愈、顯效、有效、無效評(píng)估其療效。治愈：治療后患者的眩暈癥狀消失，主訴無其他相關(guān)不適，其療效指數(shù)≥90%。顯效：治療后患者的眩暈癥狀明顯減輕，主訴無其他相關(guān)不適，其療效指數(shù)為70% ～89%。有效：治療后患者的眩暈癥狀有所減輕，其療效指數(shù)為30% ～69%。無效：治療后患者的眩暈癥狀未減輕，其療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=（治療前的臨床癥狀評(píng)分- 治療后的臨床癥狀評(píng)分）/ 治療前的臨床癥狀評(píng)分×100%。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。為了排除因主觀認(rèn)識(shí)不同所導(dǎo)致的誤差，所有患者療效的評(píng)定均由同一位康復(fù)醫(yī)師完成，且該康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者的分組情況不知情。治療前后，比較三組患者左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的血流速度。采用經(jīng)顱多普勒超聲檢查測(cè)定其雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的血流速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后三組患者DARS 評(píng)分的比較

治療前，三組患者的DARS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組患者的DARS 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者的DARS 評(píng)分低于推拿組患者和易筋經(jīng)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；推拿組患者、易筋經(jīng)組患者的DARS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 治療前后三組患者DARS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 治療前后三組患者DARS 評(píng)分的比較（分，±s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；b 與推拿組、易筋經(jīng)組治療后比較，P＜0.05 ；c 與推拿組治療后比較，P ＞0.05。

?組別 DARS 評(píng)分治療前 治療后推拿組（n=20） 20.65±2.25 13.05±1.04a易筋經(jīng)組（n=1 9） 20.73±1.83 12.95±1.43ac治療組（n=21） 20.62±1.94 9.52±0.89ab

2.2 治療前后三組患者DHI 評(píng)分的比較

治療前，三組患者的DHI 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組患者的DHI 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者的DHI 評(píng)分低于推拿組患者和易筋經(jīng)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；推拿組患者、易筋經(jīng)組患者的DHI 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 治療前后三組患者DHI 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 治療前后三組患者DHI 評(píng)分的比較（分，±s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；b 與推拿組、易筋經(jīng)組治療后比較，P＜0.05 ；c 與推拿組治療后比較，P ＞0.05。

組別 DHI 評(píng)分治療前 治療后推拿組（n=20） 40.05±8.99 28.4±7.04a易筋經(jīng)組（n=19） 39.95±9.05 28.3±8.01ac治療組（n=21） 40.19±9.03 25.3±7.05ab

2.3 三組患者臨床療效的比較

治療組患者治療的總有效率高于推拿組患者和易筋經(jīng)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。推拿組患者、易筋經(jīng)組患者治療的總有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 三組患者臨床療效的比較

2.4 治療前后三組患者椎基底動(dòng)脈血流速度的比較

治療前，三組患者左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的血流速度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組患者左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的血流速度均快于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的血流速度均快于推拿組患者和易筋經(jīng)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；推拿組患者、易筋經(jīng)組患者左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的血流速度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表5。

表5 治療前后三組患者椎基底動(dòng)脈血流速度的比較（cm/s，±s）

表5 治療前后三組患者椎基底動(dòng)脈血流速度的比較（cm/s，±s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；b 與推拿組、易筋經(jīng)組治療后比較，P ＜0.05 ；c 與推拿組治療后比較，P ＞0.05。

組別 時(shí)間 左椎動(dòng)脈 右椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈推拿組（n=20） 治療前 24.95±3.93 25.90±4.24 30.05±4.11治療后 29.95±4.99a 31.15±4.63a 33.98±4.91 a易筋經(jīng)組（n=19） 治療前 24.56±4.02 25.86±4.52 29.88±4.43治療后 30.01±4.77ac 31.33±4.49ac 34.02±4.77ac治療組（n=21） 治療前 24.11±3.29 25.94±4.55 29.98±4.11治療后 36.51±5.02ab 37.96±5.81ab 41.01±4.89ab

3 討論

后循環(huán)缺血是老年人的常見病、多發(fā)病。后循環(huán)缺血患者約占缺血性腦血管病患者總數(shù)的20%[5]。眩暈是后循環(huán)缺血患者主要的臨床表現(xiàn)之一。目前認(rèn)為后循環(huán)缺血性眩暈的發(fā)病機(jī)制主要是[6]：1）血管內(nèi)因素。血管內(nèi)脂肪斑塊沉積、纖維斑塊鈣化、出血性潰瘍及血栓等多種因素均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，在椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈內(nèi)形成向血管管腔內(nèi)部凸起的粥樣斑塊，從而使動(dòng)脈管腔變狹窄，導(dǎo)致后循環(huán)內(nèi)血液的循環(huán)量明顯減少，從而引起眩暈。2）血管外因素。頸椎生理弧度變化或頸椎骨質(zhì)增生，可導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈或交感神經(jīng)受到壓迫及刺激，引起椎動(dòng)脈狹窄、痙攣，從而可導(dǎo)致后循環(huán)內(nèi)血液的循環(huán)量明顯減少，遂致眩暈。3）其他因素。后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化可引起血黏稠度升高、血流流速減慢、血管壁彈性降低、層流紊亂及血流動(dòng)力學(xué)改變，這些因素均可引起后循環(huán)血栓形成，誘發(fā)眩暈。通過改善后循環(huán)血管狹窄及痙攣能有效改善后循環(huán)缺血性眩暈患者的癥狀。后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī)學(xué)中“眩暈病”的范疇，其病機(jī)多為虛實(shí)交雜。一般認(rèn)為，痰和瘀是導(dǎo)致眩暈的主要病理產(chǎn)物，痰阻則血瘀，血瘀則痰生，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣滯不暢，清陽不升，濁陰不降，清竅蒙蔽，腦府失養(yǎng)，發(fā)為眩暈[7]。老年患者由于脾胃虛弱，氣血生化乏源，易聚濕成痰；氣血運(yùn)行不暢，離經(jīng)之血不去，氣滯則血瘀。在《脈因證治·眩暈》中，朱丹溪明確指出“痰飲隨氣上，伏留于陽經(jīng)”。痰飲隨氣機(jī)運(yùn)行，上至巔頂，伏留于頭面陽經(jīng)，可成為眩暈發(fā)病的前提[8]。通過對(duì)頭面部及頸肩部進(jìn)行推拿，可起到舒筋通絡(luò)的作用，使頸肩部的肌肉得到有效放松。同時(shí)，通過推拿還可調(diào)整頸項(xiàng)部椎間韌帶和關(guān)節(jié)囊的彈力、牽引力，使頸椎的椎間隙輕度增寬，糾正頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，使頸椎神經(jīng)、血管受到的壓迫和刺激明顯減小[9]。易筋經(jīng)是我國傳統(tǒng)的導(dǎo)引功法之一，其中的掌托天門式動(dòng)靜結(jié)合，可促使頸項(xiàng)部平時(shí)活動(dòng)較少的骨骼和肌肉得到有效的運(yùn)動(dòng)和鍛煉，同時(shí)使椎體周圍的韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊等得到有效的牽拉，從而可使患者頸椎的內(nèi)外環(huán)境均得到有效改善，從而可顯著減輕其臨床癥狀[10-11]。

綜上所述，用推拿療法聯(lián)合易筋經(jīng)掌托天門式治療后循環(huán)缺血性眩暈的效果顯著，能有效增加患者椎基底動(dòng)脈的血流速度，改善其眩暈癥狀，且該方法的安全性相對(duì)較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。