趙秀潔，王業(yè)文，宋倩倩，張全意

（濱州醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256699）

胃鏡檢查是評估食道、胃和十二指腸病變的常用方法，但其屬于侵入性檢查，易使患者感到不安和痛苦[1]。在進(jìn)行胃鏡檢查的過程中，適當(dāng)對受檢者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，在提高其舒適度的同時(shí)，也能提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。近年來隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加劇，接受胃鏡檢查的老年患者其數(shù)量不斷增加[2]。丙泊酚是一種超短效鎮(zhèn)靜劑，具有起效快、恢復(fù)快的特性，近年來被臨床上廣泛應(yīng)用于胃腸內(nèi)窺鏡檢查中[3-4]。用丙泊酚對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜雖然具有起效快、術(shù)后患者清醒快的特點(diǎn)，但單用此藥時(shí)常需要通過增加劑量來增強(qiáng)對患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的抑制效果，從而可增加其不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定（DEX）作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，被臨床上廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及減弱應(yīng)激反應(yīng)中，但其在使用過程中可能引起低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、嚴(yán)重喉痙攣等不良反應(yīng)[5]。本文采用Meta 分析的方法評價(jià)DEX 復(fù)合丙泊酚麻醉在老年患者無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用效果及安全性，為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 納入DEX 復(fù)合丙泊酚麻醉用于老年患者無痛胃鏡檢查的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），納入文獻(xiàn)不分語種和地區(qū)。

1.1.2 研究對象 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級為Ⅰ～Ⅱ級，自愿接受無痛胃鏡檢查；年齡≥60 歲；無麻醉藥物過敏史；無嚴(yán)重的肝腎功能不全；無精神疾??；無長期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用史。1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組患者行無痛胃鏡檢查時(shí)采用DEX 復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，對照組患者行無痛胃鏡檢查時(shí)采用與DEX 等量的生理鹽水復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，蘇醒時(shí)間，術(shù)中心率，不良反應(yīng)（低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嗆咳、呼吸抑制）的發(fā)生率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)。2）綜述、個(gè)案文獻(xiàn)。3）重要資料缺失且在聯(lián)系作者后仍未獲得詳細(xì)資料的文獻(xiàn)。4）研究方法為非RCT 的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫及PubMed、EMbase 等英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限從建庫至2021 年4 月。文獻(xiàn)檢索語種為英文和中文。檢索的英文主題詞為：propofol、dexmedetomidine、elderly、gastroscopy；中文主題詞為：丙泊酚、右美托咪定、老年患者、胃鏡檢查。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式進(jìn)行檢索，同時(shí)結(jié)合手工檢索。

1.4 資料提取

兩位研究者分別閱讀文獻(xiàn)的文題和摘要進(jìn)行初篩，之后進(jìn)一步查找并閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。對于有分歧意見的文獻(xiàn)，由第三位研究者決定是否納入。從每篇文獻(xiàn)中提取第一作者、發(fā)表年份、患者人數(shù)、干預(yù)措施。

1.5 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)高的評價(jià)

采用Cochrane Handbook 提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入的RCT 文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。對每篇納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)的內(nèi)容包括：1）隨機(jī)分組方法。2）分組方案隱藏。3）對研究對象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測量者是否采用盲法。4）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整。5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果。6）其他偏倚來源。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采 用RevMan5.3 軟 件 進(jìn) 行Meta 分 析。 二分類變量效應(yīng)指標(biāo)采用危險(xiǎn)差（RD）或比值比（OR）及其95% 置信區(qū)間（95%CI）表示；連續(xù)變量效應(yīng)指標(biāo)用加權(quán)均數(shù)差（SMD）及其95%CI表示。采用χ2 進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.05、I2＜50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，當(dāng)P＜0.05、I2＞50% 時(shí)，說明納入文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，若異質(zhì)性過大則僅做描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及納入流程

經(jīng)計(jì)算機(jī)檢索共初篩出103 篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目和摘要后篩出文獻(xiàn)22 篇，通過閱讀全文進(jìn)一步篩選，因數(shù)據(jù)不全、分組不明確等原因剔除文獻(xiàn)11 篇，最終納入11 項(xiàng)RCT，分別為[6]、[7]、[8]、[9]、[10]、[11]、[12]、[13]、[14]、[15]、[16]，共有患者1019 例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及納入流程圖

2.2 研究特征與質(zhì)量評價(jià)

納入研究的基本特征見圖2，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見圖3。

圖2 納入研究的基本特征

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間 在最終納入的11 項(xiàng)RCT 研究中，有8 項(xiàng)研究比較了患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，各項(xiàng)研究中存在顯著異質(zhì)性（I2=81%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.94，95%CI（-1.40，-0.48），P＜0.05 〕。詳見圖4。

圖4 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間的比較

2.3.2 蘇醒時(shí)間 在最終納入的11 項(xiàng)RCT 研究中，有10 項(xiàng)研究比較了患者的蘇醒時(shí)間，各項(xiàng)研究中存在顯著異質(zhì)性（I2=95%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者的蘇醒時(shí)間短于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔 SMD=-1.32，95%CI（-2.01，-0.64），P＜0.05 〕。 詳見圖5。

圖5 兩組患者蘇醒時(shí)間的比較

2.3.3 術(shù)中心率 在最終納入的11 項(xiàng)RCT 研究中，有5 項(xiàng)研究比較了患者的術(shù)中心率，各項(xiàng)研究中存在顯著異質(zhì)性（I2=98%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者與對照組患者術(shù)中心率的變化情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.63，95%CI（-2.00，0.74），P=0.37 〕。詳見圖6。

圖6 兩組患者術(shù)中心率的比較

2.3.4 低 血 壓 在 最 終 納 入 的11 項(xiàng)RCT 研 究中，有8 項(xiàng)研究比較了患者低血壓的發(fā)生情況〔 OR=0.32，95%CI（0.15，0.66），P＜0.05，I2=0% 〕，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者低血壓的發(fā)生率低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見圖7。

圖7 兩組患者低血壓發(fā)生率的比較

2.3.5 心動(dòng)過緩 在最終納入的11 項(xiàng)RCT 研究中，有8 項(xiàng)研究比較了患者心動(dòng)過緩的發(fā)生情況〔 RD=-0.05，95%CI（-0.08，-0.02），P＜0.05，I2=0% 〕，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者心動(dòng)過緩的發(fā)生率低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表8。

2.3.6 惡心嗆咳 在最終納入的11 項(xiàng)RCT 研究中，有4 項(xiàng)研究比較了患者惡心嗆咳的發(fā)生情況〔 RD=-0.07，95%CI（-0.12，-0.02），P＜0.05，I2=6% 〕，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者惡心嗆咳的發(fā)生率低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見圖9。

圖9 兩組患者惡心嗆咳發(fā)生率的比較

2.3.7 呼吸抑制 在最終納入的11 項(xiàng)RCT 研究中，有5 項(xiàng)研究比較了患者呼吸抑制的發(fā)生情況〔 RD=-0.05，95%CI（-0.09，-0.01），P＜0.05，I2=0% 〕，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者呼吸抑制的發(fā)生率低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見圖10。

圖8 兩組患者心動(dòng)過緩發(fā)生率的比較

圖10 兩組患者呼吸抑制發(fā)生率的比較

3 討論

老年患者身體各器官的功能均存在不同程度的退行性改變，導(dǎo)致其對麻醉藥物的耐受性下降，因此其在進(jìn)行無痛胃鏡檢查時(shí)易出現(xiàn)生命體征波動(dòng)的情況，從而可影響檢查的順利實(shí)施，嚴(yán)重時(shí)可威脅其生命安全。因此，對老年患者進(jìn)行無痛胃鏡檢查時(shí)對麻醉質(zhì)量的要求較高[17]。近年來，丙泊酚憑借起效快、患者恢復(fù)迅速等優(yōu)勢成為臨床上廣泛使用的一種麻醉藥物[18]。但此藥對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)均具有抑制作用[19]，且單一用藥時(shí)所需的劑量較大，麻醉的安全性欠佳。DEX 是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有麻醉、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用，且不會(huì)引起呼吸抑制[20]。此外，為患者應(yīng)用DEX 還可降低其惡心嘔吐的發(fā)生率[21]。本篇Meta 分析的結(jié)果顯示，在對老年患者進(jìn)行無痛胃鏡檢查時(shí)，與單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚麻醉相比，用DEX 復(fù)合丙泊酚麻醉能縮短患者麻醉誘導(dǎo)和蘇醒的時(shí)間，且對其術(shù)中心率無顯著影響，同時(shí)還可降低其心動(dòng)過緩、低血壓、惡心嗆咳、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。本文共納入11 項(xiàng)臨床研究，各研究的臨床相似性較好，具有較高的可比性。但本研究仍存在一定的局限性，包括：1）文獻(xiàn)質(zhì)量評分較低，缺乏高質(zhì)量的文獻(xiàn)納入。2）納入文獻(xiàn)中的給藥劑量和用藥時(shí)機(jī)并未統(tǒng)一，可能產(chǎn)生偏倚。3）納入研究的文獻(xiàn)樣本數(shù)量有限，只有部分研究采取嚴(yán)格的雙盲及隨機(jī)分配原則，可能引起偏倚，增加了研究結(jié)果的不確定性。4）納入研究的各文獻(xiàn)中檢測人員不同，可能減弱各研究間的可比性。

綜上所述，DEX 復(fù)合丙泊酚麻醉可安全應(yīng)用于老年患者的無痛胃鏡檢查中。本研究得出的結(jié)論今后還需通過大樣本、多中心、多區(qū)域、高質(zhì)量的RCT 來佐證。