貢 赟，董宏利，王 蒙，朱佳怡

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023 ；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215002）

失眠是一種以長時間的入睡困難、易醒、早醒，或?qū)λ邥r間或質(zhì)量感到不滿意，以致影響日間功能為主要特征的疾病[1]。目前，西醫(yī)治療失眠癥沒有好的方法，長期服用安眠藥易產(chǎn)生耐藥性、成癮性和戒斷性反應(yīng)[2]。大量的臨床實踐證實，中醫(yī)藥治療失眠效果顯著且副作用少。可以說，失眠是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種[3]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，體質(zhì)是在先天稟賦和后天外因的共同作用下，個體獲得的特質(zhì)。體質(zhì)具有差異性，而這種差異性與人的健康狀況及某些疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[4]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)將人的體質(zhì)分為9種基本類型，即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。本研究擬通過對與失眠、中醫(yī)體質(zhì)有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，為失眠的防治提供中醫(yī)體質(zhì)方面的相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計 算 機 檢 索CNKI、 萬 方、VIP、CBM、PubMed、Em-base、Cochrane Library 等 國 內(nèi) 外的數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2020 年12 月。中文檢索詞包括“失眠”“不寐”“體質(zhì)”，英文檢索詞包括“insomnia”“agrypnia”“ahypnosis”“constit ution”“Chinese medicine”。此外，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，手工檢索以補充獲取相關(guān)文獻(xiàn)，用EndNoteX9.3 軟件對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）文獻(xiàn)內(nèi)的中醫(yī)體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》[5]。2）文獻(xiàn)的研究主題為失眠與中醫(yī)體質(zhì)有關(guān)的隊列研究、病例對照研究或橫斷面研究。3）文獻(xiàn)中的研究對象根據(jù)《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）、世界衛(wèi)生組織《ICD-10 精神與行為障礙分類》、《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM-IV）、《睡眠障礙國際分類》（ICSD-3）或其他國內(nèi)外公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)已被明確診斷患有失眠。4）文獻(xiàn)中可通過原始數(shù)據(jù)獲得失眠患者人群的中醫(yī)體質(zhì)比例。

1.3 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）研究中缺乏對照組。2）納入的研究對象合并有其他器質(zhì)性疾病。3）結(jié)果數(shù)據(jù)不完整或重復(fù)。4）研究局限于某一種或幾種體質(zhì)人群。5）綜述類、評述類文獻(xiàn)或個案報道。6）全文不可獲取。

1.4 文獻(xiàn)的篩選與資料提取

2 名研究者各自依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選及資料的提取，由第三者協(xié)商決裁分歧。資料提取包括：作者及發(fā)表年份，研究地區(qū)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，樣本來源，樣本量及病例數(shù)，研究起止時間，涉及的體質(zhì)類型，運用Excel 軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計整理。

1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

由2 名研究者分別對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，由第三者評判分歧。隊列研究及病例對照研究采用 紐 卡 斯- 渥 太 華 量 表（The Newcastle Ottawa Scale，NOS） 進(jìn) 行 評 價[6]， 橫 斷 面 研 究 則 按照美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)（Agency for HealthcareResearch and Quality，AHRQ）[7]的條目，同時剔除不符合本研究設(shè)計的部分條目，以柱狀圖展示質(zhì)量評價結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用I2檢驗探究納入研究間的異質(zhì)性。若P＞0.05 且I2 ＜50%，說明其異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型分析；若P ≤0.05 或I2 ≥50%，說明其異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型分析。根據(jù)各研究 的95% 可 信 區(qū) 間（95% confidence interval，95%CI）繪制森林圖（forest plots），以O(shè)R（odds ratio）的對數(shù)值為橫坐標(biāo)，以O(shè)R 對數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖（funnel plots）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)檢索，共檢索到743 篇相關(guān)文獻(xiàn)，排除其中重復(fù)及無關(guān)文獻(xiàn)433 篇；初篩剔除277 篇（包括單一體質(zhì)研究文獻(xiàn)17 篇、綜述文獻(xiàn)5 篇、特定人群研究文獻(xiàn)29 篇、其他文獻(xiàn)226 篇）；通讀全文后，剔除25 篇（包括對照組缺失文獻(xiàn)20 篇、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)1 篇、無法獲取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)2 篇、樣本量過少文獻(xiàn)2 篇），最終納入中文文獻(xiàn)8 篇[8-15]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況

納入的8 篇中文文獻(xiàn)中共涉及失眠病人5117例、對照組研究對象4222 例，8 篇文獻(xiàn)均為橫斷面研究，研究地區(qū)包括全國大部分省區(qū)及部分華人聚居地區(qū)，無地域偏向。8 篇文獻(xiàn)的樣本來源多樣，大部分采取隨機抽樣法抽取病例。8 篇文獻(xiàn)中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用CCMD-3、ICD-10、ICSD-3 等公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且研究時間不固定在特定范圍，其中有2 項研究明確表示體質(zhì)存在兼夾。見表1。8 篇文獻(xiàn)的質(zhì)量較為一般。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)質(zhì)量平均系統(tǒng)圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.3 中醫(yī)體質(zhì)的Meta 分析結(jié)果

對納入的8 篇文獻(xiàn)均進(jìn)行橫斷面分析，其中平和質(zhì)（I2=89%，P＜0.00001）、陽虛質(zhì)（I2=54%，P=0.03）、氣虛質(zhì)（I2=87%，P＜0.00001）、濕熱 質(zhì)（I2=52%，P=0.04） 表 現(xiàn) 出 明 顯 的 異 質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析；陰虛質(zhì)（I2=0%，P=0.77）、痰濕質(zhì)（I2=36%，P=0.14）、血瘀質(zhì)（I2=42%，P=0.12）、氣郁質(zhì)（I2=45%，P=0.08）、特稟質(zhì)（I2=0%，P=0.67）未顯示出明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。進(jìn)行Meta 分析的結(jié)果顯示，失眠人群更易出現(xiàn)的體質(zhì) 為 陽 虛 質(zhì)（OR=4.18，95%CI ：1.40 ～2.75，P＜0.0001）、 陰 虛 質(zhì)（OR= 1.69，95%CI ：1.39 ～2.04，P ＜0.00001）、氣郁質(zhì)（OR= 2.68，95%CI ：2.27 ～3.17，P＜0.00001），而平和質(zhì)（OR=0.10，95%CI：0.11 ～0.32，P＜0.00001）是失眠人群的保護體質(zhì)，氣虛質(zhì)（OR=1.23，95%CI：0.62 ～2.43，P=0.05）、特稟質(zhì)（OR=1.24，95%CI ：0.94 ～1.63，P=0.12）的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 中醫(yī)體質(zhì)的Meta 分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚分析

將陰虛體質(zhì)Meta 分析繪制成漏斗圖，圖形基本左右對稱，無明顯發(fā)表偏倚。見圖3。

圖3 陰虛體質(zhì)Meta 分析的漏斗圖

3 討論

3.1 偏頗質(zhì)與失眠的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰陽失衡，不能互相交通與制約，是失眠的主要病機?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·口問》中說：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！闭f明睡眠是人體陰陽隨著天地之陰陽消長的變化，正常睡眠是陰陽運行平衡的結(jié)果[16]。若陰陽運行失衡，陰不斂陽，陽浮于外，陰陽不能按時出入機體，則可能出現(xiàn)睡眠障礙。陽虛、陰虛體質(zhì)人群由于體內(nèi)陰陽失衡，易發(fā)生陰陽失交、出入失常，故更易發(fā)生失眠，這與本研究的分析結(jié)果相符合。研究發(fā)現(xiàn)，氣郁體質(zhì)者因自主神經(jīng)活性、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡能力都較差，導(dǎo)致了一系列情緒不穩(wěn)定的癥狀，更易發(fā)生失眠[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣郁質(zhì)是長期情志不暢、氣機郁滯而形成的以情志抑郁、憂慮脆弱、煩悶不樂為主要表現(xiàn)的一種體質(zhì)狀態(tài)。氣郁質(zhì)的人常因肝郁氣滯、善太息而導(dǎo)致氣機運行不暢，或因憂郁脆弱、多思多疑，勞血傷神而致失眠。

3.2 不足與展望

近年來隨著人們生活壓力的增加及夜間生活的增多，越來越多的人出現(xiàn)了睡眠問題?，F(xiàn)階段，許多學(xué)者均研究了失眠與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性，但由于樣本量、設(shè)計方式不同、地區(qū)差異等問題，導(dǎo)致研究結(jié)果并不完全一致。通過Meta 分析將不同研究進(jìn)行合并，可得出較為一致的結(jié)論。本研究中我們經(jīng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)可能是失眠患者更易出現(xiàn)的體質(zhì)，平和質(zhì)則可能是失眠的保護因素，失眠患者的體質(zhì)與失眠病程可能存在相關(guān)性。這提示臨床上在防治失眠時，可從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度入手，根據(jù)患者的體質(zhì)特點采取有針對性的體質(zhì)調(diào)理方案。然而，鑒于大部分原始研究質(zhì)量不高，設(shè)計有缺陷，今后仍需更大樣本、更高質(zhì)量的臨床研究為體質(zhì)與失眠相關(guān)研究的系統(tǒng)性評價提供更可靠的數(shù)據(jù)來源，進(jìn)而為臨床診療工作提供更有價值的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，更好地發(fā)揮中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在治未病中的作用。