張慧，過新民

超聲是發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣病變最常見、最簡便有效的檢查方法，隨著超聲檢查技術的發(fā)展，其檢出率明顯提高且呈逐漸增多的趨勢。臨床上常將膽囊息肉樣病變分為非腫瘤性病變及腫瘤性病變，非腫瘤性病變包括：膽固醇息肉、炎性息肉、膽囊腺肌增生癥等，腫瘤性病變包括：膽囊腺瘤、膽囊腺癌、轉(zhuǎn)移癌等［1-3］。膽囊轉(zhuǎn)移癌少見，約占膽囊惡性腫瘤的4.8%，主要來源于皮膚黑色素瘤、結腸、胰腺及乳腺等惡性腫瘤［4］。腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移率很高，最主要的轉(zhuǎn)移部位為肺、腦、骨、肝臟等血供豐富的器官，膽囊轉(zhuǎn)移罕見［5-6］?，F(xiàn)報道1例腎癌切除術后9年發(fā)現(xiàn)膽囊轉(zhuǎn)移的病例，同時進行相關文獻復習，提高超聲科醫(yī)生對膽囊息肉樣病變的認識。

1 病歷資料

患者男，65歲，2012年7月因“左腎占位”在外院行手術治療。術后一直我院隨診，未見腫瘤復發(fā)征象。2020年4月超聲提示：膽囊（-）。2021年1月超聲檢查：膽囊大小形態(tài)正常，壁厚0.2 cm，膽囊底部附壁見一高回聲息肉樣團塊，大小約2.0 cm×1.5 cm，形態(tài)規(guī)則，基底部較寬，邊界清楚，內(nèi)回聲均勻，局部膽囊壁未見明顯變化，膽總管上段內(nèi)徑0.6 cm。CDFI：高回聲內(nèi)見豐富條狀血流信號（圖1），探及動脈血流頻譜：PSV 33 cm/s，RI 0.55。超聲提示：膽囊內(nèi)實性占位，考慮膽囊腺瘤惡變可能。CT平掃+增強檢查：膽囊壁無增厚，膽囊后壁見一類圓形等密度影，直徑約1.8 cm×1.3 cm，增強掃描動脈期呈明顯強化，靜脈期及延遲期強化稍減退。CT提示：膽囊內(nèi)結節(jié)狀占位，考慮巨大息肉，不排除惡變。腫瘤標記物CEA、CA19-9未見異常。經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術，術中見膽囊大小形態(tài)正常，大小約5 cm×4 cm×0.2 cm，周圍無炎性滲出，無明顯粘連；切開膽囊，其內(nèi)見一褐黑色腫物，大小約2.0 cm×1.5 cm，肉眼未見腫物突破漿膜層（圖2）。病理檢查：鏡下見腫物由片狀異型細胞組成，異型細胞排列呈泡巢狀，胞漿豐富透明或嗜酸性，異型細胞大小不一，核型不規(guī)則，核濃染，可見巨核瘤細胞及奇異型核，核仁明顯，局部出血壞死（圖3）。免疫組化：A號：CD10（+），CD31（-），CgA（-），CK（+），ERG（-），HMB45（-），Ki-67（約5% +），Melan-A（-），NSE（+），P53（+），PAX-8（+），S-100（-），Syn（-），Vimentin（+），CD117（-），TFE3（弱+），CK7（-）；H號：CD10（小膽管+），CD34（血管+）。病理診斷：“膽囊”透明細胞癌，結合病史及免疫組化結果，病變診斷為透明細胞性腎細胞癌膽囊轉(zhuǎn)移。術后隨訪9個月未見復發(fā)，目前仍在隨訪中。

圖1 膽囊底見一稍高回聲的息肉樣團塊，腫瘤內(nèi)部血流信號豐富

圖2 腫瘤呈褐黑色，肉眼未見突破漿膜層

圖3 異型細胞排列呈泡巢狀，胞漿豐富透明（HE，×100）

2 討論

一般認為腹膜內(nèi)臟器的腫瘤發(fā)生膽囊轉(zhuǎn)移主要是通過直接侵犯或腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，腹膜外臟器的腫瘤膽囊轉(zhuǎn)移則多數(shù)是血性轉(zhuǎn)移，因此認為腎癌可能是通過血行轉(zhuǎn)移到膽囊。腎癌發(fā)生膽囊轉(zhuǎn)移時大多伴有其他臟器的轉(zhuǎn)移，而單獨表現(xiàn)為膽囊轉(zhuǎn)移的病例報道少見。大多數(shù)患者一般無臨床癥狀，腎切除術后發(fā)生膽囊轉(zhuǎn)移的中位時間為4年［7］，而本例患者腎癌切除術后9年發(fā)生膽囊轉(zhuǎn)移，膽囊是第一個被轉(zhuǎn)移的器官。腎細胞癌與膽囊轉(zhuǎn)移之間的診斷間隔越長，生存率越高［8］。

膽囊息肉樣病變是指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀隆起的一類病變的總稱，發(fā)病率較高，占所有膽囊性疾病的5%～10%，主要包括膽固醇性息肉、增生性息肉、炎性息肉、膽囊腺瘤和膽囊癌［9-10］。然而，表現(xiàn)為膽囊息肉樣病變的轉(zhuǎn)移性癌癥極為罕見，從文獻上看，腎透明細胞癌膽囊轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為突向膽囊腔內(nèi)的單發(fā)息肉狀腫物，而不向漿肌層外生長，且男性多見［7，11］。

本例的超聲表現(xiàn)有一定的特征性，其超聲聲像圖常表現(xiàn)為膽囊壁向腔內(nèi)突起的高回聲息肉樣團塊，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，不伴聲影，不隨體位改變而發(fā)生位置改變，無膽囊結石，膽囊壁光整，未見壁增厚，彩色多普勒超聲顯示其腫瘤內(nèi)可見豐富的血流信號，探及高速中阻的動脈頻譜，這種表現(xiàn)形式與腎透明細胞癌富血供特性相吻合。在CT與MRI檢查中也有相似的表現(xiàn)，有學者在膽囊轉(zhuǎn)移癌影像表現(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的特征是出現(xiàn)息肉樣病變，病灶動脈期強化明顯，門脈期強化稍減低［11-12］。本例的CT增強影像特征與文獻報道表現(xiàn)相符。還有文獻報道觀察到富含血管的息肉狀病變和MR成像時在DWI上彌散受限及低表觀擴散系數(shù)值，再結合患者有腎腫瘤病史應提示膽囊轉(zhuǎn)移癌的可能性［13］。然而，還需要與原發(fā)性膽囊癌、其他來源的轉(zhuǎn)移癌相鑒別。原發(fā)性膽囊癌，一般以腺癌多見，其基本聲像特征是回聲不均勻息肉樣團塊，形態(tài)位置固定不伴聲影，邊界模糊，基底較寬且不規(guī)則，膽囊壁局限性或彌漫性增厚或中斷，常合并膽囊結石，晚期可突破漿膜層，侵犯周圍鄰近組織器官及膽總管周圍淋巴結腫大［14-16］。彩色多普勒超聲顯示其內(nèi)部可探及血流信號，但血供不及腎透明細胞膽囊轉(zhuǎn)移癌豐富，一般有高速高阻的動脈血流頻譜。其他來源的膽囊轉(zhuǎn)移癌，如消化道來源的腫瘤多侵犯膽囊壁，壁呈彌漫性或局限性增厚而并且病灶呈持續(xù)強化。此外，在免疫組化上腎透明細胞膽囊轉(zhuǎn)移的Vimentin、腎源性標記物（PAX-8）表達陽性、CK7陰性，可助于排除膽囊原發(fā)性腺癌的診斷［17］。腎癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時往往提示預后不好，若僅發(fā)生膽囊轉(zhuǎn)移尚無其他臟器轉(zhuǎn)移時，行膽囊切除術后預后較好，孤立性膽囊轉(zhuǎn)移的RCC患者的5年生存率為50%［4］。

綜上所述，對既往有腎癌病史的患者（即使腎癌術后多年無轉(zhuǎn)移征象），若在膽囊上發(fā)現(xiàn)的息肉樣病變，且膽囊壁光整、不厚，則應該首先考慮腎癌膽囊轉(zhuǎn)移的可能，而不是膽囊息肉或膽囊原發(fā)息肉樣腫瘤。