葉營(yíng)，梁艷芳，孫相釗，蔡春調(diào)，張俐，陳科全

內(nèi)痔是最常見(jiàn)的肛腸疾病之一，隨著長(zhǎng)期久坐的工作狀態(tài)和繁重工作壓力等因素影響下，內(nèi)痔的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，并且發(fā)病年輕化趨勢(shì)日益明顯。內(nèi)痔難根治等的特點(diǎn)給患者生活、身心健康、工作造成極大的影響［1-2］，因此探索易行、安全、方便、經(jīng)濟(jì)、高效的治療方法具有重大的臨床意義。內(nèi)鏡下套扎術(shù)（endoscopic ligation，EL）、透明帽輔助內(nèi)鏡下注射聚桂醇泡沫硬化劑（cap-assisted endoscopic polidocanol foam sclerotherapy，CAEPFS），透明帽輔助內(nèi)鏡下注射聚桂醇原液硬化劑（cap-assisted endoscopic polidocanol stock solution sclerotherapy，CAEPSSS），是目前治療內(nèi)痔的常用有效方案，但三種術(shù)式適應(yīng)證有部分相同［3-4］，對(duì)于三種術(shù)式均可采用的病例選擇那種治療方案最佳，目前暫未定論。為了更加客觀評(píng)價(jià)EL、CAEPFS、CAEPSSS在治療內(nèi)痔中的優(yōu)劣，本研究通過(guò)探討EL、CAEPFS、CAEPSSS治療內(nèi)痔對(duì)臨床指標(biāo)、術(shù)后1 d肛周疼痛、療效、并發(fā)癥和術(shù)后1年復(fù)診指標(biāo)的影響及異同，以期為內(nèi)痔的治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者均簽署知情同意書。選取2018年1月至2020年4月期間在廉江市人民醫(yī)院診治的150例內(nèi)痔患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①飲食、藥物等一般治療無(wú)效的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔；②自愿加入本研究，并能配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肛瘺、肛裂、肛門狹窄、潰瘍性結(jié)腸炎、大便失禁或羅恩病患者；②術(shù)前1 d內(nèi)有急性腹瀉、腦血管意外、有明顯出血傾向、肝硬化失代償期、直腸癌、精神障礙患者；③男性前列腺肥大；④女性妊娠期；⑤不能耐受結(jié)腸鏡檢查者。采用隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為A組、B組和C組，每組50例。三組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組一般情況比較

1.2 方法

三組均在術(shù)前做好健康宣教，完善術(shù)前檢查，若有腸道息肉則先處理息肉后再接受內(nèi)痔治療。A組采用EL治療：患者左側(cè)臥位，醫(yī)師在胃鏡（奧林巴斯，型號(hào)GIF-HQ290）上裝好COOK公司6環(huán)套扎器后，在肛門給予潤(rùn)滑的情況下緩慢插入胃鏡，充分注氣擴(kuò)張直腸腸管，倒鏡明確齒狀線位置和痔核情況，隨后在透明帽完全接觸套扎處痔黏膜的情況下啟動(dòng)胃鏡吸引器（負(fù)壓達(dá)到8～13 kPa），進(jìn)而把要套扎的內(nèi)痔吸入透明帽內(nèi)，持續(xù)吸引，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)套扎器操作柄，當(dāng)感覺(jué)套圈已全部放出后停止吸引，接著注入少量空氣，最后將套扎球送出透明帽，如有多個(gè)內(nèi)痔，則重復(fù)上述操作。B組采用CAEPFS治療：醫(yī)師取16 mL空氣與4 mL聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445）混合制作20 mL聚桂醇泡沫硬化劑備用。醫(yī)師在結(jié)腸鏡前端安裝直型透明帽，在透明帽注入足量氣體的條件下充分暴露內(nèi)痔的位置及視野，接著從結(jié)腸鏡（奧林巴斯，型號(hào)CF-HQ290I）鉗道孔插入一次性內(nèi)窺鏡長(zhǎng)注射針（南京法邁特科技，F(xiàn)MT-DT-D18/1800/10 mm），接著向痔核基底部注射聚桂醇泡沫硬化劑，每個(gè)注射點(diǎn)注入1～2 mL聚桂醇泡沫硬化劑，邊注射邊緩慢退針，從而使每一注射過(guò)程都形成一條硬化樁，如有需要還可在糜爛明顯區(qū)域或裸露血管的基底部注射聚桂醇泡沫硬化劑。聚桂醇泡沫硬化劑注射結(jié)束后停留5～8 s。退鏡前盡量抽吸腸腔的氣體和腸液。C組采用CAEPSSS治療：本組采用的是聚桂醇原液硬化劑。手術(shù)操作與B組相同。3組術(shù)后均給予乳果糖軟化大便，進(jìn)流質(zhì)飲食等常規(guī)處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)3組的臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中局部出血程度、注射或套扎總位點(diǎn)、住院時(shí)間）。術(shù)后1 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者肛周疼痛情況。所有患者在術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)診。在術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)評(píng)價(jià)3組的療效和統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。在術(shù)后1年復(fù)診時(shí)采用出血評(píng)分、VAS、生活質(zhì)量評(píng)分和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中局部出血程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：注射或套扎結(jié)束后無(wú)明顯滲血定義為無(wú)；注射或套扎結(jié)束后可見(jiàn)局部滲血，但可自行停止定義為輕度；注射或套扎結(jié)束后局部滲血，并且按壓才能止血定義為顯著［5］。療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者的便血、脫出癥狀完全或基本消失，檢查痔瘡已消失，無(wú)重大并發(fā)癥為痊愈；治療后患者的前述癥狀有所改善，檢查痔瘡時(shí)已有顯著減小為好轉(zhuǎn)；治療后未能達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)或惡化為無(wú)效［6］。VAS分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重：7～10分定義為重度疼痛；4～6分定義為中度疼痛；0～3分定義為輕度疼痛［7］。出血評(píng)分為出血量、出血頻率、貧血評(píng)分三者之和。出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［8］：（1）出血量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)出血為0分，紙巾上有血為1分，便池中有血為2分，內(nèi)褲上有血為3分；（2）出血頻率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)出血為0分，每年至少1次為1分，每月至少1次為2分，每周至少1次為3分，每日均有1次及以上為4分；（3）無(wú)貧血為0分，有貧血但不需輸血為1分，有貧血而且需輸血為2分。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］：無(wú)不適為0分，輕微不適為1分，中度不適為2分，明顯不適為3分，持續(xù)不適為4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

處理數(shù)據(jù)軟件為SPSS 22.0。有序分類資料和計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)、Nemenyi秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)或行×列表χ2檢驗(yàn)及其分割法分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，先進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)、方差分析和多重比較的q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）分析數(shù)據(jù)，當(dāng)兩組數(shù)據(jù)總體方差不齊，則進(jìn)行t′檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，但采用行×列表χ2檢驗(yàn)的分割法時(shí)，以α′=0.0167為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 三組的治療情況比較

行EL、CAEPFS，CAEPSSS的過(guò)程見(jiàn)圖1，A組和B組的術(shù)中局部出血程度明顯輕于C組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組的治療情況比較

圖1 行EL、CAEPFS，CAEPSSS的過(guò)程圖 A：EL術(shù)前圖；B：EL術(shù)中圖；C：EL術(shù)畢圖；D：EL術(shù)后30 d天復(fù)查圖；E：CAEPFS術(shù)前圖；F：CAEPFS術(shù)中圖；G：CAEPFS術(shù)畢圖；H：CAEPFS術(shù)后30 d復(fù)查圖；J：CAEPSSS術(shù)前圖；K：CAEPSSS術(shù)中圖；L：CAEPSSS術(shù)畢圖；M：CAEPSSS術(shù)后30 d復(fù)查圖

2.2 三組療效比較

A組和B組的療效均明顯好于C組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組療效比較［n（%）］

2.3 三組術(shù)后1 d的肛周疼痛程度比較

A組術(shù)后1 d的肛周疼痛程度明顯重于B組和C組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組術(shù)后1 d的肛周疼痛程度比較［n（%）］

2.4 三組并發(fā)癥比較

三組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組并發(fā)癥比較［n（%）］

2.5 三組術(shù)后1年的復(fù)診結(jié)果比較

A組和B組術(shù)后1年的出血評(píng)分、VAS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于C組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 三組術(shù)后1年的復(fù)診結(jié)果比較

3 討論

A組術(shù)中局部出血程度明顯輕于C組，分析原因可能如下：EL采用的是U型倒鏡，術(shù)野清晰，可在柔性內(nèi)鏡直視下準(zhǔn)確控制套扎的角度，方向和深度，因此可將膠圈結(jié)扎于痔核根部，從而在止血等方面起到立竿見(jiàn)影的效果，但行EL患者在套扎時(shí)可能會(huì)損傷黏膜，因此可能會(huì)出現(xiàn)少量滲血或不出血（類似于擦傷皮膚后可能會(huì)少量滲血或不出血）［9］，而行CAEPSSS是用注射針刺入痔瘡（本質(zhì)是曲張的靜脈）后注入聚桂醇，拔針后針眼可能會(huì)出血，要等聚桂醇起作用后或需要透明帽壓迫才能止血（類似于肌肉注射或肘靜脈抽血拔針后針眼可能會(huì)出血）［10］。B組的術(shù)中局部出血程度明顯輕于C組，這可能與聚桂醇泡沫硬化劑是一種均勻粘性微泡物質(zhì)，可以促進(jìn)微血管痙攣，提高內(nèi)皮粘附能力，進(jìn)而提高局部止血的效果和速度有關(guān)［4，11］。3組的無(wú)效率均不超過(guò)5%，提示三種方案在治療內(nèi)痔方面均有顯著療效。分析原因可能如下：①EL兼顧靜脈曲張和肛墊下移學(xué)說(shuō)，膠圈套扎于黏膜基底部可將痔核完全套扎，膠圈收縮壓迫內(nèi)痔血管，可顯著減少內(nèi)痔的供血量，從而使內(nèi)痔缺血壞死和痔核脫落，而且痔核脫落后的創(chuàng)面在愈合的過(guò)程中與黏膜肌纖維發(fā)生粘連，從而使肛墊位置上移到比較高的位置，最終使得直腸下段在一定程度上恢復(fù)到正常結(jié)構(gòu)［8，12-13］。②聚桂醇具有硬化和止血的功能，其可直接損傷血管內(nèi)皮，引起纖維蛋白和血小板聚集，促進(jìn)血栓的形成［14］；此外，聚桂醇可黏附于注射部位的血管內(nèi)產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，從而損傷注射部位的周圍黏膜組織和內(nèi)痔靜脈團(tuán)，進(jìn)而使內(nèi)痔萎縮，達(dá)到治療內(nèi)痔的效果［15］。

A組的療效明顯好于C組，這與Abiodun等［16］報(bào)道的一致。分析原因可能如下：CAEPSSS雖然可使內(nèi)痔靜脈團(tuán)萎縮（但內(nèi)痔靜脈團(tuán)還存在），瘢痕攣縮也能發(fā)揮懸吊上提的作用，但EL能使痔核脫落，原曲張的靜脈叢消除比較徹底，而且痔核脫落后的創(chuàng)面相對(duì)比較大，與黏膜肌纖維發(fā)生粘連的程度相對(duì)比較重，因此EL在上移肛墊方面也比較明顯［15，17］。B組的療效均明顯好于C組，分析原因可能如下：與聚桂醇泡沫硬化劑相比，血液容易稀釋聚桂醇原液，從而使聚桂醇對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的附著力相對(duì)較弱，導(dǎo)致聚桂醇容易被血流沖走，進(jìn)而使聚桂醇與血管壁接觸時(shí)間相對(duì)較短，接觸面積相對(duì)較小，最后導(dǎo)致聚桂醇的硬化效果相對(duì)較差［4，18］。A組的疼痛程度明顯重于B組和C組，分析原因可能如下：①套扎內(nèi)痔的膠圈收縮壓迫內(nèi)痔血管，從而使套扎部位的血壓增高，最后導(dǎo)致不同程度的水腫［19］。②聚桂醇是一種具有局麻效果的硬化劑［20］。

內(nèi)痔常出現(xiàn)疼痛、出血、肛門分泌物增多、痔核脫垂等不適癥狀，從而嚴(yán)重影響內(nèi)痔患者的生活質(zhì)量［21-22］。三組術(shù)后1年的出血評(píng)分、VAS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于術(shù)前，這可能與3種治療方案在治療內(nèi)痔方面均有良好效果有關(guān)（3組無(wú)效率均不超過(guò)5%，見(jiàn)表3）。A組和B組的出血評(píng)分均明顯低于C組，分析原因可能如下：內(nèi)痔患者常有便秘，其出血常見(jiàn)的原因是患者大便時(shí)內(nèi)痔靜脈團(tuán)與大便摩擦后破損所致［23］，A組和B組的療效明顯好于C，因此與C組相比，A組和B組的內(nèi)痔靜脈團(tuán)縮小和腺體萎縮均明顯、內(nèi)痔周圍組織纖維化均高［24］，因此患者大便等時(shí)候出血的程度相對(duì)較低。肛門周圍神經(jīng)分布非常豐富，對(duì)于疼痛的感覺(jué)異常敏感，而且容易受到糞便和微生物刺激進(jìn)而加重疼痛程度［25］。A組和B組的VAS評(píng)分均明顯低于C組，分析原因可能如下：A組和B組的療效明顯好于C，出血程度也明顯低，從而導(dǎo)致A組和B組的肛門局部肛墊組織受不良刺激而導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、充血水腫、血液瘀滯等相對(duì)較輕有關(guān)。A組和B組的生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于C組，這可能與A組和B組的療效明顯好，出血程度低，疼痛程度輕有關(guān)。

綜上所述，在改善術(shù)中局部出血、術(shù)后1年出血量、術(shù)后1年肛周疼痛程度、術(shù)后1年生活質(zhì)量和提高內(nèi)痔療效方面，以EL和CAEPFS最優(yōu)，CAEPSSS次之，但CAEPFS的術(shù)后1 d疼痛程度高。