張彰，宋定園，馬亦飛，陳自力

近幾十年來肝癌的治療方式已有了長足的發(fā)展，但對于可切除性肝癌，目前臨床上仍主要采取以手術(shù)切除為主的綜合性治療方案，以期提高患者遠期預(yù)后［1］。同傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量較少、術(shù)后疼痛較輕以及并發(fā)癥發(fā)生率更低和住院時間更短等優(yōu)點［2］。但肝臟作為人體最大的實質(zhì)性器官，由肝動靜脈系統(tǒng)及門動靜脈系統(tǒng)雙重供血，血供豐富，其肝臟功能和解剖的復(fù)雜性，致使LH目前仍被認為是難度較大的手術(shù)。在LH術(shù)中存在較多的不確定因素，這些因素會增加手術(shù)的風(fēng)險及難度，容易導(dǎo)致腹腔鏡下無法處理的情況出現(xiàn)，進而被迫中轉(zhuǎn)開腹［3］。肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）作為原發(fā)性肝癌（primary Liver Cancer，PLC）75%～85%的主要病理亞型［4］，常用來代指肝癌，本研究通過分析我院近3年來LH中轉(zhuǎn)開腹的HCC患者的臨床資料，分析導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的因素，以期提高HCC患者行LH時的安全性，減少中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受LH的HCC患者56例進行回顧性研究，其中男42例，女14例。分為腹腔鏡全腹腔鏡組（43例）及腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹組（13例）兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行肝臟手術(shù)治療；②術(shù)前肝臟儲備功能Child-Pugh分級為A級或者B級；③術(shù)前未進行相關(guān)抗腫瘤治療，如射頻消融、TACE、化學(xué)治療、放射治療及免疫治療等；④術(shù)后病理檢查確診為HCC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HCC復(fù)發(fā)的患者；②既往或現(xiàn)患其他惡性腫瘤；③行二步肝切除術(shù)的HCC患者；④有嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及其它嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病史；⑤患者臨床病理資料不完整。本項研究已通過貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2021倫審第082號）。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉下患者取頭高腳低15°～30°仰臥位，根據(jù)術(shù)中情況需要調(diào)整體位。取臍上（或臍下）做1 cm的皮膚切口，在此穿刺氣腹針，建立氣腹，CO2壓力維持在12～14 mmHg，然后于切口處穿刺10 mm Trocar，接著置入腹腔鏡。根據(jù)肝臟病灶的位置、手術(shù)切除的范圍和術(shù)者的操作習(xí)慣來確定其他Trocar位置，本研究56例患者均采用5孔法。置入所有Trocar后首先對腹腔進行探查，主要觀察腹腔內(nèi)有無腹水以及肝臟、腹膜處有無轉(zhuǎn)移病灶，明確無手術(shù)禁忌。肝臟切除手術(shù)步驟：①解剖性肝切除：先在腹腔鏡下觀察腫瘤病灶的大小、位置以及與周圍組織的關(guān)系，并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料、術(shù)中B超輔助等手段對病灶所處的肝段、肝葉進行準(zhǔn)確定位。采用鞘內(nèi)或鞘外法對肝段、肝葉的入肝血流進行選擇性阻斷或全肝阻斷，阻斷時間15 min，病灶肝葉表面缺血帶作為肝臟切線標(biāo)記，超聲刀解剖分離，切除腫瘤，術(shù)畢縫合切口。②非解剖性肝切除：術(shù)中采用B超對病灶所處的肝段、肝葉進行準(zhǔn)確定位，待確定病灶位置及肝葉上將要切除的范圍后，行第一肝門阻斷，每次阻斷時間15 min，先使用電凝鉤在肝臟表面作出肝臟切除范圍的標(biāo)記線，然后運用超聲刀切除肝臟腫瘤病灶，術(shù)畢縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①收集兩組患者一般情況：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、Child分級、肝炎病史、肝硬化病史、高血脂病史、高血壓病史、糖尿病病史、腹部手術(shù)史、門脈高壓、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、手術(shù)切除范圍等。②收集兩組患者術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)，包括：甲胎蛋白（AFP）、血紅蛋白（Hb）、丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、間接膽紅素（IBil）、白蛋白（Alb）、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間等（TT）等。③記錄兩組患者的手術(shù)及預(yù)后情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間以及術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的原因等。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計處理。對于符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；而不符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用M（Q1，Q3）進行描述，組間比較采用Mann-Whitney U和檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

全腹腔鏡組和中轉(zhuǎn)開腹組的患者一般資料比較見表1。發(fā)現(xiàn)全腹腔鏡組與中轉(zhuǎn)開腹組之間在年齡、性別、Child-Pugh分級、肝炎病史、高血脂病史、高血壓病史、糖尿病病史、腹部手術(shù)史、門脈高壓、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑以及手術(shù)切除范圍上無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者的BMI（P=0.030）、肝硬化病史（P=0.044）上有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血清學(xué)指標(biāo)

兩組在血清學(xué)指標(biāo)的統(tǒng)計結(jié)果見表2。兩組在AFP（P=0.315）、Hb（P=0.892）、ALT（P=0.421）、AST（P=0.621）、TBil（P=0.277）、DBil（P=0.662）、IBil（P=0.190）、Alb（P=0.096）、GGT（P=0.148）、ALP（P=0.793）、PT（P=0.264）、APTT（P=0.281）、FIB（P=0.808）、TT（P=0.372）等血清學(xué)指標(biāo)上無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 全腹腔鏡組與中轉(zhuǎn)開腹組血清學(xué)指標(biāo)分析比較

2.3 中轉(zhuǎn)開腹原因

我院HCC患者行LH中轉(zhuǎn)開腹的13例患者中，中轉(zhuǎn)開腹最主要的原因是難以控制的術(shù)中出血，共8例，占61.54%；其次為腔鏡下腫瘤位置不能充分暴露，共4例，占30.76%；還有1例則是為保證切緣陰性而選擇中轉(zhuǎn)，占7.7%。

2.4 預(yù)后情況

在預(yù)后情況方面，中轉(zhuǎn)開腹組相較全腹腔鏡組組間對比結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時間，術(shù)中出血量以及住院時間的差異均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表3。中轉(zhuǎn)開腹組術(shù)后有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，占比46.2%，高于全腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率18.6%，其中部分病人同時伴有數(shù)種并發(fā)癥，包含肺部感染4例（30.77%），胸腔積液3例（23.08%），肝衰竭2例（15.38%），切口裂開1例（7.69%），休克1例（7.69%）。

表3 全腹腔鏡與中轉(zhuǎn)開腹組預(yù)后情況比較

3 討論

自從1991年美國醫(yī)生Reich等開創(chuàng)了LH的先河后，肝臟腹腔鏡手術(shù)憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少以及住院時間短等優(yōu)勢，受到越來越多醫(yī)師的青睞［4-6］。隨著人類對肝臟的解剖結(jié)構(gòu)的深入認識、麻醉學(xué)的發(fā)展、術(shù)后護理的進步、影像學(xué)及腔鏡技術(shù)的提高，LH手術(shù)指征得到延伸，術(shù)式手段也逐漸增多，如肝中葉切除、標(biāo)準(zhǔn)半肝切除、擴大半肝切除甚至二步法肝切除等［7-9］。腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證也從最初的良性疾病，慢慢擴展到惡性疾病。與此同時，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹問題也逐漸進入外科手術(shù)醫(yī)師的視野。

3.1 一般情況對中轉(zhuǎn)開腹的影響

有文獻報道患者的年齡、BMI、腫瘤的大小等對腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生有影響［10］。而本研究中兩組患者在年齡、腫瘤直徑大小、腫瘤數(shù)目上無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。這可能是由于肝癌好發(fā)年齡為40～50歲人群，其年齡段較為集中，加上本中心樣本量偏少而導(dǎo)致的結(jié)果偏差。另一方面，另一方面，在臨床上外科醫(yī)生常對于腹腔鏡手術(shù)病例的選擇偏倚，腹腔鏡手術(shù)所選擇的病例常常是腫瘤相對較小、腫瘤位置遠離大血管、肝硬化較輕的患者，而對于大多數(shù)肝臟腫瘤巨大、伴隨中重度肝硬化、腫瘤位置緊貼甚至侵犯大血管的患者，外科醫(yī)生更愿意選擇開腹手術(shù)肝切除。而BMI是HCC患者行LH時中轉(zhuǎn)開腹的危險因素，在對高BMI患者行腹腔鏡手術(shù)時，受限于患者特殊的病理生理改變，相應(yīng)會增加手術(shù)的難度：①腹壁肥厚會導(dǎo)致Trocar穿刺困難；②臟器的脂肪堆積、體積增大會影響布孔的位置，增加術(shù)者對腔鏡器械的操作難度；③腹內(nèi)肥厚的大網(wǎng)膜、肝周韌帶覆蓋的脂肪干擾術(shù)區(qū)的顯露；④肥胖患者腔鏡下操作空間較正常體型的患者更少。同時本研究發(fā)現(xiàn)既往手術(shù)史不會導(dǎo)致HCC患者行LH時中轉(zhuǎn)開腹率上升，同Halls等［11］的報道相符。但是Stiles等［12］的研究認為既往腹部手術(shù)病史，可能導(dǎo)致患者因腹腔粘連的原因而增加中轉(zhuǎn)開腹率。在他們的研究中中轉(zhuǎn)開腹的比例偏高，導(dǎo)致其結(jié)論不同的原因不排除是對于術(shù)前的評估、手術(shù)適應(yīng)證的把控不同，盲目選取手術(shù)方式所致。其次本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化是中轉(zhuǎn)開腹的影響因素，與相關(guān)文獻相符［13］。因肝硬化患者肝臟質(zhì)地不佳，在離斷肝組織的過程中可能導(dǎo)致更多出血，從而增加腹腔鏡的難度，提高中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率。對肝硬化嚴(yán)重的HCC患者行手術(shù)治療時，除考慮腫瘤的影響外，還要考慮術(shù)后殘余肝臟的功能。并且會因為其Child分級的不同而面臨更嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥甚至死亡［14］。但是隨著腹腔鏡器械的不斷革新、肝切除技術(shù)的不斷發(fā)展以及外科醫(yī)師的熟練度不斷提高，其對中轉(zhuǎn)開腹的影響亦會逐步減小。在本研究中腹腔鏡下肝右前葉切除亦是中轉(zhuǎn)開腹的危險因素之一（P＜0.05）。當(dāng)前國際指南中已將腹腔鏡肝臟左外葉切除術(shù)式列為常規(guī)術(shù)式，并建議推廣使用，而右肝由于血管較豐富、解剖位置等因素，切除難度較大，因此建議在大通量的腹腔鏡中心由經(jīng)驗豐富的外醫(yī)師操作［15］。

3.2 血清學(xué)指標(biāo)對中轉(zhuǎn)開腹的影響

血清學(xué)指標(biāo)Hb、腫瘤標(biāo)志物、肝功能及凝血功能水平常被用來評估患著的一般狀況及肝臟功能情況，當(dāng)血清學(xué)指標(biāo)發(fā)生異常時可能預(yù)示患者生理機能的惡化，可能增加患者的手術(shù)風(fēng)險［16］。故本研究選取了腫瘤標(biāo)志物：AFP，貧血指標(biāo)：Hb，肝功能指標(biāo)：ALT、AST、TBil、DBil、IBil、Alb、GGT、ALP，凝血功能指標(biāo)：PT、APTT、FIB、TT等十四項具有代表性的血清學(xué)指標(biāo)，對患者肝臟功能及身體營養(yǎng)情況進行評估，以期預(yù)測HCC患者行LH中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險。但研究表明上述血清學(xué)指標(biāo)在中轉(zhuǎn)開腹組患者與全腹腔鏡組患者之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)果與預(yù)期存在差異，可能因選取的血清學(xué)指標(biāo)較多，而樣本量較小，極易造成結(jié)果偏差，最好收集大樣本信息，進行多中心臨床分析。

3.3 中轉(zhuǎn)開腹的原因

有文獻報道［10，17-18］，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因是出血、術(shù)區(qū)暴露困難，如果術(shù)中處理不當(dāng)不僅會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。本研究中，HCC患者行LH中轉(zhuǎn)開腹最主要的原因是術(shù)中無法控制的出血，其次是暴露困難和保證切緣陰性。

3.3.1 術(shù)中出血 ①解剖結(jié)構(gòu)：肝臟由匯集來自腸道血液的門脈以及自源于肝總動脈的肝固有動脈雙重供血，豐富的血供和肝內(nèi)分布復(fù)雜的血管網(wǎng)絡(luò)致使不管是開腹或者腔鏡手術(shù)均易導(dǎo)致大出血。在LH中，首先腔鏡器械在靈活性上不如人手，能夠操作的空間較開腹手術(shù)更狹小，其次由于其暴露困難，若出血較多時縫合難度較大、壓迫止血較難，很容易因無法控制的大出血而被迫中轉(zhuǎn)開腹。本研究中有5例患者術(shù)中因肝臟斷面出血量多難以控制或出血位置較深止血較難而選擇中轉(zhuǎn)開腹。②基礎(chǔ)疾?。簮盒阅[瘤的生長需要血液供能，血行轉(zhuǎn)移需要借助血液，因此腫瘤組織的血供較豐富，在腫瘤周圍伴有增生的血管。并且腫瘤的生長會壓迫肝內(nèi)結(jié)構(gòu)使肝內(nèi)脈管解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，術(shù)中血管損傷風(fēng)險較大。如果手術(shù)患者為肝硬化患者，不僅肝臟質(zhì)地較差，而且其肝臟凝血因子的合成受限會相應(yīng)導(dǎo)致凝血功能受影響，術(shù)中更容易發(fā)生出血，且止血難度更大。本研究中有2例患者因肝硬化較重，離斷肝臟組織時因斷面滲血嚴(yán)重，出血難以止住而中轉(zhuǎn)開腹。③腫瘤與重要血管致密粘附：當(dāng)腫瘤血管侵犯血管時會造成血管壁變薄，如侵及門靜脈，當(dāng)肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓時，由于門靜脈血管壓力高，血液流速快，一旦受損，出血往往不可控。如腫瘤侵及肝中靜脈，在行半肝切除時容易發(fā)生肝中靜脈損傷。當(dāng)肝靜脈受損時，因為其屬于流出血管，破損出血是由于下腔靜脈血液倒流，因此通過阻斷第一肝門不能止血。如果腫瘤侵犯肝靜脈時，由于腫瘤的占位導(dǎo)致血管發(fā)生破損時其破口顯露較難，并且血管容易縮入肝臟組織中，術(shù)中盲目縫合如果導(dǎo)致流出道梗阻，反而會加重肝臟出血。

3.3.2 術(shù)中出血的控制 ①目前腹腔鏡下行肝門阻斷仍然是減少肝臟出血的有效措施，其不僅操作方便而且止血效果較好。但是長時間的肝門阻斷又會導(dǎo)致肝臟缺血缺氧，從而引起肝細胞的壞死，所以術(shù)中通常采用間斷性肝門阻斷的方式；②因為肝臟70%血液回流依靠肝臟靜脈，所以肝臟靜脈破損后容易引發(fā)大出血，但Glisson鞘則不易出血。因此，在術(shù)中確定肝靜脈位置以后，不必將其完全顯露分離，可將周圍肝組織一同結(jié)扎再進行離斷，這樣能夠有效減少肝臟的出血；③有文獻報道，將中心靜脈壓控制在5 cmH2O以后，使肝門的壓力小于氣腹的壓力，能夠有效減少術(shù)中肝創(chuàng)面滲血［19］。

3.3.3 肝臟占位解剖位置暴露困難 成年人的肝臟重量大約占體質(zhì)量的2%，隱藏在分割胸腔和腹腔的右側(cè)膈肌下和肋骨深面，具有體積大、質(zhì)地脆、位置固定等特點，因此肝臟術(shù)中暴露較為困難［20］。當(dāng)病灶位于肝右葉或尾狀葉時，因其位置較深暴露較難，常因視野的暴露不理想而中轉(zhuǎn)開腹。本研究中有1例手術(shù)患者包塊位于尾狀葉下方，胃竇、肝十二指腸后方、胰腺上方，且包塊將第一肝門頂向前方，與門靜脈緊密，腹腔鏡下操作不僅切除困難，而且出血風(fēng)險大，因此決定中轉(zhuǎn)開腹。還有1例右肝前葉占位，因腹腔鏡下暴露困難，無法明確包塊部位，而選擇中轉(zhuǎn)。當(dāng)腹腔鏡下暴露不充分時不要勉強手術(shù)，當(dāng)視野欠佳時不僅止血較困難，而且易引發(fā)術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開腹，或者導(dǎo)致腫瘤切除不完全，不能達到根治的作用。

3.4 中轉(zhuǎn)開腹的預(yù)后

在我院行LH手術(shù)的HCC患者中，中轉(zhuǎn)開腹組較全腹腔鏡組手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更多、住院時間更久，其術(shù)后并發(fā)癥主要包括胸腹腔積液、肺部感染、肝衰竭、切口裂開、失血性休克，同既往報道相符［11，21-22］。但是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹并不代表手術(shù)失敗，僅僅只是手術(shù)方式的改變，是在造成血管、臟器的損害以及引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥之前的及時干預(yù)［23］，對此我們需要理性看待。在腹腔鏡下處理困難時，應(yīng)盡早的中轉(zhuǎn)開腹以避免危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥［24］。不能為了單純的追求LH的成功率而在造成了嚴(yán)重并發(fā)癥后再行中轉(zhuǎn)開腹，切勿盲目冒險。

綜上所述，同傳統(tǒng)開腹肝切除相比，LH因其獨有的優(yōu)勢被逐漸廣泛用于肝癌的治療中，但受多種因素影響，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的情況時有發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)BMI、肝硬化病史是HCC患者行LH術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的高危因素，而中轉(zhuǎn)開腹會導(dǎo)致手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更多以及住院時間更長。因此手術(shù)醫(yī)生首先要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，在術(shù)前對患者的情況進行充分評估，包括患者肝臟有無血管變異及肝臟儲備功能情況，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及腫瘤病灶情況選擇合適的手術(shù)方式，對于患者手術(shù)的危險因素在術(shù)前應(yīng)積極糾正；其次在手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守手術(shù)規(guī)范，細致操作，辨清肝門解剖關(guān)系，避免不必要的肝臟損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時應(yīng)正確看待中轉(zhuǎn)開腹，當(dāng)腹腔鏡下操作困難時適時選擇開腹時機，以期避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的圍手術(shù)期安全。