唐金成，李瑩瑩

（廣西大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院，廣西 南寧 530005）

一、引言

農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題是關(guān)系國計民生的根本性問題。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村人口中60歲及以上占比為23.81%，高出城鎮(zhèn)7.99個百分點；同時農(nóng)村青壯年人口流向城鎮(zhèn)的趨勢持續(xù)發(fā)展，2020年從鄉(xiāng)村流向城鎮(zhèn)的人口為2.49億人，較2010年增加了1.06億人。農(nóng)村地區(qū)高速老齡化及空心化現(xiàn)象帶來了養(yǎng)老需求的快速增長。黨和國家在新時代高度重視三農(nóng)問題，農(nóng)村老年人對于養(yǎng)老質(zhì)量也有更高的期望。農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)的大力發(fā)展，不僅能夠在家庭養(yǎng)老模式功能弱化時提出解決方案，提升國民的幸福指數(shù)，還能夠拉動內(nèi)需、擴大就業(yè)，盤活農(nóng)村經(jīng)濟。

長期護理保險（以下簡稱長護險），是指對被保險人年老、疾病或傷殘以致失能失智需要在家中或醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)由專人照護產(chǎn)生的費用，進行給付的保險，有時也被成為“社保第六險”。2021年6月國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》規(guī)定：“國家建立和發(fā)展長期護理保險，解決失能人員的基本護理保障需求。長期護理保險覆蓋全民?！庇纱丝梢?，未來長護險將從試點到全國、從城市到農(nóng)村，最終實現(xiàn)全民覆蓋。近年來，保險行業(yè)積極參與長護險試點，為長護險提供產(chǎn)品經(jīng)驗，加大養(yǎng)老與護理社區(qū)投資，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐中取得了顯著進展。為更好地服務(wù)市場，保險行業(yè)應(yīng)精準把控民眾需求，助力農(nóng)村地區(qū)社會保障事業(yè)的實施，促進行業(yè)深度發(fā)展、提升人民的健康水平。因此，研究長護險對農(nóng)村養(yǎng)老的支持效用迫在眉睫。

國內(nèi)外學(xué)者較少研究農(nóng)村地區(qū)長護險支持養(yǎng)老的制度設(shè)計，本文通過分析農(nóng)村養(yǎng)老中長護險扮演的正向角色，借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上形成我國農(nóng)村長護險賦能農(nóng)村養(yǎng)老籌資、運行和監(jiān)管的完整路徑。同時，積極利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)，設(shè)計完善商業(yè)保險公司參與農(nóng)村長護險建設(shè)的健康管理平臺，并針對農(nóng)村地區(qū)運行長護險的難點，提出一系列創(chuàng)新政策建議。與相關(guān)研究成果相比，本文的邊際貢獻在于：一是選題新穎。從農(nóng)村養(yǎng)老的角度切入研究長護險。本文針對農(nóng)村養(yǎng)老難題，分析長護險在多個方面對養(yǎng)老的正向支持作用，得出我國農(nóng)村養(yǎng)老需要長護險支持這一結(jié)論，對實踐具有理論指導(dǎo)意義。二是研究內(nèi)容具有亮點。本文針對目前存在的問題，嘗試從我國試點經(jīng)驗以及德國、日本長護險發(fā)展過程中發(fā)掘適合我國農(nóng)村長護險的經(jīng)驗。從政府層面，提出打造農(nóng)村長護險公共產(chǎn)品供給模式等系列政策建議；從商業(yè)保險公司層面，建議以長護險為切入點，打造農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)管理平臺，使長護險能夠更好地賦能農(nóng)村養(yǎng)老。

二、文獻綜述

針對長護險對農(nóng)村養(yǎng)老支持的發(fā)展狀況，國內(nèi)研究主要集中在：農(nóng)村長護險對養(yǎng)老的支持作用；對眾多影響農(nóng)村長護險需求因素的分析；長護險資金構(gòu)成測算以及對其他老齡化國家長護險制度變革情況的評價。

（一）關(guān)于長護險對養(yǎng)老補充作用的研究

陳玫和孟彥辰（2020）認為我國農(nóng)村養(yǎng)老與醫(yī)療保險、社會救助等福利保障制度之間有政策空白，且補償水平較低，長護險對農(nóng)村養(yǎng)老具有補充作用。劉洪波（2020）指出長護險制度是持續(xù)性政策，通過引導(dǎo)企業(yè)、個人繳費吸引社會資本力量帶動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，能夠提升社會整體養(yǎng)老服務(wù)能力以及社會保障水平。這些研究證明了長護險在經(jīng)濟和制度等宏觀層面對于養(yǎng)老的正向支持作用。從微觀上看，劉丹和張昱（2021）提出，長護險實踐中的互構(gòu)式養(yǎng)老模式，能夠滿足中國養(yǎng)老對“在地老化”的目標要求，社區(qū)場域和養(yǎng)老的高度耦合，實現(xiàn)了以社區(qū)為平臺的互構(gòu)式養(yǎng)老?？傮w來看，長護險對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)具有正向支持作用，但農(nóng)村長護險對失能失智老人的養(yǎng)老補充力量不夠。

（二）關(guān)于長護險需求影響因素的研究

呂鷹飛和趙馨萌（2020）通過對我國農(nóng)村居民長護險影響因素進行灰色關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)影響長護險的重要因素為農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老保障水平和農(nóng)村居民人均可支配收入。我國學(xué)者針對影響農(nóng)村長護險需求因素的分析，雖著眼于農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平，但并未提出系統(tǒng)解決方案，應(yīng)針對我國農(nóng)村特點，從制度設(shè)計層面探索長護險發(fā)展模式。Boyer和Glenzer（2020）認為，影響長護險配置的因素主要是個體的養(yǎng)老金計劃，其養(yǎng)老金結(jié)構(gòu)是選擇長護險覆蓋面的重要組成部分。Eva（2020）發(fā)現(xiàn)對購買長護險的一般家庭，流動性不足的概率、總體流動性需求的現(xiàn)值顯著降低，這表明長護險對老年財務(wù)可持續(xù)性具有積極作用。由于長護險在國內(nèi)外面臨不同的國情，加之我國城鄉(xiāng)存在較大差異，因此農(nóng)村地區(qū)長護險的實施應(yīng)立足我國國情，提出更科學(xué)的方案。

（三）關(guān)于長護險資金來源的研究

在長護險籌資主體方面，我國城鄉(xiāng)存在差異，城鄉(xiāng)居民對于照護服務(wù)需求以及未來預(yù)期、風(fēng)險偏好不同。對此，學(xué)者們在研究的基礎(chǔ)上提出了各自的建議。崔樹義等（2018）指出應(yīng)采取差異化的個人繳費策略，鼓勵低收入群體參加長期照護工作，將累積的工時轉(zhuǎn)化為基金繳費貨幣。湯薇和栗芳（2021）基于社會保險精算平衡理論，構(gòu)建了籌資模式為現(xiàn)收現(xiàn)付制和三種混合制下的動態(tài)精算模型，認為在推廣初期城鄉(xiāng)居民長護險更適合采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)個人在長護險籌資中為主要承擔(dān)者，這容易造成長護險資金來源的持續(xù)性不足。本文提出將社會力量引入籌資體系當中，建立穩(wěn)固的多主體籌資模式，提高給付水平。

三、我國農(nóng)村養(yǎng)老亟待長期護理保險支持

（一）我國農(nóng)村養(yǎng)老現(xiàn)狀與問題

我國自2014年開始實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險制度，并根據(jù)實際情況不斷調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老金的最低支付標準。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保費繳納標準中，低收入家庭60周歲以上老人由政府補助全部醫(yī)療保險費。2020年，全國共54244萬人參保城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險，實際領(lǐng)取待遇人數(shù)為16068萬人。城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險人均待遇水平約每月170元，年增長6%。全國農(nóng)村共446.5萬特困人員受到救助供養(yǎng)，其中60周歲及以上老年人占比為82%。各項社會保障制度的實施，在一定程度上為年老喪失勞動能力的農(nóng)村人口減輕了生活及就醫(yī)負擔(dān)。但與此同時，農(nóng)村居民養(yǎng)老也面臨著以下問題：

1.醫(yī)療資源的短缺與浪費并存

由圖1可以看出，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)逐年平穩(wěn)遞增，表明我國農(nóng)村醫(yī)療資源在不斷補充，但其增速過緩。2020年，我國農(nóng)村每千人床位數(shù)為4.95張，醫(yī)療資源短缺情況仍然存在。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率近十年來一直保持在50%～65%之間，并呈逐年下降趨勢，2020年下降至50.4%。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位使用的浪費與醫(yī)療床位的短缺的矛盾，影響了農(nóng)村居民醫(yī)療可得性以及養(yǎng)老質(zhì)量。

圖1 2011-2020年中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)與病床使用率

農(nóng)村醫(yī)療資源短缺與浪費并存，原因在于農(nóng)村醫(yī)療資源無法實現(xiàn)最優(yōu)配置。第一，一部分慢性病老年患者身體機能無法恢復(fù)正常，在家庭或養(yǎng)老機構(gòu)無法達到護理條件的情況下，需要在醫(yī)療機構(gòu)接受長期照護，這加劇了醫(yī)療資源的緊缺狀況。第二，醫(yī)療保障制度補償率較低，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷存在門檻。以某中部省份地級市為例，2017年該市參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付標準為200元，住院費用在200-800元區(qū)間時報銷比例為70%，800元以上為90%。隨著醫(yī)療機構(gòu)等級的提升，起付標準變得更高，報銷力度變小。自費部分會對農(nóng)村老年人的就醫(yī)行為產(chǎn)生影響，從而造成醫(yī)療資源利用率不足。第三，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備相對落后，醫(yī)護人員數(shù)量少、服務(wù)能力不足?；加行〔』蛑恍枰唵卧\療的農(nóng)村老年人可以選擇村衛(wèi)生室，大病患者就會選擇儀器設(shè)備更好和技術(shù)水平更高的醫(yī)療機構(gòu)。

2.現(xiàn)有養(yǎng)老模式無法滿足農(nóng)村養(yǎng)老需求

2020年，中國農(nóng)村居民人均基本養(yǎng)老保險金為170元/月，為農(nóng)村最低保障水平的1/3，保障程度較低。重慶市一項對新農(nóng)保的調(diào)研統(tǒng)計顯示，2010年新農(nóng)保從100-900元5個繳費檔次中，選擇100元繳費檔次的占93.18%，而900元的僅占2.14%。農(nóng)村居民社保的參保水平低，保障程度低，因此當年老需要養(yǎng)老金時，存在無法滿足生活所需的問題。

我國農(nóng)村養(yǎng)老模式目前以家庭養(yǎng)老為主、機構(gòu)養(yǎng)老等為輔，政府不斷加大公益性養(yǎng)老機構(gòu)的財政投入，但其覆蓋范圍與保障水平都難以滿足農(nóng)村老年人口的養(yǎng)老需求。公辦養(yǎng)老院的入住需要滿足一定的政策門檻，例如低保、五保、三無人員等，覆蓋范圍??；鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院資金缺口大，基礎(chǔ)設(shè)施、配套服務(wù)以及護工素質(zhì)相對較差，保障水平較低。而商業(yè)性養(yǎng)老機構(gòu)存在一定的經(jīng)濟門檻，經(jīng)濟困難的老年人很難享受其服務(wù)。同時養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、專業(yè)服務(wù)方面缺乏監(jiān)管，老年人生活質(zhì)量難以保障。

（二）長護險對農(nóng)村養(yǎng)老的賦能作用

1.有助于農(nóng)村醫(yī)療資源進行更合理的配置

長護險能夠通過老年人口健康狀況評估診斷，將需要長期住院但痊愈可能性低的老年病患轉(zhuǎn)移到長期護理體系中，按照長期護理標準進行科學(xué)照護，從而減少不必要的醫(yī)療資源浪費。例如，浙江省嘉善縣已將職工與城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入保障范圍。該縣對長護險提供床位費補貼，此類由長護險基金支付的政策性補貼刺激了醫(yī)養(yǎng)照護機構(gòu)的發(fā)展。2019年全縣養(yǎng)老機構(gòu)共有床位4550張，緩解了醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)的不足，同時補貼能有效刺激護理需求者對床位的使用，提高床位利用率（見表1）。

表1 浙江省嘉善縣長護險對照護床位的支付標準

2.有助于提高保障程度，有效補充農(nóng)村養(yǎng)老

從養(yǎng)老費用來源來看，農(nóng)村居民主要依靠養(yǎng)老保險金、個人儲蓄和子女供養(yǎng)。當很多農(nóng)村居民在年老患病或喪失生活能力時，上述來源不足以支撐所需。長護險能夠在被保險人喪失日常生活能力時，提供護理服務(wù)和經(jīng)濟補償，有利于保障其基本生活，從而提高中國老齡人口的健康水平，是對養(yǎng)老制度的有效補充。一些試點縣在資金給付上對養(yǎng)老金進行補充，在不同照護模式下實行差異化長護險基金補貼標準（見表2）。

表2 部分試點縣長護險補貼標準

四、我國長期護理保險的發(fā)展現(xiàn)狀與困境

（一）我國長護險發(fā)展現(xiàn)狀

1.我國長護險試點情況

我國自2015年開始探索建立長護險制度，開展試點籌備工作。2018年，試點城市覆蓋群體達到6360萬人，失能評定通過率為80%左右，定點機構(gòu)從業(yè)人員8.2萬人，享受待遇人數(shù)25.5萬人，人均基金支付9200多元。2020年，全國新增了14個試點城市，逐步搭建了適應(yīng)我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平和人口老齡化發(fā)展趨勢的長護險制度框架。截至2021年6月底，試點城市共有1.34億人納入長護險保障范圍，累積享受待遇人數(shù)152萬人。

隨著長護險試點不斷推進，保障范圍也正在向農(nóng)村地區(qū)延伸。長護險試點保障范圍由職工基本醫(yī)療保險參保人員，逐步擴展到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。在上海、南通、蘇州、上饒、荊門、青島、成都、石河子等首批試點城市，目前已根據(jù)具體情況建立起不同待遇水平的、職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員全覆蓋的長護險保障體系，將農(nóng)村居民納入長護險保障范圍，推動長護險城鄉(xiāng)一體化。以青島市為例，2021年該市實施“農(nóng)村護理保險提升計劃”，1-9月農(nóng)村地區(qū)定點護理機構(gòu)增長93家，1.6萬名農(nóng)村失能失智參保人直接受益，占全市在床人數(shù)的40%。

2.我國商業(yè)性長護險的供給現(xiàn)狀

保險業(yè)在長護險試點中承擔(dān)著重要角色，參與了超過70個城市的長護險制度試點，為50多萬失能老人提供了長期護理服務(wù)。2020年，全國商業(yè)長護險的保費收入約為122億元。長護險市場供給主體不多，同時各家產(chǎn)品設(shè)計區(qū)分度不大，同質(zhì)化比較嚴重（劉金霞和楊艷艷，2017）。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會人身險產(chǎn)品信息庫的數(shù)據(jù)，目前市場上非個人稅收優(yōu)惠型健康保險項下，在售的長護險產(chǎn)品（名稱中有“長期護理保險”字樣）共有23種，大致分為以下四類（見表3）：

表3 市場上在售長護險產(chǎn)品種類

目前長護險產(chǎn)品規(guī)定的投保年齡上限大多為六十周歲或六十五周歲，保險期限有約定年齡或終身兩種。以附加險形式出售的長護險大多以定期壽險等人身險為主合同。在售萬能型長護險規(guī)定保單賬戶最低保證利率，如昆侖健康保險提供的鑫福來長期護理保險（萬能款），規(guī)定保單賬戶最低保證利率為年利率2.5%，目的是提高產(chǎn)品的吸引力，不斷擴大市場份額。

（二）農(nóng)村長護險面臨的困境

1.農(nóng)村長護險需求具有隱形性

第一，農(nóng)村偏好家庭養(yǎng)老，保險意識不強。根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，17.9%的農(nóng)村老年人需要生活照護服務(wù)，88.9%的農(nóng)村老年人傾向于居家接受照料護理服務(wù)。一方面，受傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念影響，農(nóng)村老年人更傾向于養(yǎng)兒防老，配偶、兒子、兒媳是最主要的生活照料者。另一方面，農(nóng)村老年人對于身體狀況的估計較樂觀，一般不愿意采用保險手段規(guī)避風(fēng)險。加之傳統(tǒng)商業(yè)保險由于業(yè)務(wù)不規(guī)范以及代理人展業(yè)亂象，在農(nóng)村地區(qū)面臨信任危機。長期護理保險在我國發(fā)展時間較短，農(nóng)村居民對其缺乏科學(xué)認識，因此普及率很低。

第二，農(nóng)村居民收入水平低，購買力不強。2020年，我國農(nóng)村居民可用于其他消費的支出不足可支配收入的20%（見表4），影響了長護險的投保。農(nóng)村老年人口有近九成參保了新農(nóng)合，但較高的保險費抑制了絕大多數(shù)農(nóng)村老年人購買商業(yè)健康保險的意愿。由于商業(yè)性長護險價格遠高于政策性長護險，因此農(nóng)村居民的購買意愿可能更低。

表4 2016-2020年我國農(nóng)村人均可支配收入與消費支出

綜上所述，慣性的養(yǎng)老模式、消極的風(fēng)險偏好態(tài)度、對商業(yè)保險的抵觸以及人均收入水平低等，導(dǎo)致農(nóng)村居民對長護險的需求具有隱形性、投保力不強。

2.長護險資金投入的持續(xù)性不足

由圖2可知，2016-2020年我國地方財政收支不平衡。尤其是農(nóng)村地區(qū)，財政結(jié)余體量小，公共基礎(chǔ)設(shè)施及福利待遇相對較差，但發(fā)展長護險制度所需的財政支持卻相對較大。為了長護險制度的長遠發(fā)展，亟待建立獨立的多層次籌資體系。

圖2 2016-2020年我國地方財政收支與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余

通過觀察我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的收支結(jié)余情況，不難發(fā)現(xiàn)2016-2020年我國城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸾Y(jié)余體量小，年度收支情況不穩(wěn)定，2018-2019年甚至出現(xiàn)下降，2019年資金結(jié)余僅為384億元。各地長護險試點的實施有助于減少醫(yī)療使用次數(shù)，從而減少醫(yī)療保險費用的支出。從長遠來看，長護險籌資不應(yīng)依賴于醫(yī)?；饟芸睿瑧?yīng)建立獨立于醫(yī)保體系的基金管理體系，逐步實現(xiàn)醫(yī)保與長護險的相輔相成、共同發(fā)展。

3.農(nóng)村居民申請保險給付的困難較多

護理需求者資格審核門檻高、評估效率低。目前長護險試點地區(qū)要求參保申請人年滿60周歲，且參加當?shù)鼐用窕蚵毠めt(yī)療保險，最重要的是必須經(jīng)醫(yī)療或康復(fù)機構(gòu)診療，在失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的情況下，經(jīng)過申請、通過評估認定才能享受相關(guān)待遇。此規(guī)定有利于減少短期失能情況造成的相關(guān)工作量的增加和不必要的保險金給付，但會加重失能者經(jīng)濟負擔(dān)，損害申請人的利益。對于農(nóng)村居民來說，失能狀態(tài)下個人和子女的經(jīng)濟和精神壓力增大，無法在短期內(nèi)申請長護險給付，不利于長護險作為“社保第六險”職責(zé)的發(fā)揮，也容易造成農(nóng)村居民對該保險理賠難的誤解。另外，長護險評估機構(gòu)分布不均，主要集中于市區(qū)、縣級醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)。例如，福州市首批長護險評估機構(gòu)有8家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅1家。評估機構(gòu)少、距離遠，農(nóng)村護理需求者申請評估不便，是農(nóng)村失能失智老人申請長護險給付面臨的主要困難。此外，較低的從護理申請到審核批準的效率，也影響了長護險的給付。

4.農(nóng)村長護險的監(jiān)管難度大

長護險制度監(jiān)管的特殊性在于對護理服務(wù)給付的監(jiān)管難度較大，其護理服務(wù)的給付有別于醫(yī)療保險對于保險事故發(fā)生之后進行現(xiàn)金給付。具體表現(xiàn)在：一是長護險資金籌集制度沒有以法律形式加以明確，各試點城市籌資機制不盡相同，這就為出臺統(tǒng)一的資金監(jiān)管政策增加了難度。二是長期護理服務(wù)大多為居家護理，以護理需求者的私人住宅為主，護理人員上門進行護理，此類場所并非公共場所，隱私性高、數(shù)量多又分散，服務(wù)過程不易監(jiān)管。由于農(nóng)村地廣人稀，長期護理監(jiān)管面臨著高成本、低效率的困境，該情況會更突出。三是由于大多數(shù)老年人失能狀況的不可逆轉(zhuǎn)性，針對個體開展的護理服務(wù)是個長期過程，又因服務(wù)人員相對固定，患者與護理員熟悉后，容易在監(jiān)管人員回訪時包庇護理員的過失行為，可能產(chǎn)生護理過程不規(guī)范的風(fēng)險。因此，在監(jiān)管體系建設(shè)中，不能完全依照醫(yī)保的做法，而應(yīng)該加快探索新的監(jiān)管路徑。

5.商業(yè)長護險產(chǎn)品供給與配套服務(wù)不足

商業(yè)長護險目前市場供給總體不足，提供長護險的保險公司還未形成成熟的盈利模式。長護險給付目前以現(xiàn)金給付為主，按月給付或一次性給付護理保險金，很少提供或推薦護理服務(wù)。商業(yè)長護險產(chǎn)品未與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)建立有效連接，未來應(yīng)探索如何以附加險形式同養(yǎng)老保險打包銷售。保險公司未與長期護理機構(gòu)達成合作，或在本企業(yè)投資建立的養(yǎng)老社區(qū)建立護理服務(wù)機制，還未形成“產(chǎn)品保障+護理+養(yǎng)老”的良性生態(tài)圈。特別是在農(nóng)村地區(qū)，保險公司對于投保人信息掌控困難，服務(wù)難以觸及，未能有效推廣保險產(chǎn)品的個性化定制。

五、國內(nèi)外長期護理保險與養(yǎng)老協(xié)同發(fā)展的經(jīng)驗啟示

（一）我國試點城市長護險發(fā)展模式與借鑒

我國試點城市長護險籌資以醫(yī)?；饎潛転橹鳎鄶?shù)城市建立了包含個人繳費、財政補助、單位繳費等的多元化籌資體系。目前，試點地區(qū)護理服務(wù)形式有機構(gòu)護理和居家護理等，以現(xiàn)金限額給付、定點機構(gòu)合作、護理券發(fā)放等形式，對護理費用進行不同程度的支付。本文列舉了部分典型長護險試點城市（見表5），其參保人群均已覆蓋城鄉(xiāng)，在試點過程中存在值得借鑒的經(jīng)驗。江西上饒市推出“親情護理”服務(wù)，親屬經(jīng)過培訓(xùn)可以為家中失能人員進行照護，補貼為每人每月900元；湖北荊門市建立參保繳費激勵機制，繳費年限與待遇水平掛鉤；山東青島市在醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)與財政補貼的基礎(chǔ)上，建立了護理保險調(diào)劑金、預(yù)防和延緩失能失智保障金，將保障關(guān)口前移，緩解了社會壓力。

表5 部分試點城市長護險籌資標準與保障內(nèi)容

（二）德國農(nóng)村長護險的發(fā)展模式

德國是高度城市化的國家，鄉(xiāng)村居民約占總?cè)丝诘?.8%。2015年起德國開始實施“聯(lián)邦鄉(xiāng)村發(fā)展計劃”，大力扶持農(nóng)業(yè)相關(guān)項目產(chǎn)業(yè)，支持農(nóng)業(yè)應(yīng)用技術(shù)研究。德國農(nóng)業(yè)機械化程度非常高，從事農(nóng)業(yè)相關(guān)職業(yè)的人口僅占總?cè)丝诘?%，同時農(nóng)村地區(qū)工商業(yè)分布廣泛，農(nóng)村經(jīng)濟基礎(chǔ)好。德國遵循“護理保險跟從醫(yī)療保險原則”，即醫(yī)療保險參保人原則上都參保長護險。2004年德國政府針對農(nóng)村醫(yī)療健康設(shè)立了農(nóng)村養(yǎng)老保險聯(lián)合總會和農(nóng)業(yè)醫(yī)療護理保險聯(lián)合總會，在原有基礎(chǔ)上細化分工，提高了農(nóng)村醫(yī)療專業(yè)化水平。總體上來看，德國城鄉(xiāng)醫(yī)療護理保險基本上具有均等性，差距不明顯。

德國長期護理制度以社會保險費為基礎(chǔ)，長期護理基金與疾病基金的賬戶與管理相互獨立。在參保人員方面，德國根據(jù)不同社會群體制定不同的參保方式，長護險的保險費主要由雇員和雇主繳納，在制度上對低收入群體和弱勢群體進行傾斜，權(quán)利和義務(wù)不對等，降低了長護險的可持續(xù)性。德國居民法定長護險與私人長護險參保率占比高達99.1%，基本實現(xiàn)了全民覆蓋的目標（劉濤，2021）。在護理模式方面，德國長護險主要有居家家屬護理、居家專業(yè)護理以及住院護理三種。《護理加強法》提高了居家護理的給付水平，可以獲得現(xiàn)金給付的全額補償，促使更多人選擇了居家護理。截至2018年底，居家護理已成為主流護理模式，并呈上升發(fā)展趨勢。德國長護險制度在全民覆蓋和成本控制的目標下，對保險給付門檻、給付水平以及給付方式進行了政策設(shè)計：參照“護理需求性”概念，評估是否進行保險給付；參照護理等級，提供中等水平的給付，其余部分由個人或家庭負擔(dān)；參照護理模式選擇給付方式，對于居家家屬護理進行現(xiàn)金給付，居家專業(yè)護理進行實物給付。

（三）日本農(nóng)村長護險的發(fā)展模式

日本在20世紀中后期基本建立了農(nóng)村社會保障體系，公共醫(yī)療和養(yǎng)老保險體系實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化。由于日本城市行政范圍大，區(qū)域規(guī)劃不集中，城市和鄉(xiāng)村界限不明顯，因此長護險的城鄉(xiāng)差異不大。日本的長護險以現(xiàn)收現(xiàn)付制為基礎(chǔ)，資金來源由50%的稅收補貼和50%的社會保險組成。日本長護險要求40-65歲參保醫(yī)療保險的公民以及65歲以上的公民強制參保，申請護理的資格門檻與此一致，這一制度雖然體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)對等的原則，但繳費面過窄，逆向選擇風(fēng)險大，不利于該制度的持續(xù)發(fā)展。該保險的給付需要進行資格認定，按照全國統(tǒng)一的標準和程序?qū)⑸暾垖ο髣澐譃椋盒枰兆o者、需要支援者、不符合照護對象者，其中需要照護者又進行等級的細分，基于此安排不同的服務(wù)內(nèi)容。日本長護險以服務(wù)給付為主，不實行現(xiàn)金支付。非營利性和營利性機構(gòu)共同參與，為護理需求者提供多層次的照護服務(wù)。日本的長期護理有居家護理、社區(qū)護理和機構(gòu)護理三種方式。居家護理服務(wù)主要以上門看護和家庭護理管理指導(dǎo)為主；社區(qū)護理以社區(qū)為主體，由社區(qū)提供特定醫(yī)療器材的使用以及日常社區(qū)照料。日本長期護理制度比較注重對老年人健康狀況的管理和失能預(yù)防，對被排除在“需要照護者”之外的老年人，主要實施積極的引導(dǎo)預(yù)防服務(wù)，從而減少失能情況的發(fā)生，降低未來長期照護的負擔(dān)。

（四）國內(nèi)外長護險發(fā)展模式的比較和啟示

我國長護險試點與德國和日本的長護險制度存在不同發(fā)展模式（見表6）。德日長護險運行方式存在相同點：第一，籌資模式有社會保險基金參與。為了應(yīng)對日益增長的財政壓力，德日出臺了評估標準將護理需求者進行細分，防止照護資源的浪費。第二，商業(yè)性長期護理機構(gòu)也作為護理提供的主體參與到民眾照護服務(wù)中，滿足個性化的護理需求。第三，提供護理服務(wù)的內(nèi)容多樣化，家庭、社區(qū)、專業(yè)護理機構(gòu)共同承擔(dān)照護職能，長護險給付包含上門看護、預(yù)防指導(dǎo)等服務(wù)以及醫(yī)療器材等實物。

表6 國內(nèi)外長護險發(fā)展模式比較

我國長護險起步較晚，尤其在農(nóng)村地區(qū)發(fā)展緩慢，在各地區(qū)普及率和護理服務(wù)水平方面仍有改進空間。借鑒德日長護險制度發(fā)展模式，對我國長護險賦能農(nóng)村養(yǎng)老具有重要意義：

第一，建立科學(xué)的籌資體系。德國籌資體系強調(diào)雇員責(zé)任，將弱勢群體繳費壓力轉(zhuǎn)移到繳費群體中，權(quán)利與義務(wù)關(guān)系不平衡，又缺乏財政補貼，不利于長護險基金持續(xù)發(fā)展。日本長護險基金繳費面窄，年老者繳費壓力大，與均衡保險費理論相悖。我國試點城市長護險基金的籌集渠道相對較豐富，主要有個人繳費、醫(yī)保統(tǒng)籌劃轉(zhuǎn)、財政補貼等。針對參加長護險的職工，職工醫(yī)?；鹨渤袚?dān)了部分繳費。我國應(yīng)進一步推進建立科學(xué)的多樣化的籌資體系，兼顧效率與公平，參保人群應(yīng)覆蓋各類群體、各年齡段，在農(nóng)村地區(qū)，通過逐步提高農(nóng)民收入的方式確保個人繳費，提供各級財政補貼，并擴大社會力量的參與。

第二，堅持“全民覆蓋，保障適度”的運營原則。德國長護險在保障范圍上基本實現(xiàn)了全民覆蓋，利用現(xiàn)金補貼的方式引導(dǎo)居家家屬護理，不僅降低基金支出，也符合家庭成員相互扶持的理念。日本長護險制度以服務(wù)形式進行給付，利用限額、共保等方法控制基金支出，避免護理資源濫用。我國長護險的財政補貼和給付水平需要考慮整體平衡，既不能使資源過度傾斜于城市，也不能忽視地方財政壓力，盲目建立高保障水平的長護險體系，否則會影響制度的持續(xù)性。德日的城鄉(xiāng)一體化成效較好，鄉(xiāng)村第三產(chǎn)業(yè)分布較多，城鄉(xiāng)差異不大。我國應(yīng)加大對農(nóng)村的資源傾斜力度，推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，緩解城鄉(xiāng)養(yǎng)老資源不平衡問題。在給付內(nèi)容方面，應(yīng)以服務(wù)給付為主，現(xiàn)金補貼為輔，引導(dǎo)受益人選擇居家家屬護理及上門護理；在給付水平方面，按照保障適度的原則，設(shè)置給付限額以及自付比例，控制基金支出；在給付范圍方面，通過實施更靈活的給付方式以及擴大“護理需求者”定義，逐步惠及更多的年老失能者。

第三，加快完善科學(xué)的護理需求者評估體系。為了解決護理資源的錯配和浪費、長護險資金收支不平衡問題，德國新的護理評估體系將護理細分為5個等級，調(diào)整了每一等級的給付標準（王佳林，2019）。例如，護理1級不進行現(xiàn)金或?qū)嵨锝o付，但享有護理咨詢服務(wù)以及申請居住環(huán)境的無障礙化改造補貼。日本在對護理申請者進行資格認定時，分為3種情況、7個維度，每半年對服務(wù)對象進行資格復(fù)審，及時調(diào)整等級和照護內(nèi)容。我國應(yīng)基于現(xiàn)有標準，繼續(xù)完善適合我國國情的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的護理需求者評估體系，針對不同需求制定多層次的繳費標準，滿足多樣化的老年照護需求。農(nóng)村地區(qū)護理評估工作應(yīng)做到及時、公正，評估人員分布在基層，在保證農(nóng)村護理服務(wù)可得性的同時，使真正有護理需求的年老失能者及時得到照護服務(wù)，從而助力農(nóng)村養(yǎng)老的高質(zhì)量發(fā)展。

六、長期護理保險賦能農(nóng)村養(yǎng)老的政策建議

支持長護險穩(wěn)健發(fā)展，持續(xù)為農(nóng)村養(yǎng)老注入能量，一方面要增強其內(nèi)生動力，挖掘農(nóng)村長護險隱形需求，提高農(nóng)村老年人健康管理的主動性和積極性；建立穩(wěn)固的長護險籌資體系，使其健康持續(xù)發(fā)展；解決申請過程難點，提高養(yǎng)老服務(wù)可得性；解決農(nóng)村長護險護理服務(wù)的機構(gòu)和人力問題，使長護險在農(nóng)村能夠有效落地實施。另一方面，要增強其外部動力，搭建長護險監(jiān)管閉環(huán)，使其在農(nóng)村地區(qū)良性發(fā)展。

（一）加強政策引導(dǎo)，挖掘農(nóng)村居民隱性長護險需求

第一，強化宣傳，不斷提高居民的風(fēng)險管理意識。針對目前家庭養(yǎng)老的偏好以及對于基層養(yǎng)老院的偏見，應(yīng)進行政策引導(dǎo)，加大對農(nóng)村居民參加長護險的宣傳力度，提高其保險意識。當前農(nóng)村居民長護險的服務(wù)內(nèi)容應(yīng)以精神慰藉和生活照料為主，利用群體效應(yīng)開展長護險在農(nóng)村地區(qū)的推廣。例如，有威望和影響力的老人參與互助養(yǎng)老可以產(chǎn)生示范效應(yīng)（聶建亮等，2021），這一效應(yīng)同樣可以應(yīng)用于長護險中。

第二，積極拓展居民養(yǎng)老資金來源。土地承包權(quán)和宅基地房屋置換，是解決農(nóng)村居民養(yǎng)老和照護資金來源的一大思路。農(nóng)村生產(chǎn)力水平?jīng)Q定農(nóng)村養(yǎng)老模式，我國中西部農(nóng)村經(jīng)濟水平較低，因此新型養(yǎng)老保障方式難以被農(nóng)村民眾接受。只有當農(nóng)村經(jīng)濟煥發(fā)活力，農(nóng)民擁有足夠資金支持其養(yǎng)老需求，新型農(nóng)村養(yǎng)老方式才能廣泛推廣。努力盤活土地資源，失能老人可以將土地承包經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓，獲得部分可持續(xù)性收入；也可以通過自有房屋、宅基地所有權(quán)抵押轉(zhuǎn)讓獲取養(yǎng)老資金來源（唐金成等，2017）。

（二）加快建立農(nóng)村長護險“農(nóng)民+政府+社會”籌資模式

有關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)籌各地區(qū)醫(yī)?；?，加大對貧困地區(qū)的傾斜力度。要充分發(fā)揮財稅政策的二次支付功能，減少土地承包權(quán)轉(zhuǎn)讓稅費以及宅基地所有權(quán)轉(zhuǎn)讓稅費，在農(nóng)村照護機構(gòu)建設(shè)及家庭照護設(shè)備器械的發(fā)放中給予財政補貼。地方政府作為長護險資金的收支主體，應(yīng)建立資金“蓄水池”，按照普遍性和適當性原則，動態(tài)調(diào)節(jié)資金，以滿足本地區(qū)長護險的持續(xù)發(fā)展；將社會力量引入長護險籌資模式中，幫助其解決資金無法支持特定給付的情況，動態(tài)調(diào)節(jié)護理給付水平。在大數(shù)據(jù)時代，覆蓋范圍廣的互聯(lián)網(wǎng)信息渠道，也能夠為長護險社會性籌資提供幫助。地方政府可發(fā)揮牽頭作用，對護理給付缺口進行評估、登記，發(fā)布在門戶網(wǎng)站，及時與公益性組織取得聯(lián)系，運用社會力量進行動態(tài)籌資。拓寬個人及企業(yè)慈善捐助、發(fā)行長護險福利彩票、公益性組織救助等籌資方式，拓寬長護險的社會性資金來源。

（三）加快解決護理申請過程中的難點

第一，降低護理需求者資格審核門檻，提高評估效率。在資格審核過程中，對于醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)診療認定費用，應(yīng)出臺政策允許其在審核通過后進行報銷，并考慮減少失能狀態(tài)持續(xù)期為六個月的要求。同時，依據(jù)各地區(qū)基金充裕程度適當提高保障水平，制定靈活的兜底條款，對定點護理機構(gòu)床位報銷額度進行動態(tài)調(diào)整。增設(shè)長護險評估機構(gòu)，在地域、時間上縮短護理需求者的申請難度。在護理標準的評估方面，可以將Barthel指數(shù)評定量表運用在農(nóng)村地區(qū)，以實現(xiàn)高效的護理標準評估和成本控制。

第二，有效防范長護險的逆向選擇與道德風(fēng)險。在農(nóng)村推廣長護險過程中，應(yīng)不斷加大誠信宣傳力度，加強基層管理干部與評估人員考核監(jiān)督力度，并通過設(shè)立免賠額與比例賠償制度，控制不必要的護理費用和服務(wù)支出，減少道德風(fēng)險發(fā)生。在當前護理服務(wù)市場化供給體系不完善的情況下，應(yīng)嚴格控制家庭護理津貼給付標準，努力防范道德風(fēng)險。例如，南通市在長護險試點實施過程中，護理申請的審核需經(jīng)過“個人申報—上門評定—鄰里走訪—專家抽查—社會公示—出具結(jié)論”6個規(guī)定程序，減少了騙賠案件的發(fā)生，并規(guī)定護理服務(wù)補貼每次需自付5元、居家輔具采取限額+自付比例的方式控制護理費用支出。這些有效措施，能夠為農(nóng)村開展長護險提供借鑒。

（四）構(gòu)建 “村級護理中心+村民互助小組+醫(yī)療機構(gòu)駐派村”的護理服務(wù)模式

第一，加快設(shè)立和普及村級護理中心。一個完整的失能失智老人生活社區(qū)，初期可依托農(nóng)村現(xiàn)有可供使用的公共場所，如公辦敬老院、村衛(wèi)生所、合村并居后剩余土地和集體場所、村小學(xué)合并至鎮(zhèn)中心學(xué)校后的閑置教學(xué)樓、因污染等原因搬遷后的閑置廠房和職工宿舍等，由主管部門出面進行收購或租賃，改建為農(nóng)村護理中心，以便節(jié)約場地成本。然后再逐步配備完善的護理硬件設(shè)施和醫(yī)療器械，由基層政府與村委會管理。隨著農(nóng)村失能失智老年人口數(shù)量逐年遞增，應(yīng)根據(jù)不同的身體狀況以及個人意愿，將失能失智老人劃分到不同的護理模式中。輕度失能、中度失能老人在申請長期護理服務(wù)給付時，可將其安排到村級護理中心進行日常的生活照護。

第二，充分發(fā)揮村民互助小組的作用。護理人員可由農(nóng)村剩余勞動力以及留守婦女擔(dān)任，村民互助小組也是重要的農(nóng)村護理資源，政府應(yīng)加大宣傳力度，依托算法建立“護理服務(wù)儲蓄銀行”，以時間、服務(wù)強度為折算指標，計算服務(wù)數(shù)量，存入“護理服務(wù)儲蓄銀行”，待年老喪失生活能力時，可申請使用該額度。

第三，加快與醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)商，在基層設(shè)立工作站、駐派專業(yè)醫(yī)護人員，以便進行日常疾病預(yù)防篩查以及專業(yè)護理。

（五）加快搭建長護險監(jiān)管閉環(huán)

第一，加快出臺長護險運行的完善法律政策文件，對資金籌集模式進行制度安排，使之具有獨立的運行基礎(chǔ)。在資金籌集與運用環(huán)節(jié)，監(jiān)管部門應(yīng)對于農(nóng)村長護險基金的使用與投資制定安全和流動性標準，運用數(shù)據(jù)模型予以評估審核。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)實時監(jiān)測資金賬戶進出，對長護險基金“蓄水池”建立對應(yīng)的預(yù)警機制。

第二，在評估環(huán)節(jié)，為篩選出真正需要長期護理的失能失智老人，要通過醫(yī)療記錄與監(jiān)測數(shù)據(jù)分析、評估模型等手段完善監(jiān)管體系，提高監(jiān)管效率；對護理申請者評估環(huán)節(jié)進行事前、事中和事后監(jiān)管，減少評估過程低效、評估結(jié)果不準確而造成的長護險基金的浪費。

第三，在護理環(huán)節(jié)，應(yīng)注重過程的規(guī)范性監(jiān)督。針對農(nóng)村地廣人稀、護理服務(wù)監(jiān)管難的特點，可以運用智能監(jiān)測設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)回訪平臺、護理接受者健康管理動態(tài)平臺等技術(shù)手段，監(jiān)管護理提供方的出勤率、關(guān)懷態(tài)度、護理服務(wù)效果。另外，應(yīng)建立護理接受者維權(quán)渠道，避免在長期護理過程中因為護理者相對固定，雙方產(chǎn)生矛盾沖突，護理接受者無法選擇或更換護理人的困境，影響服務(wù)質(zhì)量。同時也要解決護理接受者濫用投訴權(quán)，造成護理工作難以開展的問題，因此在搭建維權(quán)投訴平臺時，一定要遵循科學(xué)性原則。

（六）推動商業(yè)保險公司加快長護險產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新

第一，精準刻畫客戶畫像，開發(fā)差異化保險產(chǎn)品。在個性化分析階段，保險公司可建立數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，利用云計算技術(shù)將采集的數(shù)據(jù)信息進行處理，構(gòu)建用戶標簽體系，精準刻畫客戶畫像，制定個性化產(chǎn)品方案。長護險的產(chǎn)品設(shè)計和開發(fā)，需要醫(yī)療數(shù)據(jù)的支撐和對公眾需求偏好的了解，因此應(yīng)將醫(yī)療數(shù)據(jù)進行整合分析，計算出長期護理的預(yù)計出險率、給付成本以及給付周期，將公眾需求偏好納入產(chǎn)品設(shè)計的主要因素，針對不同年齡、不同收入水平、不同身體健康狀況、不同年老規(guī)劃，開發(fā)差異化保險產(chǎn)品，以便實現(xiàn)該險種的穩(wěn)健收益（唐金成等，2021）。

第二，構(gòu)建完善的護理配套設(shè)施，不斷提高健康管理水平。可以從用戶服務(wù)端開始，針對被保險人全生命周期進行設(shè)計，逐步在農(nóng)村地區(qū)投資或與機構(gòu)合作，構(gòu)建護理服務(wù)站、康復(fù)中心等配套設(shè)施。加快構(gòu)建失能失智預(yù)防、日常健康管理、智能穿戴設(shè)備、長期護理服務(wù)給付、定期醫(yī)療檢查、康復(fù)中心等系列服務(wù)流程，以降低老年人失能失智概率，減輕失能失智程度，縮短護理周期，從而提高老年人的幸福指數(shù)。保險公司應(yīng)激勵老年人及其家屬做好防護，提供科學(xué)的預(yù)防方法。與智能產(chǎn)品廠商合作，提供一定的補貼，為老年人提供智能家居與穿戴設(shè)備如電子手環(huán)、智能監(jiān)控及報警器、智能拐杖等，以便及時監(jiān)測老年人的身體狀況，有效進行健康管理（唐金成和張淋，2021）。

第三，設(shè)計多元化護理給付方案，降低治療成本及出險率。在護理服務(wù)給付中，加快設(shè)計多元化護理給付方案，如現(xiàn)金或?qū)嵨锝o付、居家上門護理、養(yǎng)老社區(qū)護理、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)等。定期對老年人提供相關(guān)醫(yī)療檢查，提高老年人檢查過程的滿意度；保險公司還可以與康復(fù)中心達成合作，及時篩查，在疾病初期進行干預(yù)；對老年人及時進行康復(fù)訓(xùn)練，例如，由于意外碰撞行走不便的老人進行康復(fù)訓(xùn)練后，行走能力大大提高，從而減輕護理的人力和時間成本，降低后期治療成本以及長護險的出險率，最終實現(xiàn)各參與方的互利共贏。