陳友蓮，陳懷生

深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東深圳 518020

近年來，隨著對膿毒癥發(fā)病原因及機制研究的不斷深入，膿毒癥的概念已更新至Sepsis 3.0[1]，各種治療技術(shù)也不斷進步，如1 h集束化治療、抗生素管理、免疫調(diào)理、器官支持等[2]，但膿毒癥患者的病死率仍高達30%～70%[3]。膿毒癥被認為是因感染引起的宿主反應失調(diào)導致的危及生命的器官功能障礙，其中失衡的全身炎癥及免疫反應是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機制[4]。Omega-3魚油除了可以為機體提供能量及營養(yǎng)物質(zhì)外，還具有抗血栓、調(diào)節(jié)免疫、抗炎等作用，將其應用于膿毒癥，能起到抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫、改善細胞免疫功能等作用，進而有助于控制感染，改善預后[5]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，魚油可能對膿毒癥患者產(chǎn)生不利影響[6]。目前膿毒癥患者靜脈補充Omega-3魚油對預后的影響尚不明確。本研究通過分析膿毒癥患者90 d生存率的影響因素，探討Omega-3魚油干預對膿毒癥患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年12月1日－2019年6月30日收治的1733例膿毒癥患者。均符合2016年美國重癥醫(yī)學會(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學會(ESICM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥診斷標準(Sepsis 3.0)[1]。排除標準：(1)年齡小于18歲；(2)因慢性疾病或惡性腫瘤預期壽命<28 d；(3)放棄積極治療；(4)合并血液病、風濕病或嚴重肝功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集所有納入患者的基線資料，包括性別、年齡、感染部位、基礎(chǔ)疾病等。按膿毒癥診治指南對納入患者進行微生物培養(yǎng)、抗感染治療、液體復蘇、機械通氣、血液凈化治療等，其中303例接受了靜脈補充Omega-3魚油治療，1430例未予補充。Omega-3魚油使用方法：靜脈滴注，劑量為0.2 g/(kg·d)，輸注速度為0.05 g/(kg·h)。根據(jù)患者生存情況將患者分為生存組(1351例)與死亡組(382例)。比較兩組的相關(guān)臨床資料，分析Omega-3魚油干預對膿毒癥患者預后的影響。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多元logistic回歸分析膿毒癥患者預后的影響因素，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率差異比較采用Log-rankχ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膿毒癥患者一般資料比較 兩組膿毒癥患者膽道感染、泌尿系感染及其他部位感染比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組性別，年齡，肺部感染、腹腔感染、血行性感染患者比例，并發(fā)癥，機械通氣、腎臟替代治療及Omega-3魚油干預比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組膿毒癥患者基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data of patients with sepsis between the two groups

2.2 影響膿毒癥患者預后的多元logistic回歸分析以膿毒癥患者90 d內(nèi)的生存狀態(tài)為因變量(生存=0，死亡=1)，以年齡(≤65歲=0，>65歲=1)，性別(女=0，男=1)，腹腔感染、血行性感染、膿毒癥休克、機械通氣、腎臟替代治療、靜脈補充Omega-3魚油(賦值均為有=1，無=0)為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性、年齡大、血行性感染、機械通氣支持、腎臟替代治療是膿毒癥患者90 d預后的危險因素，靜脈補充Omega-3魚油是膿毒癥患者90 d預后的保護因素(表2)。經(jīng)調(diào)整混雜因素(年齡、性別、血行性感染、機械通氣、腎臟替代治療)后，再進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，靜脈補充Omega-3魚油可有效降低膿毒癥患者的死亡風險(OR=0.6，95%CI 0.5～0.8，P<0.001)。

表2 影響膿毒癥患者預后的多元logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of the factors affecting the prognosis of patients with sepsis

2.3 Omega-3魚油干預對膿毒癥患者生存曲線的影響 以患者90 d死亡作為終點事件，1733例膿毒癥患者中失訪87例，隨訪1646例，隨訪率94.98%，死亡382例。生存分析結(jié)果顯示，靜脈補充Omega-3魚油能提高膿毒癥患者的90 d生存率(P<0.05，圖1)。

圖1 Omega-3魚油干預對膿毒癥患者生存率的影響Fig.1 Effect of omega-3 fish oil intervention on survival rate of patients with sepsis

3 討 論

Omega-3魚油主要通過4種機制調(diào)節(jié)宿主的炎癥/免疫反應，即代謝成具有生物活性的抗炎性二十烷酸炎性介質(zhì)，改變細胞膜脂筏，抑制核受體活化(特別是核因子-κB)，以及代謝為新的促分解及抗炎介質(zhì)[7]。這些機制在膿毒癥及嚴重疾病中可能是有益的。有研究表明，重癥膿毒癥患者早期靜脈注射Omega-3魚油可以改善其器官功能障礙且無不良反應[8-9]。因此，靜脈注射Omega-3魚油在減輕重癥膿毒癥患者的過度炎癥反應及降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率方面具有潛在的應用價值[8-9]。對于存在腸道功能障礙的膿毒癥患者，Omega-3魚油可以改善其T輔助細胞/誘導細胞及CD4/CD8的比率，并能降低病死率[10]。

由于Omega-3魚油具有免疫調(diào)節(jié)作用，它對改善嚴重膿毒癥Ⅲ度急性胃腸損傷患者的長期預后具有積極作用，特別是腹腔感染合并腹腔高壓的患者可能獲益更大[11]。

還有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，富含Omega-3魚油的腸外營養(yǎng)可將感染風險降低40%，將膿毒癥的風險降低56%，并能縮短入住重癥監(jiān)護室(ICU)及住院時間約2 d。在具有腸外營養(yǎng)適應證的患者中，補充富含ω-3脂質(zhì)乳劑的效果優(yōu)于標準脂肪乳制劑[12-13]。也有研究表明，在飲食中添加Omega-3魚油能降低機體抵抗病原體的能力[6]，增加了急性肺損傷(ALI)患者的死亡風險[14-15]。然而，這些研究存在異質(zhì)性，研究人群(疾病種類、嚴重程度及人種)、樣本量大小、補充Omega-3魚油的劑量等方面均有明顯差異。因此，對膿毒癥患者使用Omega-3魚油的安全性及臨床效益尚未得出一致結(jié)論。

本課題組既往研究發(fā)現(xiàn)，Omega-3魚油可改善嚴重膿毒癥急性胃腸損傷患者的長期預后[11,16]。而且，Omega-3魚油脂肪乳也能有效減輕膿毒癥相關(guān)急性腎損傷的嚴重程度[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者生存組與死亡組的年齡，性別，肺部感染、腹腔感染、血行性感染患者比例，并發(fā)癥，機械通氣、腎臟替代治療及Omega-3魚油干預比例差異有統(tǒng)計學意義?；貧w分析結(jié)果顯示，靜脈補充Omega-3魚油可有效降低膿毒癥患者的死亡風險。生存分析顯示，靜脈補充Omega-3魚油能提高膿毒癥患者90 d生存率。本研究也有一定局限性：(1)研究對象為ICU膿毒癥患者，這類患者群體異質(zhì)性大；(2)為回顧性研究，證據(jù)說服力有限；(3)基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)獲取患者數(shù)據(jù)，雖然數(shù)據(jù)量較大，但提取的數(shù)據(jù)信息有限，難以全面反映真實情況；(4)監(jiān)測指標相對簡單，病例數(shù)有限，可能存在偏倚，需進一步加大樣本量進行驗證。