紀(jì)沛君，張誠(chéng)，陳丹，黃衛(wèi)，吳慶琛

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科/心臟大血管外科，重慶 400016

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是胸心外科臨床最為常見(jiàn)的一類心血管急重癥[1-2]。根據(jù)內(nèi)膜破口部位及病變是否擴(kuò)展至升主動(dòng)脈，AD又分為Stanford A型和Stanford B型[3]。Stanford A型主動(dòng)脈夾層(Stanford type A aortic dissection，TAAD)累及至升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，發(fā)病極其兇險(xiǎn)，預(yù)后極差，發(fā)病2 d內(nèi)病死率以每小時(shí)1%的速度增高[4]，急診手術(shù)置換夾層血管是其常規(guī)治療方法，非手術(shù)治療患者2周內(nèi)病死率高達(dá)74.0%[5]，而手術(shù)治療后30 d內(nèi)病死率仍高達(dá)9.1%～19.2%[6]。在我國(guó)，隨著CT、超聲心動(dòng)圖等輔助診斷技術(shù)的提高及臨床對(duì)TAAD認(rèn)知的深入，TAAD的手術(shù)率也在不斷提升，但TAAD患者圍手術(shù)期各種并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可危及生命[7-8]。術(shù)后低氧血癥是TAAD患者圍手術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，延長(zhǎng)了患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間，增加了患者圍手術(shù)期感染的風(fēng)險(xiǎn)及病死率[9-10]。但對(duì)關(guān)于術(shù)后合并低氧血癥的TAAD患者的臨床特征及低氧血癥是否增加術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年1月－2021年3月收治的TAAD患者的臨床資料，分析術(shù)后合并低氧血癥患者的臨床特征及低氧血癥對(duì)預(yù)后的影響，探討TAAD患者短期病死率和長(zhǎng)期預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為T(mén)AAD術(shù)后低氧血癥等并發(fā)癥的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為單中心回顧性研究。連續(xù)納入2017年1月－2021年3月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科收治的TAAD手術(shù)患者73例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胸部CT和(或)主動(dòng)脈CT血管造影確診；(2)發(fā)病時(shí)間<14 d；(3)所有患者均行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病及自身免疫性疾病者；(2)合并其他器官嚴(yán)重功能障礙者；(3)術(shù)前或術(shù)中死亡者；(4)臨床資料不完整無(wú)法評(píng)價(jià)者。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)同意豁免倫理審批。

1.2 臨床資料的收集 通過(guò)醫(yī)院病案管理系統(tǒng)收集患者入院時(shí)的基線資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、既往疾病史[高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)]、吸煙史、飲酒史、疼痛持續(xù)時(shí)間，入院時(shí)生命體征(心率、收縮壓、舒張壓)，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、血清肌酐(Scr)、尿微量白蛋白(mALB)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、D-二聚體]等。

1.3 低氧血癥的定義及分組 參照2010年急性呼吸窘迫綜合征柏林定義的標(biāo)準(zhǔn)[11]，將患者術(shù)后48 h內(nèi)最低氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<200 mmHg定義為低氧血癥。根據(jù)術(shù)后是否合并低氧血癥將患者分為合并低氧血癥組和未合并低氧血癥組。

1.4 隨訪及終點(diǎn)事件 住院期間和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及每年進(jìn)行隨訪。短期終點(diǎn)事件定義為患者術(shù)后住院期間發(fā)生的死亡，包括因圍手術(shù)期并發(fā)癥、夾層破裂、夾層相關(guān)的器官灌注不足等全因死亡；長(zhǎng)期終點(diǎn)事件定義為出院后隨訪期間發(fā)生的全因死亡。

1.5 指標(biāo)分析 對(duì)合并低氧血癥組與未合并低氧血癥組患者的臨床特征進(jìn)行組間比較，并分析合并低氧血癥對(duì)TAAD患者術(shù)后短期及長(zhǎng)期預(yù)后的影響因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合或近似符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸模型和Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析影響TAAD患者術(shù)后短期和長(zhǎng)期預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床特征比較 73例患者中合并低氧血癥36例(49.3%)，未合并低氧血癥37例(50.7%)。合并低氧血癥組患者的年齡、BMI明顯高于未合并低氧血癥組，術(shù)前ALT、AST、ALB、Scr、mALB、TNF-α、IL-6、hs-CRP水平也明顯高于未合并低氧血癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 合并低氧血癥組與未合并低氧血癥組Stanford A型主動(dòng)脈夾層(TAAD)患者的臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between TAAD patients with and without hypoxemia

2.2 兩組患者短期及長(zhǎng)期預(yù)后比較 7 3 例圍手術(shù)期發(fā)生肺部感染10例(13.7%)、腦梗死6例(8.2%)、急性心肌梗死4例(5.5%)、多器官衰竭3例(4.11%)、心力衰竭2例(2.7%)、腎衰竭1例(1.4%)。73例患者住院期間全因死亡10例，短期病死率為13.7%(10/73)，其中，合并低氧血癥組患者短期病死率明顯高于未合并低氧血癥組[22.2%(8/36)vs.5.4%(2/37)，χ2=4.365，P=0.037]。術(shù)后隨訪3～54個(gè)月，中位隨訪時(shí)間24個(gè)月。隨訪期間有8例患者死亡，長(zhǎng)期病死率為11.0%(8/73)，合并與未合并低氧血癥組患者出院后的長(zhǎng)期病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13.9%(5/36)vs.8.1%(3/37)，χ2=0.625，P=0.429]。

2.3 術(shù)后合并低氧血癥對(duì)TAAD患者短期預(yù)后影響的多因素logistic回歸分析 以TAAD患者術(shù)后短期發(fā)生全因死亡作為因變量(住院期間死亡：Y=1，存活：Y=0)，以術(shù)后是否合并低氧血癥作為自變量，以基線資料(年齡、BMI等)、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(ALT、AST、ALB、Scr、mALB、TNF-α、IL-6、hs-CRP等)作為協(xié)變量校正其影響，logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并低氧血癥、年齡和TNF-α水平是TAAD患者術(shù)后短期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2)。

表2 低氧血癥對(duì)TA AD患者短期預(yù)后影響的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of hypoxemia on short-term prognosis of patients with TAAD

2.4 術(shù)后合并低氧血癥對(duì)TAAD患者長(zhǎng)期預(yù)后的Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析 以TAAD患者出院后隨訪期間發(fā)生全死因死亡及生存時(shí)間作為因變量(隨訪期間死亡：Y=1，存活：Y=0)，以術(shù)后是否合并低氧血癥作為自變量，以基線資料(年齡、BMI等)、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(ALT、AST、ALB、Scr、mALB、TNF-α、IL-6、hs-CRP等)作為協(xié)變量校正其影響，Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析結(jié)果顯示，年齡、hs-CRP水平是TAAD患者出院后隨訪期間發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而合并低氧血癥不是TAAD患者出院后隨訪期間發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)(表3)。

表3 低氧血癥對(duì)TAAD患者長(zhǎng)期預(yù)后影響的Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析Tab.3 Cox risk proportional regression analysis of hypoxemia on long-term prognosis of TAAD patients

3 討 論

TAAD發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，是發(fā)病24 h內(nèi)病死率最高的疾病之一[12]，手術(shù)是其常規(guī)和主要的治療方式。但由于TAAD手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)中需要保持環(huán)境低溫及體外循環(huán)系統(tǒng)的支持，術(shù)后較其他心臟手術(shù)患者更易發(fā)生低氧血癥等并發(fā)癥。TAAD術(shù)后并發(fā)低氧血癥的機(jī)制十分復(fù)雜，人體長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步影響通氣、換氣功能，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者低氧血癥難以糾正，病情加重[13]。Merkle等[14]發(fā)現(xiàn)，低氧血癥不僅增加了TAAD患者的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還增高了其圍手術(shù)期的院內(nèi)病死率。因此，探索術(shù)后合并低氧血癥的TAAD患者的臨床特征，及其短期和長(zhǎng)期預(yù)后的影響因素，并針對(duì)性給予預(yù)防性的干預(yù)措施，對(duì)降低患者病死率、改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義[15-16]。

Ge等[17]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后合并低氧血癥的AD患者病死率明顯高于未合并低氧血癥患者，提示低氧血癥是AD主要的合并癥以及術(shù)后死亡重要的危險(xiǎn)因素。本研究中，術(shù)后合并低氧血癥TAAD患者占49.3%，該發(fā)生率高于國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院報(bào)道的30.0%[18]、深圳孫逸仙心血管醫(yī)院報(bào)道的42.4%[19]，但低于北京安貞醫(yī)院報(bào)道的56.9%[15]。本研究中合并低氧血癥組患者的年齡、BMI明顯高于未合并低氧血癥組，且術(shù)前肝腎功能指標(biāo)(ALT、AST、ALB、Scr、mALB)、炎性因子指標(biāo)(TNF-α、IL-6、hs-CRP)水平也明顯高于未合并低氧血癥組，提示高齡、肥胖、肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)與TAAD術(shù)后低氧血癥的發(fā)生密切相關(guān)[20]。而炎性因子表達(dá)水平降低可減少TAAD患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因可能是炎性因子參與人體重要的生理活動(dòng)，其水平下降可對(duì)TAAD患者起到一定的保護(hù)作用[21]。

研究發(fā)現(xiàn)，低氧血癥是AD患者術(shù)后死亡的重要危險(xiǎn)因素[22]。本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后合并低氧血癥的TAAD患者住院病死率明顯高于未合并低氧血癥者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，合并低氧血癥患者的病死率也高于未合并低氧血癥患者，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究進(jìn)一步對(duì)短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后行多因素logistic回歸分析和Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析，結(jié)果均顯示，在校正年齡、ALT、TNF-α及hs-CRP等因素的影響后，合并低氧血癥是TAAD患者術(shù)后短期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但并非其長(zhǎng)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在患者發(fā)生AD后，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷肺泡表面的活性物質(zhì)，引起低氧血癥[23-24]。同時(shí)，合并低氧血癥患者的呼吸機(jī)使用及ICU入住時(shí)間均明顯增加或延長(zhǎng)，這些因素均可影響患者圍手術(shù)期的短期預(yù)后[25]。因此，臨床上當(dāng)TAAD患者術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)采用常規(guī)氧療、高流量?jī)?chǔ)氧面罩吸氧，并加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)及肺部護(hù)理等對(duì)癥支持治療措施，以降低低氧血癥患者的術(shù)后病死率[15]。本研究Cox回歸模型分析顯示低氧血癥不是患者長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與樣本量較少有關(guān)，73例患者術(shù)后隨訪期間死亡僅8例，在行危險(xiǎn)因素分析時(shí)，因樣本量不足可影響多因素分析的檢驗(yàn)效能，從而很難得出陽(yáng)性結(jié)果。

綜上所述，低氧血癥作為T(mén)AAD術(shù)后最常見(jiàn)且危重的并發(fā)癥，對(duì)患者的短期及長(zhǎng)期預(yù)后均有影響。術(shù)后合并低氧血癥的TAAD患者存在年齡大、BMI高，肝腎功能指標(biāo)和炎性因子水平高等臨床特點(diǎn)，且其短期病死率高于未合并低氧血癥者。未來(lái)仍需進(jìn)一步行多中心、大樣本、前瞻性的隊(duì)列研究來(lái)證實(shí)低氧血癥對(duì)TAAD長(zhǎng)期預(yù)后的影響。