蔡萌 丁相奇

感染性眼內(nèi)炎(endophthalmitis)是嚴(yán)重的眼科急癥，波及多種眼內(nèi)組織。如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，炎癥可能迅速發(fā)展，嚴(yán)重的甚至造成視力喪失[1]。兒童感染性眼內(nèi)炎發(fā)展迅猛，常常因?yàn)榛颊呔驮\延遲，治療不配合，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。兒童患者早期發(fā)現(xiàn)炎癥，接受及時(shí)合適治療，能夠挽救患兒視力或者減少視力損傷。本文收集于2017年12月至2019年12月鄭州市第二人民醫(yī)院白內(nèi)障三病區(qū)確診的經(jīng)鞏膜后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)后感染性眼內(nèi)炎兒童患者的臨床資料，期望為臨床工作提供有益的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。對(duì)2017年12月至2019年12月鄭州市第二人民醫(yī)院白內(nèi)障三病區(qū)收治的10例(10只眼)經(jīng)鞏膜后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)后感染性眼內(nèi)炎患兒的資料進(jìn)行分析?；颊吣挲g年齡(6.80±3.52)歲(2～13歲)，男性7例(70.0%)，女性3例(30.0%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼部疼痛、視力急劇減退、畏光、球結(jié)膜充血水腫，裂隙燈下見(jiàn)房水混濁伴或不伴有前房積膿，玻璃體混濁或玻璃體積膿、眼底窺不清甚至眼底紅光反射消失[2]。結(jié)合病史及眼部B型超聲等檢查。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，家屬及患者均獲知情并簽署知情同意書。

二、方法

1.手術(shù)方法：感染性眼內(nèi)炎的患兒全麻術(shù)中采集房水/玻璃體標(biāo)本，房水標(biāo)本用1 ml注射器經(jīng)角膜緣抽取，玻璃體標(biāo)本術(shù)前經(jīng)睫狀體平坦部收集，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性檢查，對(duì)輕度房水混濁且無(wú)明顯玻璃體混濁的患兒，進(jìn)行前房沖洗，玻璃體注射萬(wàn)古霉素(1 mg)。對(duì)前房積膿及玻璃體明顯混濁的患兒，采用玻璃體切除聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射抗生素。應(yīng)用Alcon Constellation 25G微創(chuàng)玻璃體切除系統(tǒng)，行睫狀體平坦部標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切除術(shù)，根據(jù)患兒眼底情況選擇硅油填充或氣體填充。全身給予萬(wàn)古霉素(40 mg/kg)及頭孢他啶靜脈滴注(100 mg/kg)，全身用藥一般應(yīng)用5～7 d。

2.觀察指標(biāo)：治療后隨訪12個(gè)月，所有患者均接受90 D前置鏡或眼底照相進(jìn)行眼底檢查，必要時(shí)行OCT檢查監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜情況，患兒術(shù)前及術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，換算logMAR記錄并統(tǒng)計(jì)分析。使用Topcon CT-80非接觸氣動(dòng)眼壓儀及iCare TA01手持式回彈眼壓計(jì)檢查眼壓。此外，還需記錄患兒發(fā)病特征、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后BCVA采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

所有患兒均曾行經(jīng)鞏膜后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)，其中4例患兒因外傷性白內(nèi)障，一期摘除后3～6個(gè)月行二期人工晶狀體植入手術(shù)，6例因先天性晶狀體位置異常行手術(shù)治療。10例患兒均在術(shù)后6周內(nèi)出現(xiàn)炎癥癥狀，均有明顯視力下降，伴畏光、流淚。裂隙燈下檢查2例患兒結(jié)膜充血，角膜未見(jiàn)明顯混濁，輕度房閃，B型超聲及眼底檢查未見(jiàn)明顯玻璃體混濁。進(jìn)行前房沖洗，玻璃體注射抗生素治療后，觀察24～48 h，1例好轉(zhuǎn)，1例炎癥加重，轉(zhuǎn)行玻璃體切除術(shù)。裂隙燈下檢查8例患兒出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫，角膜不同程度混濁，其中6例出現(xiàn)前房積膿，8例B型超聲及眼底檢查可見(jiàn)玻璃體內(nèi)不同程度的混濁。8例患兒采用玻璃體切除手術(shù)和玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合輔助療法，其中5例單純玻璃體切除術(shù)+玻璃體內(nèi)注藥，1例患兒術(shù)后因炎癥未控制再次重復(fù)治療。此外，3例患兒感染較重，合并視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離，2例行眼內(nèi)硅油填充，1例聯(lián)合氣體填充。10例患兒中8例出現(xiàn)不同程度的鞏膜縫線暴露情況，其中3例因縫線松弛，人工晶狀體位置異常取出人工晶狀體。所有患兒感染均得到控制，2例患兒因就診時(shí)間過(guò)晚，感染較重，最終眼球萎縮。

二、視力

治療后隨訪12個(gè)月，10例患兒中8例術(shù)后視力提高，1例視力無(wú)改善，1例患兒視力下降?；純褐委熐耙暳?1.93±0.68)logMAR，治療后10只眼的最終視力為(1.05±1.1)logMAR，二者進(jìn)行比較(Z=-1.957，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)鞏膜后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)發(fā)生感染性眼內(nèi)炎治療前、后的視力情況(logMAR)

三、眼壓

術(shù)后2周內(nèi)分別有3例患兒出現(xiàn)高眼壓，應(yīng)用降眼壓藥物后，眼壓均控制在正常范圍內(nèi)。1例接受硅油填充患兒于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)眼壓增高，取出硅油后眼壓控制。

四、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

10例患兒在治療前，對(duì)房水和(或)玻璃體標(biāo)本取樣并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性檢查，結(jié)果顯示8只眼標(biāo)本病原體培養(yǎng)陽(yáng)性，其中表皮葡萄球菌4只眼，金黃色葡萄球菌2只眼，鏈球菌1只眼，假單胞桿菌1只眼。

討 論

常見(jiàn)的兒童眼內(nèi)感染原因包括眼科手術(shù)、外傷等。據(jù)報(bào)道，有0.38%～0.45%兒童接受白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎[3]，不同國(guó)家兒童眼外傷眼內(nèi)炎的發(fā)病率在2.8%～54.2%之間浮動(dòng)[4]，感染性眼內(nèi)炎短期內(nèi)可導(dǎo)致視力功能嚴(yán)重下降，及時(shí)得到有效治療，三分之一的眼內(nèi)炎患者也出現(xiàn)明顯的視力損失[5]，嚴(yán)重的病例甚至造成眼球萎縮及眼球摘除, 對(duì)患者身心健康產(chǎn)生較大影響。兒童患者因其自身的特點(diǎn)，往往比成人的感染性眼內(nèi)炎更困難復(fù)雜[6-8]。就診不及時(shí)是兒童眼內(nèi)炎的一個(gè)高危因素。兒童患者往往抗拒裂隙燈及眼底檢查，也對(duì)疾病早期發(fā)現(xiàn)造成困難。兒童眼部組織結(jié)構(gòu)脆弱，嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的毒素和蛋白水解酶破壞視網(wǎng)膜，造成視網(wǎng)膜脫離，同時(shí)也損傷睫狀體，房水分泌減少最終導(dǎo)致眼球萎縮。此外，兒童抵抗力較弱，有可能引起細(xì)菌及其毒素在全身的播散,引起全身感染癥狀。由此可見(jiàn)，早期診斷和早期治療對(duì)挽救眼內(nèi)炎患兒視功能具有重要意義。

晶狀體是眼內(nèi)重要的屈光介質(zhì)，兒童時(shí)期是眼球發(fā)育，視功能形成的關(guān)鍵時(shí)期，各種原因引起晶狀體位置及性質(zhì)異常，都可能影響兒童響正常視覺(jué)的形成。外傷性白內(nèi)障所致的囊膜缺損及先天性晶狀體位置異常的復(fù)雜眼內(nèi)情況，手術(shù)是其治療的主要方式，充分考慮兒童眼部解剖特點(diǎn)和長(zhǎng)期的預(yù)后穩(wěn)定性，經(jīng)鞏膜后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)(trans-scleral suture-fixed posterior chamber intraocular lens，sf-PC-IOL) 為最為經(jīng)典的術(shù)式[9]，sf-PC-IOL手術(shù)因固定人工晶狀體的需要在結(jié)膜下打結(jié)進(jìn)行可靠的外部固定，而線結(jié)可能引起持續(xù)的炎癥反應(yīng)，最終出現(xiàn)線結(jié)暴露、線結(jié)侵蝕、縫線糜爛等問(wèn)題。Uthoff等[10]發(fā)現(xiàn)：接受sf-PC-IOL手術(shù)患者在術(shù)后1年隨訪時(shí)間內(nèi)線結(jié)侵蝕的發(fā)生率達(dá)到17.9%。鞏膜瓣覆蓋可以降低線結(jié)暴露的發(fā)生率，但是Holland等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)：即使鞏膜瓣覆蓋線結(jié)，術(shù)后1年內(nèi)仍有14.7%的發(fā)生率。及時(shí)早期線結(jié)掩埋良好，隨著術(shù)后時(shí)間推移，鞏膜瓣萎縮，也可能造成線結(jié)暴露[12]，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致眼內(nèi)感染。

本研究中10例患兒中8例出現(xiàn)不同程度的鞏膜縫線暴露情況，一方面患兒平均年齡偏小，依從性差，日?；顒?dòng)活躍，揉眼頻率高，鞏膜瓣被患者揉開(kāi)，造成術(shù)后鞏膜表面的縫線暴露。另一方面部分手術(shù)者未掩埋縫線，術(shù)后結(jié)膜傷口裂開(kāi)或發(fā)生結(jié)膜后退時(shí)縫線暴露造成眼內(nèi)感染。目前存在眾多改良手術(shù)希望可以避免線結(jié)暴露、縫線斷裂等縫線相關(guān)的并發(fā)癥，但是其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效和安全性仍存在爭(zhēng)議，在兒童患者中的應(yīng)用更有待商榷。

兒童感染性眼內(nèi)炎的治療沒(méi)用統(tǒng)一的診療共識(shí)。目前主要的治療方式包括玻璃體內(nèi)注藥及玻璃體切除手術(shù)。對(duì)早期輕度的感染性眼內(nèi)炎，先給予玻璃體內(nèi)注射藥物治療，使高濃度抗生素直接作用于病原體, 起到較高的殺菌作用。既往相關(guān)研究報(bào)道革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感性高，約97.7%～100%。革蘭陽(yáng)性球菌(84.8%)和革蘭陰性桿菌(65.5%)對(duì)頭孢他啶均比較敏感[13]，因此目前多認(rèn)為對(duì)于感染性眼內(nèi)炎兒童，建議使用萬(wàn)古霉素及頭孢他啶治療。在本研究中，所有患兒全身應(yīng)用萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶，所有患兒進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射萬(wàn)古霉素。早期重度眼內(nèi)炎和玻璃體注射抗生素后效果不好的眼內(nèi)炎，及早做玻璃體切除[1]。玻璃體切除術(shù)能夠徹底清除玻璃體內(nèi)大量致病菌、各種毒性代謝產(chǎn)物及炎性產(chǎn)物，有利于控制致病菌的繁殖和擴(kuò)散。可以同時(shí)治療如視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離等多種并發(fā)癥，避免多次手術(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。本研究中8例患兒進(jìn)行了玻璃體手術(shù)，炎癥均得到控制。有研究表明，填充硅油可以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，抑制玻璃體增生繼而降低再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離[15]。但考慮到患兒年齡及硅油并發(fā)癥，針對(duì)眼底情況較好且能及時(shí)隨訪的患兒不考慮聯(lián)合硅油填充。

綜上所述，線結(jié)暴露是引起兒童經(jīng)鞏膜后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的重要原因，臨床工作中除了嚴(yán)格處理手術(shù)細(xì)節(jié)，同時(shí)研究兼顧縫線長(zhǎng)期穩(wěn)定性和線結(jié)隱蔽性的改良手術(shù)方式也可以進(jìn)一步降低眼內(nèi)炎的發(fā)病率，對(duì)于預(yù)防此類術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生具有重要意義。對(duì)于已發(fā)生的眼內(nèi)炎，積極行玻璃體切除等治療，盡可能挽救患者視力。