王 旭 許 玲 練 敏 張建薇 王路遙 王 芹

卒中是一種以腦部缺血或出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，具有極高的復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率，已成為加重全球疾病負擔的主要慢性非傳染性疾病之一[1]。由于卒中患者進食、飲水量的減少以及吞咽功能障礙等，患者口腔內(nèi)適宜的溫濕度以及剩余的食物殘渣為微生物的滋長提供了條件，使患者口腔內(nèi)大量的微生物得以繁殖，引起口臭、口腔潰瘍和局部感染等[2]，進而影響卒中患者胃腸道功能和生活質(zhì)量。因此，為降低卒中患者口腔感染發(fā)生率和開展相應(yīng)的預(yù)防措施提供依據(jù)，特對我院老年科接收的卒中患者的口腔感染情況進行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2018 年3 月～2020 年3 月我院接收的卒中患者作為調(diào)查對象。納入標準：①符合2005 年《中國腦血管病防治指南》 并經(jīng)CT 或MRI 證實為腦梗死或腦出血[3]；②家屬對本研究知情且配合調(diào)查；③患者意識清晰。排除標準：①合并嚴重腫瘤及癌癥晚期患者；②合并急性感染、免疫系統(tǒng)疾病者；③嚴重肝腎功能不全或損失等。本次共發(fā)放115 份問卷，有效回收110 份，有效回收率為95.65%。110 份患者問卷中，年齡49～76 歲，平均62.3±4.5 歲；男性54例，女性56例；病程1～5 個月、平均2.6±0.5個月；卒中類型：腦出血63例、腦缺血47例。

1.2 數(shù)據(jù)采集及診斷方法 根據(jù)相關(guān)文獻分析可能造成卒中患者口腔感染的相關(guān)因素[4-6]包括年齡、病程、性別、文化程度、合并疾病史(高血壓、糖尿病、心臟病)、口腔護理頻率及方法、有無經(jīng)口胃管、生活能否自理及抗生素使用情況等自制調(diào)查問卷表。其中，口腔感染的診斷標準參照《口腔頜面外科學》中的臨床診斷標準為：①口腔組織中有膿性分泌物；②通過外科手術(shù)或組織病理檢查而證實的口腔感染或有膿腫；③臨床醫(yī)生診斷的感染并采用口腔抗真菌治療，其中符合上述①～③之一即可診斷。另外，從病原學診斷上，①革蘭染色檢出病原微生物；②氫氧化鉀染色陽性；③粘膜刮屑顯微鏡檢有多核巨細胞；④口腔分泌物抗原檢測陽性；⑤IgM 抗體效價達診斷水平或雙份血清IgG呈4 倍增加；符合①～⑤之一即可診斷。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查人員分為兩組，共6 人，每組均有一位經(jīng)驗豐富的口腔醫(yī)生、一名老年科醫(yī)師及一位護理人員組成，調(diào)查前調(diào)查人員均接受統(tǒng)一培訓且考核合格，問卷通過標準一致性實驗，調(diào)查人員在充分了解問卷調(diào)查方法及相關(guān)注意事項后，采用統(tǒng)一指導語指導被調(diào)查者填寫問卷。調(diào)查現(xiàn)場基本一致，問卷由專人記錄并回收。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS22.0 軟件對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±方差()表示，比較用t 檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示，比較用χ2檢驗。采用多因素二元logistic 回歸分析被調(diào)查對象口腔感染的危險因素，用OR 及95%CI 評價相關(guān)性。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 卒中患者口腔感染狀況 結(jié)果顯示，110 名卒中患者有26例發(fā)生口腔感染，感染率為23.64%。

2.2 卒中患者口腔感染單因素分析 結(jié)果表明，不同病程、口腔護理方法、口腔護理頻率，有無糖尿病、有無經(jīng)口胃管、生活能否自理、是否使用抗生素卒中患者的口腔感染率比較差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。見表1。

表1 110例卒中患者口腔感染單因素分析結(jié)果

2.3 卒中患者口腔感染的logistic 回歸分析進一步地，以是否有口腔感染為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學差異的病程、口腔護理方法、口腔護理頻率、有無糖尿病、有無經(jīng)口胃管、生活能否自理、是否使用抗生素為自變量，進行二元logistic多因素逐步回歸分析。變量賦值見表2，結(jié)果見表3。

表2 多因素logistic 回歸分析變量賦值

表3 卒中患者口腔感染影響因素多因素logistic 回歸分析

結(jié)果顯示，病程＞6 個月、擦洗法、糖尿病、經(jīng)口胃管、生活不能自理、住院期間使用抗生素為卒中患者發(fā)生口腔感染的獨立危險因素(P＜0.05)，而口腔護理頻率每天≥2 次、擦洗法結(jié)合沖洗法、機械護理法為預(yù)防口腔感染的保護因素。

3.討論

據(jù)報道，卒中已成為導致世界人類死亡的第二大病因，且已成為中國第一致死病因，其高病死率和高致殘率給社會沉重的負擔[8]。即便經(jīng)過及時治療，卒中患者仍可能會出現(xiàn)偏癱、失語、吞咽功能障礙等后遺癥，對患者身心康復(fù)極為不利[9]?？谇皇呛粑篮拖赖墓餐ǖ溃谇恍l(wèi)生的好壞程度直接與經(jīng)口營養(yǎng)供應(yīng)、獲得性肺炎發(fā)生率相關(guān)，也直接影響著患者的康復(fù)進展。本研究中發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、經(jīng)口胃管、生活不能自理為卒中患者口腔感染的獨立危險因素，而口腔護理頻率每天≥2次、口腔護理方法(擦洗法結(jié)合沖洗法、機械護理法)為卒中患者口腔保護因素。

病程＞6 個月是卒中患者口腔感染的獨立危險因素。病程超過6 個月者口腔感染風險是病程低于6 月的3.448 倍，這是因為隨著病程延長，其全身組織臟器會受到不同程度的影響，機體抵抗力下降，極易受到病原菌的侵襲而引發(fā)口腔感染。研究顯示，病程越長心理狀態(tài)越差，病程越長在一定程度上代表病情嚴重程度的遷移，長時間病痛的折磨使患者對于醫(yī)療需求和生活照料的需求日益增長[10]，患者的自我價值感嚴重受挫增加了自我否定度和消極的預(yù)后心態(tài)，消極的預(yù)后心態(tài)進一步降低了機體免疫力，從而給病原菌的肆虐提供了機會，引發(fā)機體炎癥包括口腔感染[11]。

合并糖尿病、經(jīng)口胃管、生活不能自理是卒中患者口腔感染的獨立危險因素。糖尿病患者由于缺乏胰島素，血糖代謝不良致使機體內(nèi)大量的葡萄糖累積，抑制了白細胞功能，為各種病原體的滋生提供了條件[12]。另一方面，胰島素不足可導致機體蛋白質(zhì)和脂肪合成障礙，進一步引起代謝紊亂和抗體合成減少[13]，同時機體內(nèi)多種炎癥因子和氧化應(yīng)激產(chǎn)物造成內(nèi)皮功能失調(diào)和血管損傷，易造成口腔毛細血管破裂而誘發(fā)口腔感染。多數(shù)卒中患者神經(jīng)系統(tǒng)受到不同程度的損傷而導致吞咽障礙，進而需經(jīng)口胃管攝入營養(yǎng)。經(jīng)口胃管后，患者無法自主進食、咀嚼和吞咽不便，口腔處于開放狀態(tài)，口腔黏膜長期干燥，口腔黏膜作為口腔的免疫屏障對病原菌的抵抗能力減弱[14]。經(jīng)口插管不但使患者自身無法進行口腔的清潔，也同樣限制了護理人員為其進行徹底的口腔護理，殘留的口腔分泌物和食物殘渣不斷積累并覆蓋在舌面、牙齦等從而促進了細菌的滋生致口腔感染發(fā)生。此外，大部分卒中患者治療后仍有不同程度的肢體障礙，隨著病情的遷延患者的自理能力逐漸下降，甚至無法自理，個人口腔衛(wèi)生無法保障，再加上各種藥物的使用，造成體內(nèi)菌群失調(diào)。由于不同程度的肢體障礙，無法進行日常鍛煉，再加上對各種膳食營養(yǎng)攝入不足，機體的自我免疫力下降，口腔微生物群患病前保持的穩(wěn)態(tài)也會隨之被打破，為口腔各種微生物繁殖提供了溫床而引起口腔感染[15]。

口腔護理頻率每天≥2 次、口腔護理方法(擦洗法結(jié)合沖洗法、機械護理法)為卒中患者口腔感染的保護因素，而口腔擦洗法護理、住院期間使用抗生素則為口腔感染的獨立危險因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，口腔護理頻率每天≥2 次的患者是＜2 次患者口腔感染風險的0.294 倍，說明提高口腔護理頻率有助于改善口腔環(huán)境。隨著醫(yī)護人員及患者家屬對卒中口腔感染的逐漸重視，在各科室的病房中也誕生了越來越多的口腔護理方法，例如擦洗法、沖洗法、擦洗法結(jié)合沖洗法、機械護理法等[16]。擦洗法是臨床上過去采用的未經(jīng)改良的口腔護理方法，它能一定程度上對口腔環(huán)境進行清潔，但這種方式對經(jīng)口胃管者咽部、舌下、舌后根等死角部位不能徹底清潔，導致分泌物不斷積累殘留，為微生物的繁殖提供了溫床，進而引發(fā)口腔感染[17]。如今，臨床上多采用擦洗法與沖洗法結(jié)合，單一的沖洗或擦洗法均無法對牙菌斑或咽區(qū)等進行有效的清潔[18]。機械護理方法則在擦洗法與沖洗法結(jié)合的基礎(chǔ)之上進行改良，通過使用能夠震動按摩的電動牙刷，能夠強化舌、頰部、咽部、唇等運動與感覺功能，也能對口腔進行較為全面的清潔，進而降低患者的口腔感染率。由于腦卒中患者大都機體免疫力較差且不具備自理能力，不少患者需長期接受抗菌藥物治療。長期使用抗生素可在一定程度上提高了口腔內(nèi)病原菌的耐藥性，導致菌群失調(diào)后優(yōu)勢菌發(fā)生改變，使大量耐藥菌群在口腔繁殖，造成口腔的二重感染[19]。卒中患者的發(fā)病年齡多出現(xiàn)在高齡群體中，加之病程的遷延性和可復(fù)發(fā)性，多數(shù)患者機體免疫力長期處于低下狀態(tài)，口腔感染極易引發(fā)機體各部位尤其是肺部的感染，因此應(yīng)建立完善的護理口腔方法，及時清除口腔內(nèi)的病原菌，對減少此類患者口腔感染率及其并發(fā)癥和提高生存質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，卒中患者口腔感染不可忽視，尤其是病程＞6 個月、合并糖尿病、經(jīng)口胃管、生活不能自理及長期使用抗生素的卒中患者應(yīng)更加注意預(yù)防口腔的感染。