邢德生 孫麗 陳春富

偏頭痛是一種常見的慢性神經血管性疾病，其臨床特征為反復發(fā)作、一側或雙側搏動性的中重度頭痛，且多發(fā)生于偏側頭部，發(fā)作時間持續(xù)4～72 h，可合并自主神經系統功能障礙，如惡心、嘔吐、畏光和畏聲等。頭痛在解剖部位上通常指頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的疼痛?？诿娌刻弁赐ǔ６x為“眼眶線以下、耳廓前和頸部以上的疼痛”，包括眼睛、鼻子、鼻竇、局部肌肉、耳朵、顳下頜關節(jié)以及口腔中的所有結構。

偏頭痛與口面部疼痛之間具有緊密聯系的觀點已被認可。但偏頭痛與口面部疼痛的確切關系尚未被完全闡明。偏頭痛患者可伴有口面部疼痛，甚至表現為孤立性口面部疼痛，口面部疼痛性疾病也可伴發(fā)偏頭痛。有研究表明偏頭痛和常見的口面部疼痛性疾病之一的顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）是共病關系。三叉神經受損（手術、創(chuàng)傷、感染等）可引起偏頭痛疼痛部位的重新定位，使偏頭痛的疼痛部位轉移至口面部。偏頭痛可以出現與鼻竇疼痛或牙痛相類似的臨床表現，反之亦然，這些常導致不恰當的診斷和治療。

國際頭痛協會（IHS）的國際頭痛疾病分類第3 版（ICHD-3）并未涉及偏頭痛與口面部疼痛之間的確切關系。本文介紹了偏頭痛患者的口面部疼痛最新研究進展，旨在提高臨床醫(yī)師對此類患者的診治水平。本文所述偏頭痛患者的口面部疼痛或偏頭痛伴口面部疼痛是總體說法，包括與偏頭痛相關的或可能相關的口面部疼痛，如不同文獻或指南中的神經血管口面部疼痛（NVOP，1997 年）、口面部偏頭痛（2020 年）、神經血管性口面部疼痛（2020 年）等。

一、對偏頭痛患者口面部疼痛認識的歷史演變

醫(yī)學界對偏頭痛患者口面部疼痛的認識經歷了一個歷史演變過程，對其概念以及偏頭痛與口面部疼痛關系的具體機制至今未能完全明確，存在多個仍在使用的概念。1969 年，Lance將具有血管性疼痛特征的下半面部疼痛列為偏頭痛型血管性頭痛。1983 年，Kemper 等認為TMD 和偏頭痛等頭痛疾病是共病關系。1993 年，Delcanho 等報道了以牙痛為表現的慢性發(fā)作性偏頭痛。1997 年，Benoliel 等報道了55 例神經血管性面痛患者，其中29 例（53%）表現為以孤立性神經血管性顱面部疼痛為特征的原發(fā)性口腔內疼痛，他們稱為NVOP，NVOP 患者平均年齡為42.6 歲；2017 年，Sharav 等發(fā)現除了一個不典型的疼痛部位外，NVOP 具有偏頭痛樣特征，因此認為NVOP 可能是偏頭痛的亞型。2004年，Penarrocha 等報道了11 例伴下半面部疼痛的偏頭痛患者，平均年齡為35 歲。2020 年IHS 的國際口面部疼痛分類第1 版（ICOP-1）正式收錄了兩類可能與偏頭痛相關或具有非典型偏頭痛樣特征的口面部疼痛：口面部偏頭痛和神經血管性口面部疼痛，兩者均要求無頭痛（ICOP-1建議將伴有頭痛者歸類于ICHD-3 的偏頭痛中）。

二、偏頭痛患者口面部疼痛的流行病學

偏頭痛患者口面部疼痛的發(fā)生率為2.3%～8.9%。德國的一家醫(yī)學中心收集了1935 例偏頭痛患者的資料，其中2.3%伴口面部疼痛，女性占90.9%。另一項研究顯示，517 例年齡為（43.4±10.6）歲的偏頭痛患者中，8.9%的偏頭痛集中于頭部且延伸至頭的下半部，其中女性占80.4%。

偏頭痛表現為孤立性面部疼痛者占1.6%～5.9%。一家鼻科診所收集了409 例面部疼痛和偏頭痛患者的資料，其中12% 的患者患有偏頭痛，5.9% 的患者面部疼痛部位局限于三 叉 神 經 第2 分 支 分 布 區(qū)。在 另 一 項 研 究中，100 例竇性頭痛患者中86% 同時患有偏頭痛或可能患有偏頭痛，其中1.6%的患者報告的疼痛部位僅限于三叉神經第2 分支分布區(qū)。一個多學科面部疼痛小組進行了一項前瞻性研究，發(fā)現1176 例偏頭痛患者中4.9%表現為單純的面部疼痛，這些患者中79% 為女性。

偏頭痛患者的口面部疼痛具有發(fā)作年齡偏晚的傾向性，為（43.2±14.4）歲，并且此類患者似乎沒有發(fā)作先兆或先兆不常見。1997 年，Benoliel 等的研究表明NVOP 的發(fā)病年齡可能比偏頭痛晚，平均年齡為40.9 歲，男女比例為3.2∶1。

TMD 患者頭痛發(fā)生率為27.4%，非TMD 患者頭痛發(fā)生率為15.2%；而頭痛患者中56.1%有TMD，如果統計數據僅限于女性，則在偏頭痛和慢性偏頭痛女性患者中同時患有TMD 者分別占86.3%和91.3%。

三、偏頭痛患者口面部疼痛的發(fā)病機制

偏頭痛被認為是一種神經血管性疾病，三叉神經血管系統因接收到傷害性信號的傳入而引起偏頭痛發(fā)作。

1.頭部、口面部的疼痛感覺傳導、調節(jié)通路

頭部、口面部的疼痛感覺通過三叉神經經三叉神經節(jié)傳入中樞，三叉神經與第1 頸神經（C1）、第2 頸神經（C2）匯聚于三叉神經頸復合體（TCC），TCC 接收三叉神經3 個分支［第1 分支（V1）、第2 分支（V2）、第3 分支（V3）］的顱內外結構的周圍感覺輸入，以及來自后部硬腦膜和頸部神經的會聚輸入，隨后經丘腦束上升，最后投射到多個大腦皮層區(qū)域。另外三叉神經感覺傳入和上泌涎核之間存在三叉神經自主反射，三叉神經自主反射通過蝶腭神經節(jié)（SPG）調節(jié)副交感神經向面部的傳出。整個傳遞通路會在多個層次上接受下行調節(jié)，其中在TCC 的水平上，接受多個皮層區(qū)域的直接下行調節(jié)以及通過下丘腦、導水管周圍灰質（PAG）、延髓頭端腹內側網狀結構和藍斑的間接下行調節(jié)。這樣就形成了一個復雜的三叉神經疼痛處理網絡，該網絡是由外周傳入神經以及中樞疼痛處理結構組成，包括皮質、自主神經和血管連接，其中外周傳入神經包括傷害性信號傳入神經、三叉神經節(jié)、無髓鞘的C 纖維（表達CGRP）和硬膜薄髓鞘的Aβ纖維（表達CGRP 受體）。

2.三叉神經介導的牽涉痛

三叉神經3 個分支（V1、V2、V3）匯聚于三叉神經節(jié)，根據牽涉痛的原理，V1 區(qū)的疼痛可使患者感覺為V2、V3 區(qū)的疼痛，這樣可以解釋偏頭痛患者的疼痛為何發(fā)生于非典型疼痛部位。

3.三叉神經節(jié)成分的致敏和激發(fā)

三叉神經節(jié)成分的致敏和激發(fā)在頭痛和口面部疼痛性疾病的潛在病理生理學中起著重要作用，TMD 可能會加重現有的原發(fā)性頭痛，尤其是慢性偏頭痛，TMD 還可能是通過中樞致敏導致頭痛慢性化的危險因素。相反，頭痛也可能激活三叉神經系統，三叉神經V2、V3 的激活增加了易感個體對顳下頜關節(jié)疼痛的易感性。

4.頸部肌筋膜起源的傷害性信號輸入

頸部肌筋膜起源的傷害性信號輸入可能在偏頭痛病因學中發(fā)揮了作用。與正常人比較，偏頭痛患者的頸部肌肉中有更多的活動性肌筋膜觸發(fā)點，大部分位于偏頭痛一側，來自觸發(fā)點的傷害性信號可能會向三叉神經尾核傳遞，隨后激活三叉神經血管系統，引發(fā)一系列偏頭痛癥狀。

5.傷害感受系統的功能障礙

傷害感受系統的功能障礙及傷害感受程度的上調是TMD 患者以及偏頭痛患者的發(fā)病機制之一，此類患者對疼痛更敏感，軀體疼痛區(qū)域更多且出現更頻繁。

6.三叉神經疼痛傳導系統出現疼痛定位障礙

偏頭痛患者出現口面部疼痛可能是疼痛定位障礙的表現。顱內的痛覺敏感組織（包括后部硬腦膜）的周圍神經纖維通常進入三叉神經V1，但其中的一部分或會進入C1、C2，三叉神經V2、V3 也被證實有硬腦膜神經匯入。通常疼痛信息在由外周到中樞的傳遞過程中，其神經纖維和神經細胞體之間是彼此分離的，這是中樞對疼痛進行定位的解剖基礎。但這種神經纖維和神經細胞體之間的分離，有時或會因解剖學上的變異或損傷等而被破壞，從而使疼痛定位出現偏差。

7.傷害性信號處理中心發(fā)生改變

傷害性信號處理中心的改變使偏頭痛的疼痛部位發(fā)生改變。面部或頜部出現急性損傷后，從三叉神經V2 和V3 向三叉神經核內二級神經細胞的傳導出現阻滯，可引起頭部和頸部傷害性信號處理中心發(fā)生改變，從而導致與后續(xù)損傷相關的偏頭痛疼痛部位的重新映射。該疼痛部位的重新定位或重新映射也可能改變所對應的癥狀（如惡心、嘔吐、畏音和畏光）。三叉神經系統的損傷可由多種因素導致，例如牙科手術、耳鼻喉科手術、整容手術、外傷、鼻竇感染及牙膿腫等。

8.對疼痛神經化學信號反應的異常

對疼痛神經化學信號反應的異常也參與了偏頭痛患者口面部疼痛的發(fā)生。通常原發(fā)性頭痛與面部疼痛的神經化學信號機制不一致，偏頭痛、三叉神經自主神經性頭痛及三叉神經痛分別對不同的藥物有反應可以證實這一點。而當傳輸面部疼痛的神經對頭痛神經化學誘因出現非典型反應，或傳輸頭痛的神經對面部疼痛誘因出現反應時，原發(fā)性頭痛可以出現面部疼痛的癥狀。

9.神經源性炎癥的逆向激活

NVOP 的病理生理學可能是以神經源性炎癥的逆向激活為基礎的，偏頭痛神經化學底物可能存在于牙齒中，對牙體硬組織的擠壓可能會導致牙髓內局部壓力的增加，從而激活牙髓內傷害感受器，逆向激活疼痛感覺。

10.三叉神經V2 及面部副交感神經的參與

伴有口面部疼痛的偏頭痛患者三叉神經自主神經癥狀更嚴重，可能與三叉神經V2 更多地參與了此類患者的發(fā)病以及三叉神經對面部副交感神經的調節(jié)有關。

四、偏頭痛患者口面部疼痛的臨床表現

偏頭痛患者的口面部疼痛可分為3 種類型，Ⅰ型：頭部和口面部同時或不同時出現疼痛，疼痛分別發(fā)生在V1、V2 和（或）V3 區(qū)。Ia 型，疼痛主要發(fā)生在V1 區(qū)，但也伴隨或獨立地出現在V2 和（或）V3 區(qū)；Ib 型，疼痛主要發(fā)生在V2和（或）V3 區(qū)，但也可同時或獨立地出現在V1區(qū)。Ⅱ型：疼痛的焦點隨著時間的推移而轉移，偏頭痛的發(fā)作停止，不再影響V1 區(qū)，而被相同特征、時長和強度的口面部疼痛取代，疼痛只出現在V2 和（或）V3 區(qū)。Ⅲ型：未出現頭痛的患者出現新發(fā)的口面部疼痛，在疼痛特征、持續(xù)時間和嚴重程度上與偏頭痛相似，伴或不伴偏頭痛的相關癥狀。

偏頭痛患者口面部疼痛的發(fā)作可以是自發(fā)性或具有誘發(fā)因素，前者約占53%，后者約占47%，誘發(fā)因素包括面部創(chuàng)傷、耳鼻喉科手術、拔牙、牙科植入物、牙根管治療和頸部損傷等。

NVOP 通常表現為慢性，多為單側發(fā)作。表現為孤立性面部疼痛的偏頭痛患者中79%為單側疼痛，16%為雙側疼痛，67%為左側疼痛，疼痛主要集中在V2 區(qū)（84.5%），其次在V2 和V3區(qū)（10.3%）以及V3 區(qū)（5.2%）。

偏頭痛伴口面部疼痛的患者三叉神經自主神經癥狀更嚴重，包括撕裂、腫脹或飽脹感、面部潮紅、過度出汗、結膜充血、流淚、瞳孔縮小、上瞼下垂、眼瞼水腫、鼻塞等，上述癥狀的發(fā)生率約為47%，而偏頭痛不伴口面部疼痛的患者中僅7%出現三叉神經自主神經癥狀。另一項研究也表明，表現為孤立性面部疼痛的偏頭痛患者顱自主神經體征/癥狀的出現率更高，為45%～48%。

五、偏頭痛患者口面部疼痛的診斷標準

當口面部疼痛具有偏頭痛特征，并伴有三叉神經自主神經癥狀時，應考慮診斷為偏頭痛患者的口面部疼痛。

1. NVOP 診斷標準

1997 年Benoliel 等提出的NVOP 診斷標準如下：①口面部疼痛性質，包括a.周期性；b.嚴重的；c.單側的；d.搏動性；e.使患者從睡眠中醒來。②伴隨癥狀，包括a.局部自主神經征，眼部發(fā)紅、流淚，鼻塞、流涕，局部腫脹；b.全身表現，包括惡心、嘔吐，照片/聲音恐懼癥。

2.下半面部偏頭痛診斷標準

2004 年Penarrocha 等制定了下列下半面部偏頭痛的診斷標準：①單側疼痛位于下半面部，有擴散至整個面部的趨勢；②表現為持續(xù)數小時至數日的周期性疼痛；③偶爾伴有惡心和嘔吐；④顱神經的臨床神經學檢查或X 線檢查沒有改變；⑤沒有任何其他可能引起面部疼痛的原因。

3.口面部偏頭痛及神經血管性口面部疼痛診斷標準

2020 年被IHS 的ICOP-1 收錄的口面部偏頭痛和神經血管性口面部疼痛被歸類于“類似于原發(fā)性頭痛的口面部疼痛”。診斷標準如下，口面部偏頭痛的診斷標準：①至少5 次符合②～④標準的發(fā)作。②面部和（或）口腔疼痛，持續(xù)4～72 h（未治療或治療失?。瑹o頭痛。③疼痛至少有以下4 個特征中的2 個，a.單側；b.搏動性；c.中度或重度；d.因日常體力活動（如步行或爬樓梯）而加重或減輕。④疼痛伴有以下1 種或2 種情況，a.惡心和（或）嘔吐；b.畏光和畏聲。⑤用ICOP-1 或ICHD-3 的其他診斷標準不能更好地解釋發(fā)病情況?？诿娌科^痛分為發(fā)作性或慢性，但疼痛部位僅限于口面部，如伴有頭痛，則應歸類為ICHD-3 中描述的偏頭痛。神經血管性口面部疼痛診斷標準：①至少出現5 次單側口腔內疼痛發(fā)作，持續(xù)時間可變，無頭痛，符合以下②～④。②疼痛具有以下2 個特征，a.中度或重度；b.具有下列表現之一或兩者兼有，牙痛樣、搏動性。③疼痛至少伴有以下1 種情況，a.同側流淚（或）結膜充血；b.同側流鼻涕和（或）鼻塞；c.同側面頰腫脹；d.畏光和（或）畏聲；e.惡心和（或）嘔吐。④局部原因無法解釋疼痛，臨床和影像學檢查正常。⑤用ICOP-1 或ICHD-3 的其他診斷標準不能更好地解釋發(fā)病情況。

在ICOP-1 中，對于偏頭痛患者中既有頭部疼痛又有口面部疼痛者，建議暫時將其歸類于ICHD-3 中的偏頭痛，但ICHD-3 中偏頭痛的診斷標準并未涉及偏頭痛伴口面部疼痛的具體情況；頭痛和口面部疼痛交替出現，或頭痛因事件觸發(fā)而轉移為口面部疼痛的情況，在ICOP-1 或ICHD-3 中均未明確。

六、鑒別診斷

偏頭痛患者的口面部疼痛需與以下疾病鑒別，包括三叉神經痛、持續(xù)性特發(fā)性面痛、牙髓炎、鼻竇炎等。對治療和預防偏頭痛的措施有良好反應的口面部疼痛，且同時具有偏頭痛樣特征時，應首先考慮偏頭痛伴口面部疼痛的診斷。

七、小 結

雖然偏頭痛患者的口面部疼痛并不多見（數據可能被低估），但偏頭痛和口面部疼痛之間具有緊密聯系的觀點已被認可。目前偏頭痛與口面部疼痛的確切關系尚未完全明確，其發(fā)病機制也未被完全闡明。ICOP-1 或ICHD-3 僅覆蓋了偏頭痛伴口面部疼痛的部分情況。對偏頭痛伴口面部疼痛的研究為深入探討偏頭痛的發(fā)病機制提供了新視角。偏頭痛伴口面部疼痛可能是神經傳導路徑出現變異或損傷而導致疼痛定位障礙的表現。三叉神經3 個分支（V1、V2、V3）的匯合，通過牽涉痛或許可以解釋偏頭痛患者的非典型疼痛部位。當頭面部的痛覺敏感神經對神經化學誘發(fā)因素做出非典型反應，又或傷害性信號的處理中心發(fā)生改變時，偏頭痛可以出現口面部疼痛的癥狀。三叉神經節(jié)成分的致敏和激發(fā)被認為在偏頭痛和口面部疼痛疾病的潛在病理生理學中起著重要作用。頸部肌筋膜起源的傷害性信號輸入可能在偏頭痛病因學中發(fā)揮作用。傷害感受系統的功能障礙以及傷害感受程度的上調，是TMD患者以及偏頭痛患者的發(fā)病機制之一。對偏頭痛的口面部疼痛的診治，或需要神經內科、疼痛科、口腔科、耳鼻喉科等專家參與的多學科管理模式。