李萍 石珊珊

【摘要】 卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤，其早期病變因癥狀及體征不明顯且起病隱匿，故缺乏有效的篩查手段。卵巢癌合并卵巢膿腫或者卵巢膿腫惡變?yōu)槁殉舶┰谂R床上發(fā)病率極低，確診需要依賴臨床實(shí)驗(yàn)室、病理及免疫組織化學(xué)等相關(guān)檢查，治療以手術(shù)為主，輔以化學(xué)治療聯(lián)合或不聯(lián)合靶向治療，臨床療效欠佳。該文結(jié)合病歷資料及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，對(duì)1例卵巢腺癌合并卵巢膿腫的臨床特點(diǎn)及其診治方法進(jìn)行總結(jié)報(bào)道，以期引起臨床醫(yī)師的重視，提高對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，為該類疾病的診斷和治療提供支持。

【關(guān)鍵詞】 卵巢癌;腺癌;卵巢膿腫;臨床分析

【Abstract】 Ovarian cancer is a common gynecological malignant tumor. Effective screening methods for ovarian cancer are lacking because early symptoms and signs are not significant and the onset is elusive. The incidence of ovarian cancer complicated with ovarian abscess or malignant transformation from ovarian abscess to ovarian cancer is extremely low. The diagnosis depends on clinical laboratory examinations， pathological examination and immunohistochemical staining. Surgery is the main treatment， supplemented with chemotherapy with or without targeted therapy. Clinical efficacy is not satisfactory. In this article， medical records and related literature reviews were retrospectively analyzed. Clinical features， diagnosis and treatment of a case of ovarian adenocarcinoma complicated with ovarian abscess were reported， aiming to captivate extensive attention from clinicians， deepen the understanding of this type of disease， and provide evidence for diagnosis and treatment.

【Key words】 Ovarian cancer; Adenocarcinoma; Ovarian abscess; Clinical analysis

卵巢癌是一種婦科常見的惡性腫瘤，致死率居高不下，位居女性生殖系統(tǒng)腫瘤的首位[1]。因早期發(fā)病隱匿且缺乏有效的篩查手段，約70%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期。早期卵巢癌預(yù)后較好，5年生存率高達(dá)90%以上;但晚期預(yù)后不良，5年生存率不足30%。并且有近七成的患者在術(shù)后3年左右復(fù)發(fā)，無治療間期逐漸縮短，危及患者生命。與卵巢癌相比，卵巢癌合并卵巢膿腫在臨床上極為罕見，其診斷、鑒別診斷及治療均與卵巢癌有所不同，本文報(bào)道我院收治的卵巢癌合并卵巢膿腫1例，回顧其診斷及治療過程，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期能為臨床提供該病診斷及治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及思路。

病例資料

一、主訴及病史

患者女，42歲。因“下腹痛1個(gè)月，加重10 d，B超發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊10 d”于2021年5月16日入院。

患者1個(gè)月前開始出現(xiàn)下腹痛，起初程度較輕，時(shí)有時(shí)無，10 d前下腹痛程度加重，以左側(cè)為主，伴有腰部墜痛不適及肛門墜脹感，不伴發(fā)熱，無陰道流血及排液。婦科檢查：子宮后位，大小正常，形態(tài)規(guī)則，輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)可捫及一6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm大小的囊實(shí)性包塊，邊界不清，活動(dòng)度欠佳，壓痛明顯，無反跳痛，余未見異常。B超檢查示左側(cè)附件區(qū)回聲雜亂，范圍約6.1 cm×3.8 cm×3.6 cm，彩色多普勒超聲（彩超）血流顯像探及較豐富的血流信號(hào)，其內(nèi)探及大小約2.8 cm×2.5×cm×2.0 cm的囊狀暗區(qū);盆腔少量液性暗區(qū)，最深約1.4 cm。MRI檢查示左側(cè)附件區(qū)占位性病變，最大截面積6.0 cm×5.5 cm×3.6 cm，盆腔積液。

二、入院后輔助檢查

2021年5月17日血腫瘤標(biāo)志物癌抗原125 76.30 U/mL（參考值范圍0～35 U/mL），癌抗原724 131.22 IU/mL（參考值范圍0～7 IU/mL）。血液分析、CRP及降鈣素原正常。其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常。復(fù)查子宮、附件彩超示左側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)回聲包塊（考慮巧克力囊腫），大小6.3 cm×5.6 cm×4.0 cm，部分透聲差，探頭加壓有流動(dòng)感;盆腔積液。2021年5月19日盆腔強(qiáng)化MRI檢查提示：①左側(cè)附件區(qū)多發(fā)異常信號(hào)，大小6.4 cm×5.5 cm×3.9 cm，增強(qiáng)掃描呈囊壁及實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，符合腫瘤MRI表現(xiàn)，惡性腫瘤可能（圖1）;②右側(cè)附件區(qū)囊性病變，囊腫可能;③子宮肌瘤;④盆腔積液。初步診斷考慮盆腔包塊來源為輸卵管、卵巢膿腫，卵巢巧克力囊腫，卵巢惡性腫瘤。

三、處 理

患者子宮及左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，考慮輸卵管、卵巢膿腫不排除，給予頭孢呋辛鈉1 g，每8 h一次，加奧硝唑氯化鈉注射液250 mL，每日2次抗菌藥物靜脈滴注抗感染治療，效果較好，患者腹痛減輕。應(yīng)用抗菌藥物前行宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感（藥敏）試驗(yàn)，結(jié)果為革蘭陽性球菌-糞腸球菌，對(duì)替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺等抗菌藥物敏感。2021年5月21日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆腔少量腹水，約20 mL，取腹腔沖洗液術(shù)中送脫落細(xì)胞學(xué)檢查;子宮水平位，稍大于正常，左側(cè)卵巢囊實(shí)性增大，大小7.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，與骨盆后壁及左側(cè)壁粘連，外包膜尚完整，雙側(cè)輸卵管、右側(cè)卵巢外觀未見異常，遂鈍銳性分離粘連后，行左側(cè)附件切除術(shù)，分離粘連過程中，囊腫破裂，可見黃色、黏稠膿液流出，考慮卵巢膿腫，留取膿液術(shù)中送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。切除左側(cè)附件術(shù)中送快速病理檢查，結(jié)果為（左側(cè)）卵巢腺癌，待常規(guī)及免疫組織化學(xué)（免疫組化）進(jìn)一步分類確診，輸卵管未見癌?？紤]為卵巢腺癌（Ⅰc期），遂行全子宮+右側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)。術(shù)中腹腔沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞;膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)示未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，培養(yǎng)48 h無細(xì)菌生長。考慮和術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物，且膿液大部分為壞死組織形成有關(guān)。術(shù)后根據(jù)術(shù)前宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，給予萬古霉素1 g靜脈滴注，每12 h抗感染治療一次，術(shù)后復(fù)查血液分析、CRP及降鈣素原等炎性指標(biāo)，均未見異常。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果為（左側(cè)）卵巢中-低分化腺癌（圖2A），切面：6.0 cm×5.0 cm，大部分區(qū)域?yàn)樽訉m內(nèi)膜樣腺癌，局部區(qū)域呈乳頭狀癌病理改變（圖2B），輸卵管未見腫瘤;陰道壁切緣、“大網(wǎng)膜”“右側(cè)骨盆漏斗韌帶”均未見腫瘤; “左盆腔”淋巴結(jié)（0/4）、“右盆腔”淋巴結(jié)（0/6）、“骶前”淋巴結(jié)（0/3）及“腹主動(dòng)脈旁”淋巴結(jié)（0/2）均未查見轉(zhuǎn)移癌。免疫組化染色結(jié)果示ER部分（+）、PR局部（+）、CK7（+）、Vimentin部分（+）、p16（+）、p53局部（+）、WT-1（-）、NapsinA（-）、Ki-67index50%。術(shù)后診斷：左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌（Ⅰc期），慢性宮頸炎;右側(cè)卵巢黃體囊腫伴出血，右側(cè)輸卵管未見明顯改變;（子宮）平滑肌瘤;慢性闌尾腔閉鎖。術(shù)后給予8個(gè)療程的TC方案（紫杉醇180 mg +卡鉑0.5 g），3周為1次化學(xué)治療療程。術(shù)后隨訪6個(gè)月，未見腫瘤及膿腫復(fù)發(fā)，因術(shù)后時(shí)間尚短，仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

討 論

卵巢癌以腺癌多見，合并卵巢膿腫者罕見，常以盆腔膿腫行抗菌藥物治療為主，且該患者卵巢腫瘤標(biāo)志物異常升高不明顯，故臨床上容易漏診和誤診。因卵巢癌早期起病隱匿、惡性程度高、復(fù)發(fā)率高、治療難度大等臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅婦女健康甚至生命[2]。70%以上的卵巢癌為卵巢上皮性癌，手術(shù)輔以鉑類為基礎(chǔ)的化學(xué)治療等初始治療后，大部分患者能獲得臨床緩解，其病死率居?jì)D科腫瘤之首，且5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，5年生存率極低[3]。因此，通過對(duì)此病例的分析，早期診斷和早期手術(shù)治療，在患者的預(yù)后方面有重要的意義。

卵巢癌合并卵巢膿腫患者不管是卵巢癌還是卵巢膿腫的臨床表現(xiàn)均不典型，主要臨床表現(xiàn)為下腹痛，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐等消化道癥狀，無特異性。臨床上不管輸卵管卵巢膿腫還是卵巢癌，均應(yīng)盡早行探查術(shù)，因?yàn)槟撃[一旦破裂，可引起嚴(yán)重的感染性休克及其相關(guān)并發(fā)癥，而卵巢癌惡性程度高、預(yù)后差，嚴(yán)重者可危及患者生命安全。對(duì)于本例患者，不管是卵巢膿腫還是卵巢癌，及時(shí)、正確的診治尤為重要，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)更為重要。而在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本例患者更是無特異性表現(xiàn)，癌抗原125稍高于正常，CRP及降鈣素原均正常，故增加了臨床診斷和鑒別診斷的難度。

超聲檢查是臨床診斷的首選且常用的方法之一。研究表明超聲在診斷卵巢膿腫時(shí)特異度和靈敏度較高，但是有些膿腫患者超聲表現(xiàn)不典型，與卵巢癌鑒別困難，常會(huì)誤診，本例患者術(shù)前超聲檢查就提示卵巢巧克力囊腫可能性較大，此時(shí)需要CT或MRI輔助檢查，以協(xié)助進(jìn)一步鑒別診斷。

CT 或 MRI能夠就卵巢腫瘤的位置、形態(tài)、大小及其與周邊組織的關(guān)系進(jìn)行觀察，有助于分辨腫瘤良惡性，在鑒別診斷方面為臨床提供一定的依據(jù)。與CT 比較，MRI對(duì)軟組織的顯影更為清晰，在早期鑒別卵巢腫瘤良惡性上有重要意義[4]。同時(shí)，MRI能夠避免 CT 掃描時(shí)產(chǎn)生的偽影干擾，通過二維、三維的方式，將檢查部位的腫瘤組織及其病變具體情況清晰呈現(xiàn)出來，相較于CT，MRI更有助于卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷[5]。本例患者盆腔強(qiáng)化MRI結(jié)果提示符合腫瘤MRI表現(xiàn)，惡性腫瘤可能，可進(jìn)一步協(xié)助診斷和鑒別診斷。

術(shù)中冰凍切片檢查對(duì)惡性腫瘤的靈敏度和陽性預(yù)測值均較高，分別可達(dá)80%和100%，在腫瘤良惡性鑒別和診斷中具有重要的意義，但在區(qū)分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤方面僅是中等靈敏度，因此還需與轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)一步鑒別診斷，這需要結(jié)合術(shù)后常規(guī)病理及免疫組化檢查[6]。該病例為42歲育齡期女性，確診前有盆腔包塊、腫瘤標(biāo)志物升高不明顯，血象稍高于正常，抗菌藥物治療有效，影像學(xué)懷疑惡性腫瘤，術(shù)中快速病理提示卵巢腺癌。因此，術(shù)中需要送快速病理檢查進(jìn)一步鑒別診斷卵巢膿腫和卵巢惡性腫瘤，以防漏診和誤診，并且指導(dǎo)進(jìn)一步的手術(shù)方式。

卵巢癌合并卵巢膿腫治療方法以手術(shù)為主，輔以抗菌藥物抗感染治療及進(jìn)一步的放射治療、化學(xué)治療、靶向治療等，Ⅰ期患者預(yù)后相對(duì)較好。卵巢癌的手術(shù)治療是最基本的治療手段之一。對(duì)Ⅰ期患者，應(yīng)進(jìn)行全面分期手術(shù)治療;對(duì)晚期患者則應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡量做到滿意或者理想的手術(shù)切凈程度（無肉眼殘留病灶）。手術(shù)是否理想是影響患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立且重要的因素[7]。對(duì)于有生育要求的年輕患者，符合條件者可嘗試保留生育功能的手術(shù)，該患者年齡42歲，已無生育要求，故可行全面分期手術(shù)，以期獲得更好的治療效果和預(yù)后。

卵巢癌患者術(shù)后大部分需要行進(jìn)一步輔助化學(xué)治療，除Ⅰa或Ⅰb期及高分化患者，建議嚴(yán)密觀察隨訪外，其余術(shù)后均建議進(jìn)行輔助化學(xué)治療。以鉑類（卡鉑/順鉑）為基礎(chǔ)，聯(lián)合紫杉醇類藥物進(jìn)行靜脈全身化學(xué)治療（3周療法）是目前臨床上公認(rèn)的卵巢癌標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案，早期高?；颊呋瘜W(xué)治療3～6個(gè)療程，漿液性癌需行6個(gè)療程，晚期卵巢癌一般常規(guī)進(jìn)行6～8個(gè)療程[8]。根據(jù)不同患者術(shù)后具體復(fù)查結(jié)果及病情，決定是否需要行進(jìn)一步放射治療。本例患者術(shù)后給予足量、足療程抗菌藥物治療，未見膿腫復(fù)發(fā)，給予紫杉醇+卡鉑治療8個(gè)療程，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

卵巢膿腫抗菌藥物的選用需要根據(jù)抗菌譜有針對(duì)性、足量、足療程地治療。因?yàn)槁殉舶┗颊呤中g(shù)范圍廣，術(shù)后抵抗力相對(duì)較低，根據(jù)具體的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇有效抗菌藥物，足量、足療程治療是必需的，否則一旦引起術(shù)后感染或者復(fù)發(fā)，后果會(huì)比較嚴(yán)重，嚴(yán)重者可引起感染性休克及其相關(guān)并發(fā)癥，危及患者生命。

卵巢癌患者的預(yù)后與腫瘤的具體細(xì)胞學(xué)類型、臨床分期、手術(shù)切凈程度、腫瘤大小、腫瘤標(biāo)志物及年齡等因素有關(guān)。卵巢膿腫預(yù)后與抗菌藥物選擇、手術(shù)切凈程度及患者個(gè)體情況差異等有關(guān)。本例患者為中年女性，卵巢腺癌Ⅰc期，術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)、足量、足療程給予抗菌藥物治療，并給予足療程化學(xué)治療，隨訪6個(gè)月，未見膿腫及腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，卵巢癌合并卵巢膿腫在臨床上很少見，因早期臨床表現(xiàn)無特異性，兩者難以鑒別，導(dǎo)致術(shù)前很難明確診斷，常引起漏診和誤診，確診需靠術(shù)后病理檢查。因卵巢膿腫的治療常以抗菌藥物為主，若非手術(shù)患者，則常導(dǎo)致惡性腫瘤的漏診，從而導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展至晚期，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，對(duì)于臨床上可疑的卵巢癌合并卵巢膿腫患者，待炎癥急性期控制后，及時(shí)行進(jìn)一步手術(shù)治療，并根據(jù)具體手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，重新評(píng)估患者病情和行進(jìn)一步治療，可降低誤診和漏診的發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后也會(huì)有很大改善。

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（收稿日期：2021-12-25）

（本文編輯：楊江瑜）