李蕊妍 蔣丹丹 王燕 王德明 彭楚霞

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)[1]，研究表明，由于進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者分散在醫(yī)院內(nèi)不同科室，鎮(zhèn)痛治療管理缺乏及鎮(zhèn)痛設(shè)備控制不足，術(shù)后疼痛管理人員難以及時(shí)了解患者癥狀并處理，每4例手術(shù)患者中就有3例患者的疼痛未得到充分緩解[2-3]。術(shù)后疼痛不僅給患者帶來身體上的痛苦和心理上的壓力，而且影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)度[4]，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量[5]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下，電子病歷已得到廣泛應(yīng)用，大數(shù)據(jù)、廣覆蓋、資源信息共享的網(wǎng)絡(luò)信息化平臺，為疼痛管理提供了技術(shù)支持[6]。本研究通過多學(xué)科合作，組建信息化疼痛管理團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建信息化圍術(shù)期疼痛管理方案，并將其應(yīng)用于臨床，取得了較好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7—12月在我院婦科接受腹腔鏡下子宮全切術(shù)的100例患者為對照組,2020年1—6月在我院婦科接受腹腔鏡下子宮全切術(shù)的104例患者為觀察組。納入條件：有鎮(zhèn)痛需求的腹腔鏡下子宮全切術(shù)患者；年齡18~60歲；意識清楚，具有一定的溝通交流能力；了解本次研究目的、自愿參與，患者或家屬簽署知情同意書。排除條件：嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重器質(zhì)性病變及凝血功能障礙；合并其他惡性腫瘤；既往有精神疾病史、認(rèn)知障礙、藥物戒斷史；術(shù)后拒絕采用鎮(zhèn)痛方案。脫出條件：中途轉(zhuǎn)院、離院、死亡患者。觀察組平均年齡51.48±8.05歲；文化程度：初中及以下44例，高中或中專38例，大專或本科16例，碩士及以上6例；入院診斷：子宮肌瘤40例，子宮腺肌癥20例，子宮內(nèi)膜癌/宮頸癌21例，其他23例；平均手術(shù)時(shí)長129.14±50.28 min。對照組平均年齡53.29±7.01歲；文化程度：初中及以下42例，高中或中專41例，大?；虮究?5例，碩士及以上2例；入院診斷：子宮肌瘤48例，子宮腺肌癥12例，子宮內(nèi)膜癌/宮頸癌19例，其他21例；平均手術(shù)時(shí)長127.53±57.34 min。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究征得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 ?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛宣教，對術(shù)后有鎮(zhèn)痛意愿的患者，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵維持48 h。疼痛專職護(hù)士在術(shù)后24 h訪視患者，采用紙質(zhì)鎮(zhèn)痛隨訪單評估患者鎮(zhèn)痛治療情況。當(dāng)患者主訴疼痛時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施信息化圍術(shù)期疼痛管理方案，具體如下。

（1）組建信息化疼痛管理團(tuán)隊(duì)：信息化疼痛管理團(tuán)隊(duì)共由6名組成，核心成員包括麻醉醫(yī)生1名、疼痛專職護(hù)士1名、?？漆t(yī)生1名、?？谱o(hù)士1名，輔助成員包括信息化專職人員1名、護(hù)理部人員1名。麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)方案中疼痛相關(guān)評估與治療措施，術(shù)前訪視、術(shù)中鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的制訂；疼痛專職護(hù)士由以疼痛管理為研究方向的麻醉科護(hù)士擔(dān)任，專職負(fù)責(zé)圍術(shù)期疼痛管理，負(fù)責(zé)術(shù)后訪視、疼痛相關(guān)資料及信息化數(shù)據(jù)收集、課題實(shí)施、各成員間的溝通與協(xié)作、疼痛管理培訓(xùn)；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)定時(shí)評估患者疼痛評分，出現(xiàn)爆發(fā)疼痛時(shí)，及時(shí)報(bào)告?？漆t(yī)生和麻醉科；?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助麻醉科實(shí)施鎮(zhèn)痛補(bǔ)救處理；信息化專職人員負(fù)責(zé)協(xié)助信息化管理平臺建設(shè)，量表導(dǎo)入，系統(tǒng)維護(hù)；護(hù)理部人員協(xié)助麻醉科進(jìn)行疼痛管理培訓(xùn)與臨床業(yè)務(wù)指導(dǎo)，定期質(zhì)量控制檢查。

（2）建立信息化圍術(shù)期疼痛管理平臺：在麻醉醫(yī)生、疼痛專職護(hù)士、信息化專職人員的共同協(xié)作下，將疼痛數(shù)字評分表導(dǎo)入住院護(hù)理電子病例系統(tǒng)及個(gè)人數(shù)字助理（PDA）終端。入院當(dāng)天，病區(qū)責(zé)任護(hù)士運(yùn)用PDA在床旁對患者實(shí)施評估，將疼痛評估納入入院生命體征監(jiān)測部分，進(jìn)入該患者疼痛評估界面，根據(jù)對應(yīng)表格進(jìn)行填寫。患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、疼痛加重或爆發(fā)、出現(xiàn)新的疼痛時(shí)，再次評估并記錄，經(jīng)過及時(shí)鎮(zhèn)痛處理后，再次復(fù)評并記錄。評估頻率由是否存在疼痛、疼痛程度、疼痛變化程度等因素決定。建立術(shù)后鎮(zhèn)痛泵電子交接單，麻醉醫(yī)生-復(fù)蘇室護(hù)士-病房護(hù)士進(jìn)行三方交接核查，鎮(zhèn)痛泵開始使用時(shí)，結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)記錄單自動(dòng)生成患者基本信息。由麻醉醫(yī)生、復(fù)蘇室護(hù)士、病房護(hù)士確定鎮(zhèn)痛泵參數(shù)準(zhǔn)確，運(yùn)行正常、管路無堵塞、滲漏，核對無誤后填寫鎮(zhèn)痛管理交接單。建立疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)平臺，根據(jù)“實(shí)施-結(jié)果-反饋”3個(gè)維度設(shè)置疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)，通過觀察指標(biāo)異動(dòng)，實(shí)現(xiàn)有效疼痛管理。將疼痛評價(jià)結(jié)果與護(hù)理管理系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，形成“護(hù)理部-護(hù)士長-病區(qū)”的三級質(zhì)量監(jiān)控。對不同層級的護(hù)理管理者進(jìn)行授權(quán)，通過護(hù)理管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者疼痛情況、鎮(zhèn)痛措施落實(shí)情況、藥物不良反應(yīng)等，便于數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)，追蹤反饋和質(zhì)量督查。

（3）信息化圍術(shù)期疼痛管理方案的制訂及實(shí)施：①術(shù)前?；颊呷朐汉?0 min內(nèi)由病區(qū)責(zé)任護(hù)士完成首次疼痛評估及健康宣教，向患者及家屬介紹疼痛評估的方法，并選擇合適的量表進(jìn)行記錄。若無痛或疼痛評分<4分，進(jìn)行簡易評估，直至疼痛完全消失；若評分≥4分，進(jìn)行疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等綜合評估，通過主動(dòng)、客觀、持續(xù)的疼痛評估，做到疼痛評估常態(tài)化、常規(guī)化、階段化。手術(shù)前1 d，由麻醉醫(yī)生訪視患者，對患者術(shù)前進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，運(yùn)用移動(dòng)數(shù)碼設(shè)備播放錄制好的疼痛相關(guān)麻醉教育視頻，耐心解答患者疑問，并發(fā)放相應(yīng)疼痛宣教卡片，介紹術(shù)中、術(shù)后疼痛管理措施，向患者及家屬介紹患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）的使用方法、工作原理、注意事項(xiàng)、鎮(zhèn)痛時(shí)間、不良反應(yīng)的反饋等，盡可能提高患者對PCA按鍵的操作能力。必要時(shí)，術(shù)前30 min為患者進(jìn)行術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，由病房?？谱o(hù)士遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布40 mg靜脈推注。②術(shù)中。麻醉醫(yī)生與疼痛專職護(hù)士一起討論制訂術(shù)后疼痛管理方案，包括患者一般資料、麻醉方法和配方、鎮(zhèn)痛泵種類的選擇、備用鎮(zhèn)痛方案調(diào)整等，麻醉專職護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生完成患者術(shù)中鎮(zhèn)痛處理、麻醉記錄，及時(shí)準(zhǔn)確完善術(shù)后鎮(zhèn)痛泵交接單。麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)設(shè)置并填寫鎮(zhèn)痛泵相關(guān)參數(shù)，包括藥物配方、給藥途徑、總用藥量、負(fù)荷量、持續(xù)量、PCA鎖定時(shí)間、PCA量等。復(fù)蘇室期間，疼痛專職護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后即時(shí)疼痛評估，確認(rèn)鎮(zhèn)痛泵的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，確保鎮(zhèn)痛泵正常運(yùn)行并記錄。③術(shù)后。術(shù)畢返回病房，病區(qū)責(zé)任護(hù)士再次確認(rèn)鎮(zhèn)痛泵的使用情況，檢查管道是否阻塞或漏液，并做好記錄。采用無線遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控患者PCA的用藥量、按壓次數(shù)，運(yùn)用無線鎮(zhèn)痛中央監(jiān)測站和無限鎮(zhèn)痛泵雙途徑報(bào)警，患者在鎖定時(shí)間內(nèi)PCA按壓次數(shù)超過3次，提示出現(xiàn)爆發(fā)痛或鎮(zhèn)痛泵低效，中央監(jiān)測站后臺自動(dòng)報(bào)備“鎮(zhèn)痛不足”，并自動(dòng)發(fā)送警示信息到特定手機(jī)。麻醉醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)的控制中心也可以了解到患者的鎮(zhèn)痛情況，及時(shí)處理，避免因人力限制導(dǎo)致的監(jiān)測和隨訪不及時(shí)。疼痛專職護(hù)士在術(shù)后24 h對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪及疼痛評分，實(shí)行無紙化記錄的隨訪模式，了解鎮(zhèn)痛泵使用情況及患者是否存在惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，匯報(bào)麻醉醫(yī)生后及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。④溝通協(xié)作。信息化疼痛管理成員建立微信工作群，每周進(jìn)行案例討論、分享，解決和協(xié)調(diào)實(shí)施過程中發(fā)生的問題，完善鎮(zhèn)痛方案。以?？苹嘤?xùn)考核、外出進(jìn)修培訓(xùn)及科研實(shí)踐活動(dòng)等方式提高團(tuán)隊(duì)成員業(yè)務(wù)水平，參與培訓(xùn)者必須考核合格，否則對其進(jìn)行循環(huán)培訓(xùn)。⑤質(zhì)量控制。護(hù)理部對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行年度評估，隨機(jī)抽查患者，了解患者疼痛情況及滿意度、信息化鎮(zhèn)痛管理相關(guān)制度落實(shí)情況，并對相關(guān)問題督促整改，不斷優(yōu)化信息化疼痛管理方案，加強(qiáng)質(zhì)量控制。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，該量表由0~10分標(biāo)記，0分表示無痛，1~3分表示輕度疼痛，4~6分表示中度疼痛，7~10分表示重度疼痛。

（2）鎮(zhèn)痛治療的滿意度：采用自制的“住院患者疼痛服務(wù)滿意度調(diào)查問卷”對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療情況進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級。

（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)：疼痛專職護(hù)士于術(shù)后24 h對患者是否發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、頭暈等術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)進(jìn)行評估，匯總發(fā)生例數(shù)，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后24 h疼痛程度比較

觀察組患者術(shù)后24 h疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后24 h疼痛程度比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛治療滿意程度比較

觀察組患者鎮(zhèn)痛治療滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛治療滿意程度比較

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

3.1 信息化圍術(shù)期疼痛管理方案改善患者術(shù)后疼痛結(jié)局

信息化管理已成為大數(shù)據(jù)時(shí)代下醫(yī)療系統(tǒng)的必備條件，告別了過去收集數(shù)據(jù)難、處理數(shù)據(jù)慢、儲存數(shù)據(jù)不完整等缺點(diǎn)。信息化疼痛管理方案的優(yōu)勢在于真正實(shí)現(xiàn)無紙化的疼痛管理模式，保障術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的術(shù)后疼痛管理[7]。本研究中，在各科室人員協(xié)作下，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成立的有機(jī)聯(lián)合體相銜接的基礎(chǔ)上，制訂信息化疼痛管理方案，使疼痛管理過程同質(zhì)化、高效化，有利于規(guī)范圍術(shù)期疼痛管理方案，提高疼痛評估的準(zhǔn)確率和鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行率，進(jìn)而提高患者疼痛管理的質(zhì)量和安全，改善患者術(shù)后疼痛的結(jié)局。同時(shí)運(yùn)用PDA和無線遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行融合，做到鎮(zhèn)痛無空白期，根據(jù)患者術(shù)后疼痛程度的不同，實(shí)時(shí)評估監(jiān)測，出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛或鎮(zhèn)痛無效，立即報(bào)告麻醉醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案,實(shí)現(xiàn)患者疼痛的個(gè)體化管理[8]。

3.2 信息化圍術(shù)期疼痛管理方案提高患者滿意度

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛結(jié)束時(shí)大多數(shù)患者及家屬對住院期間的信息化圍術(shù)期疼痛管理方案及醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度均較滿意。疼痛作為公認(rèn)的“第五生命體征”，也是圍手術(shù)期患者最常見的護(hù)理問題，嚴(yán)重的疼痛更會直接影響患者術(shù)后恢復(fù)。隨著時(shí)代的進(jìn)步，傳統(tǒng)的急性疼痛服務(wù)組織已不能滿足臨床實(shí)踐需要[9-10]，信息化疼痛管理方案的構(gòu)建與實(shí)施符合“以患者舒適為中心”的無痛病房理念，并通過標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量控制管理，及時(shí)追蹤反饋和質(zhì)量督查，保證患者在同質(zhì)化管理下獲得個(gè)體化護(hù)理，提升患者滿意度。

3.3 信息化圍術(shù)期疼痛管理方案降低術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生率

疼痛對圍術(shù)期患者呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)等功能都存在不同程度的影響，在手術(shù)應(yīng)激條件下，可誘發(fā)各種并發(fā)癥發(fā)生，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、頭暈均為術(shù)后鎮(zhèn)痛常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響著患者圍手術(shù)期的安全及術(shù)后恢復(fù)，甚至延長患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用[11-12]。信息化疼痛管理方案通過PDA和無線遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛監(jiān)控系統(tǒng)對術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行全面監(jiān)管，實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行狀況，評價(jià)患者的鎮(zhèn)痛效果，確保鎮(zhèn)痛安全、有效。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間的有效溝通，充分體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷，使患者積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)施信息化疼痛管理方案有利于為患者提供更安全、舒適、優(yōu)質(zhì)的疼痛服務(wù)，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4 結(jié)論

基于信息化平臺的圍術(shù)期疼痛管理方案是真正實(shí)現(xiàn)無紙化的疼痛管理模式，利于動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者疼痛情況，緩解患者疼痛程度，提高患者對疼痛管理的滿意度，降低圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生率，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高工作效率，節(jié)約人力資源。但本研究屬于單中心研究，受本院手麻系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫的限制，后期研究將繼續(xù)細(xì)化和完善信息化圍術(shù)期疼痛管理方案。