葉素芳 吳曉丹 陳清輝

單孔加一孔腹腔鏡手術(shù)（single incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1 ）是指在單孔手術(shù)的基礎(chǔ)上增加一個(gè)操作孔的手術(shù)方式，新增加的操作孔一方面能改善單孔手術(shù)中器械間互相干擾的問(wèn)題，大大降低操作難度；另一方面該操作孔本身也是患者術(shù)后腹壁必須的引流通道，因此不會(huì)額外增加手術(shù)切口，是一種利于推廣應(yīng)用且能兼顧手術(shù)療效、微創(chuàng)性的改良術(shù)式[1-4]。我院手術(shù)團(tuán)隊(duì)自2017年11月開(kāi)始進(jìn)行第1例單孔加一孔腹腔鏡直腸根治術(shù)，到2018年12月共開(kāi)展單孔加一孔腹腔鏡高位結(jié)直腸癌根治術(shù)76例，在此期間的手術(shù)護(hù)理配合中，發(fā)現(xiàn)器械誤備、錯(cuò)配、損壞率高，術(shù)中醫(yī)護(hù)配合默契度低、術(shù)后患者寒顫發(fā)生率較高等問(wèn)題。為了改進(jìn)該術(shù)式的護(hù)理配合質(zhì)量，我院手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)決定從細(xì)節(jié)入手，不斷完善手術(shù)配合。細(xì)節(jié)管理是一種綜合性管理模式，主張踐行科學(xué)的治學(xué)精神、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾響B(tài)度，重視每個(gè)環(huán)節(jié)的合理性，確保管理工作精細(xì)化和數(shù)字化[5]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取20名護(hù)理人員，于2019年1—12月輪流配合同一主診組醫(yī)生完成單孔加一孔腹腔鏡高位結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者84例，20名護(hù)理人員中男4名，女16名；年齡28~39歲，平均32.5±3.17歲；主管護(hù)師8名，護(hù)師12名。按照組間基本特征具有可比性的原則將84例患者分為對(duì)照組與觀察組，每組42例，對(duì)照組中男26例,女16例；年齡48~71歲，平均55.81±5.25歲。觀察組中男29例，女13例；年齡45~70歲，平均56.67±5.56歲。兩組以上資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理配合方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理配合，包括為手術(shù)患者營(yíng)造安全舒適的手術(shù)環(huán)境，制定相關(guān)的手術(shù)配合流程及規(guī)范，術(shù)中密切觀察生命體征，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌、無(wú)瘤技術(shù)操作，做好保暖工作等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施細(xì)節(jié)管理。

（1）樹(shù)立注重細(xì)節(jié)理念：平時(shí)做好宣傳教育工作，從思想上培養(yǎng)護(hù)理人員事事關(guān)注細(xì)節(jié)、細(xì)節(jié)決定成敗的理念。同時(shí)管理者以身作則，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的引導(dǎo)和培養(yǎng)。

（2）合理配置人力資源、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)：首先評(píng)估團(tuán)隊(duì)中各個(gè)成員的學(xué)習(xí)能力、工作能力、性格、經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)缺點(diǎn)等，根據(jù)職稱、年資，以老帶新；根據(jù)綜合能力，以強(qiáng)帶弱；根據(jù)性格特征，以靜配動(dòng)。合理搭配器械護(hù)士和巡回護(hù)士，促進(jìn)溝通，共同進(jìn)步。平時(shí)工作中注重培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

（3）制定手術(shù)配合流程和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并做好跟蹤交流和持續(xù)改進(jìn)：邀請(qǐng)主診組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，了解手術(shù)方案及醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣，據(jù)此制定器械護(hù)士術(shù)前器械準(zhǔn)備流程及標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中配合流程及標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)中器械擺放與傳遞標(biāo)準(zhǔn)、紗布及縫針存放標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及術(shù)后器械整理流程及標(biāo)準(zhǔn)等；巡回護(hù)士腔鏡顯示器擺放標(biāo)準(zhǔn)，儀器設(shè)備使用標(biāo)準(zhǔn)，患者體位擺放標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后患者及手術(shù)間整理流程及標(biāo)準(zhǔn)等。護(hù)理團(tuán)隊(duì)每2周組織1次交流研討會(huì)，交流最新的配合經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)際情況不斷完善手術(shù)配合流程和標(biāo)準(zhǔn)，做到持續(xù)改進(jìn)。

（4）制作醫(yī)生手術(shù)需求本，并以電子文檔形式保存并傳閱，設(shè)專人管理：專門(mén)設(shè)定1名管理員負(fù)責(zé)記錄該組醫(yī)生的手術(shù)需求和習(xí)慣，并以電子文檔形式保存。建立微信群（包含所有參與配合的護(hù)理人員），將醫(yī)生手術(shù)需求表上傳至該群以供大家傳閱，每次負(fù)責(zé)配合的手術(shù)護(hù)士在術(shù)前只需打開(kāi)該手術(shù)需求表，即可詳細(xì)得知該組醫(yī)生手術(shù)所需的各種器物以及手術(shù)習(xí)慣，按照醫(yī)生手術(shù)需求提前備齊手術(shù)器物，可大大減少術(shù)中巡回護(hù)士外出手術(shù)間取物的次數(shù)，提高手術(shù)配合效率。同時(shí)，要求所有參與配合的護(hù)理人員在遇到醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣和手術(shù)使用物品改變時(shí)要及時(shí)在群里通知管理員，由管理員負(fù)責(zé)修改醫(yī)生需求表并再次上傳，做好持續(xù)改進(jìn)。

（5）注重腔鏡器械的規(guī)范使用及保護(hù)工作，做好監(jiān)督管理：腔鏡器械要按規(guī)范安裝、拆卸，清洗、滅菌，以延長(zhǎng)器械的使用壽命。術(shù)前器械護(hù)士洗手上臺(tái)后，應(yīng)首先檢查腔鏡器械的完整性以及性能是否完好，再按照品牌將配套的腔鏡器械零件分門(mén)別類整理好，再找好正確的卡位輕巧地安裝。切不可為了貪圖省事，按照主觀意愿隨意匹配器械零件試圖安裝，發(fā)現(xiàn)不匹配后再更換零件，這樣不僅更浪費(fèi)時(shí)間，而且蠻力安裝容易損壞器械，增加器械的磨損度。安裝好后，可在器械關(guān)節(jié)處涂抹適量的石蠟油，以養(yǎng)護(hù)腔鏡器械并改善腔鏡器械的使用性能[6]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腔鏡器械上沾染血液、組織液或結(jié)痂時(shí)，應(yīng)及時(shí)清理，以免影響器械的正常使用。腔鏡吸引器在吸取大量血液、血塊后要立即吸取清水沖洗管腔，以免管腔堵塞。術(shù)后應(yīng)該及時(shí)拆卸腔鏡器械進(jìn)行預(yù)處理，即去除肉眼可見(jiàn)的血液和有機(jī)物，再打包下送至消毒供應(yīng)中心。一些精細(xì)的鉗子在運(yùn)送和高壓過(guò)程中需用硅膠套頭保護(hù)頭端。消毒供應(yīng)中心的工作人員應(yīng)先將拆成零件的腔鏡器械使用多酶清洗液聯(lián)合超聲機(jī)進(jìn)行不間斷清洗，然后人工刷洗腔鏡器械的管腔，高壓噴槍沖洗后[7]，按規(guī)定位置放入腔鏡清洗機(jī)內(nèi)，禁止在所有腔鏡器械上放置其他物品，同時(shí)定期清洗存放腔鏡器械的器械盒[8]。嚴(yán)格依照手術(shù)室腔鏡器械類型、用途選擇對(duì)應(yīng)清洗方法，以提高器械清洗合格率[9]。新器械購(gòu)回時(shí)，需及時(shí)請(qǐng)相關(guān)技術(shù)員講解器械的結(jié)構(gòu)、功能，使用方法以及如何正確安裝、拆卸、清洗、滅菌方式等，保證每位護(hù)理人員都能掌握正確的器械使用方法。除了保證手術(shù)室護(hù)理人員規(guī)范使用、保護(hù)腔鏡器械外，還要設(shè)立專人負(fù)責(zé)對(duì)供應(yīng)室相關(guān)工作人員做好器械拆裝、清洗、滅菌方式的指導(dǎo)工作。質(zhì)控小組成員不定期檢查腔鏡器械的使用情況。

（6）強(qiáng)調(diào)預(yù)防術(shù)中低體溫的重要性，監(jiān)督做好術(shù)中保暖工作：首先制定術(shù)中保暖規(guī)范，包括患者消毒前以及術(shù)后患者復(fù)蘇前將手術(shù)室室溫調(diào)至25℃[10]；術(shù)前外展的肢體全部用中單包裹保暖；在建立氣腹期間，合理控制CO2的壓力和流動(dòng)速度；護(hù)理人員要熟悉手術(shù)步驟，術(shù)中及時(shí)、主動(dòng)、準(zhǔn)確地配合醫(yī)生傳遞手術(shù)器械，以減少手術(shù)時(shí)間[11]；靜脈輸注的液體溫度應(yīng)加熱至37℃；術(shù)中沖洗液溫度需達(dá)到43℃；術(shù)后敷料粘貼完畢應(yīng)立即加蓋棉被等，組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)保暖規(guī)范流程并嚴(yán)格執(zhí)行，管理者不定期檢查保暖執(zhí)行情況。

（7）加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，激勵(lì)創(chuàng)新，持續(xù)改進(jìn)：組織學(xué)習(xí)班規(guī)范化學(xué)習(xí)該類手術(shù)相關(guān)的配合流程和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)完成后進(jìn)行考核。建立微信學(xué)習(xí)群，將學(xué)習(xí)材料上傳至群里供大家傳閱，管理者每周不定時(shí)隨機(jī)提問(wèn)。改進(jìn)護(hù)理不良事件登記工作，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)并記錄術(shù)中遇到的缺陷及安全隱患問(wèn)題，例如器械損壞、手術(shù)體位擺放不當(dāng)、術(shù)中手術(shù)配合出錯(cuò)、術(shù)后整理不到位等，并在第2天的晨會(huì)上進(jìn)行案例分析，查找原因，討論解決辦法，以杜絕類似錯(cuò)誤再次發(fā)生。同時(shí)，推崇創(chuàng)新，鼓勵(lì)護(hù)理人員將平時(shí)手術(shù)配合中產(chǎn)生的新改進(jìn)和想法在晨會(huì)上或?qū)W習(xí)群里共同分享和討論，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)護(hù)理配合。

（8）做好監(jiān)督、獎(jiǎng)懲工作：設(shè)立獎(jiǎng)懲制度，成立質(zhì)量控制小組，平時(shí)不定期進(jìn)行護(hù)理配合情況抽查，包括患者手術(shù)體位的擺放、術(shù)前備物情況、術(shù)中保暖措施、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)提問(wèn)等，抽查結(jié)果和績(jī)效相關(guān)聯(lián)。對(duì)于平時(shí)工作積極上進(jìn)，例如主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件、主動(dòng)創(chuàng)新者給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于平時(shí)工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)，例如人為損壞器械、術(shù)前準(zhǔn)備不充分等給予績(jī)效懲罰，做到獎(jiǎng)懲有序，賞罰分明。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)器械損壞及遺失、器械不適用情況。

（2）監(jiān)測(cè)患者術(shù)中低體溫、寒顫發(fā)生例數(shù)：采用同一架醫(yī)用紅外測(cè)溫儀測(cè)量體溫，低于36 ℃視為低體溫；寒顫評(píng)價(jià)參考Cross-ley與Mahajan評(píng)估量表評(píng)估患者肌肉震顫的程度，分為0~4級(jí)，若患者表現(xiàn)出2~4級(jí)肌肉震顫則視為寒顫[12]。

（3）護(hù)理配合滿意度：自制醫(yī)生滿意程度調(diào)查問(wèn)卷，于每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)醫(yī)生中隨機(jī)抽取1名進(jìn)行護(hù)理配合滿意程度調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括器械護(hù)士器械準(zhǔn)備情況、術(shù)中配合熟練度、術(shù)中配合主動(dòng)及時(shí)性、術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)執(zhí)行情況、術(shù)中無(wú)菌操作執(zhí)行情況，巡回護(hù)士患者體位擺放情況、患者保暖情況、術(shù)中配合熟練度、儀器設(shè)備使用熟練度、應(yīng)急情況處理能力共10項(xiàng)。每項(xiàng)內(nèi)容對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)分為10分，總滿意程度滿分100分，結(jié)果分為非常滿意（90~100分）、滿意（70~89分），不滿意（69分及以下）3個(gè)等級(jí)，前兩項(xiàng)均視為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)器械相關(guān)指標(biāo)比較

兩組器械遺失率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組器械不適用率、損壞率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)器械相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)中低體溫、寒顫情況比較

觀察組術(shù)中低體溫、寒顫發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中低體溫、寒顫情況比較

2.3 醫(yī)生對(duì)兩組患者手術(shù)過(guò)程中護(hù)理人員配合的滿意程度比較

觀察組醫(yī)生滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著人們生活質(zhì)量的提高，治愈已不是患者對(duì)治療的唯一要求，并發(fā)癥少、恢復(fù)快、美容效果佳已列入治療的新條件。因此單孔腹腔鏡手術(shù)以恢復(fù)快、瘢痕小的優(yōu)勢(shì)得到醫(yī)學(xué)界的推崇，但由于該技術(shù)“同軸效應(yīng)”的存在，增加了醫(yī)生的操作難度，因此不能得到普及。為此，相對(duì)單孔腹腔鏡難度降低、術(shù)后恢復(fù)和美容效果俱佳的單孔加一孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。但同時(shí)新術(shù)式的開(kāi)展也面臨著許多問(wèn)題，例如醫(yī)生操作空間受限而導(dǎo)致的患者體位擺放要求增高；加長(zhǎng)版腔鏡器械價(jià)格昂貴、精密脆弱，易損壞；手術(shù)配合不熟練，術(shù)中出現(xiàn)器械損壞和器械不適用影響手術(shù)進(jìn)程，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；同時(shí)手術(shù)難度增加也會(huì)引起手術(shù)、麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，再加上該術(shù)式肢體暴露多，散熱快，CO2用量增加等原因，患者更容易發(fā)生術(shù)中低體溫，從而導(dǎo)致術(shù)后凝血功能障礙、心腦血管意外、麻醉蘇醒延遲、切口感染及愈合延遲等多種并發(fā)癥的發(fā)生率增高[13-15]。該術(shù)式正處于研究發(fā)展階段，術(shù)中會(huì)出現(xiàn)許多變化和突發(fā)情況，對(duì)護(hù)理人員手術(shù)配合的要求也一直在變化，需要大家持續(xù)學(xué)習(xí)改進(jìn)等。所有這些問(wèn)題環(huán)環(huán)相扣，相伴而生，運(yùn)用常規(guī)護(hù)理無(wú)法做到未雨綢繆、運(yùn)籌帷幄，一個(gè)環(huán)節(jié)沒(méi)有做好可能會(huì)引起相關(guān)聯(lián)的多個(gè)問(wèn)題出現(xiàn)。因此，想要提高手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量，就必須抓住做好每一個(gè)細(xì)節(jié)，才能在總體上提高手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用細(xì)節(jié)管理后，護(hù)理人員可以通過(guò)主觀認(rèn)同、規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)化復(fù)習(xí)、相互提醒、接受監(jiān)督等方式養(yǎng)成規(guī)范安裝、使用、拆卸、清洗、保護(hù)腔鏡器械的習(xí)慣，有效降低手術(shù)中腔鏡器械的損壞率。由于術(shù)前充分培訓(xùn)，又有電子資料隨時(shí)查閱/學(xué)習(xí)群溝通交流，每位配合護(hù)士手術(shù)前都能做到心中有數(shù)、無(wú)一不備,器械不適用率大大降低。由于規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)和監(jiān)督，術(shù)中保暖工作做得更加細(xì)致完整，大大減少了術(shù)中低體溫和寒顫的發(fā)生率，保障了患者手術(shù)安全、減少了術(shù)后并發(fā)癥。由于不斷學(xué)習(xí)，復(fù)習(xí)手術(shù)配合要領(lǐng)和醫(yī)生的操作習(xí)慣，器械護(hù)士配合起來(lái)游刃有余，能夠在相應(yīng)的步驟及時(shí)傳遞所需的器械、物品；巡回護(hù)士也能夠根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)精準(zhǔn)地配合，例如角度合適，保持良好的手術(shù)體位，給醫(yī)生帶來(lái)更大的操作空間，保障了患者的術(shù)中安全，促進(jìn)了手術(shù)的順利進(jìn)行，醫(yī)生對(duì)護(hù)理配合的滿意程度提高。

綜上所述，將細(xì)節(jié)管理應(yīng)用于單孔加一孔腹腔鏡高位結(jié)直腸癌根治術(shù)的護(hù)理配合中，不僅減少了術(shù)中腔鏡器械不適用和損壞率、降低了術(shù)中患者低體溫及寒顫發(fā)生率，還提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)理配合的滿意程度。