楊婷 陳佳增 何路生 傅靜

據(jù)美國癌癥協(xié)會發(fā)布的2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，世界范圍內(nèi)大約有1930萬新發(fā)病例[1]。其中超過70%的患者正在忍受著癌痛，高達50%癌痛無法得到充分控制，患者常表現(xiàn)出抑郁、恐懼、焦慮等情緒障礙，甚至產(chǎn)生自殺傾向[2-3]。正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction, MBSR)是指通過系統(tǒng)的正念冥想訓(xùn)練手段來緩解壓力、身體癥狀、負面情緒，以及促進疾病適應(yīng)的一種自我調(diào)節(jié)方法[4]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者將MBSR運用于癌痛治療中，幫助患者緩解疼痛，但其效果尚存在一定爭議。本研究通過Meta分析對正念減壓療法控制癌痛效果進行評價，以期為臨床制定更完善、合理、有針對性的MBSR提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除條件

納入條件：①研究類型：MBSR對癌性疼痛患者干預(yù)效果的隨機對照研究；②研究對象：病理檢查確診為惡性腫瘤并具有癌癥相關(guān)疼痛的患者；③干預(yù)措施：試驗組采取基于MBSR的一系列干預(yù)措施，如正念減壓訓(xùn)練、正念冥想等；對照組采用常規(guī)護理或等待治療；④結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為癌性疼痛的嚴重程度（通過評分獲?。我Y(jié)局指標為焦慮、抑郁、睡眠。排除條件：正念減壓療法聯(lián)合其他方式；結(jié)果測量指標不明確；未獲得全文或數(shù)據(jù)資料；非隨機對照試驗（RCT）或綜述等。

1.2 檢索策略

計算機檢索Pubmed、Web of Science、EBSCO、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CMB)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫及中國維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索時限為數(shù)據(jù)庫建立至2021年7月31號。英文檢索詞：cancer OR tumor OR neoplasm AND pain,Mindfulness OR mindfulnessbased stress reduction OR mindfulness therapy OR mindfulness based therapy OR MBSR OR meditation；中文檢索詞：(正念 OR 正念療法 OR 正念減壓 OR正念減壓法 OR正念減壓療法 OR 正念減壓訓(xùn)練 OR正念冥想 OR 冥想OR正念干預(yù) OR正念訓(xùn)練) AND(疼痛 OR癌痛 OR 癌性疼痛 OR 癌癥疼痛 OR 腫瘤疼痛)。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者按照納入、排除條件對檢索文獻標題和摘要進行分別獨立篩選，并將初次納入的文獻閱讀全文后再篩選。如遇分歧，則通過雙方討論或由第三方仲裁解決。2名研究者對文獻內(nèi)容按照先前制定好的標準化表格進行獨立提取。內(nèi)容包括：作者、年份、國家、樣本量、年齡、干預(yù)措施、干預(yù)時間、評定時間、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對隨機對照試驗進行質(zhì)量評價[5]，包括：隨機方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚。完全滿足上述標準為A級(低度偏倚)，部分滿足為B級(中度偏倚)，完全不滿足為C級(高度偏倚)。

1.5 資料分析方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。①異質(zhì)性檢驗：以χ2檢驗來確定各研究間是否存在異質(zhì)性，如P>0.1，I2<50%，表示各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小，用固定效應(yīng)模型進行分析；如P<0.1，I2≥50%，表示研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型，分析其異質(zhì)性來源；如無法判斷異質(zhì)性來源，則采用描述性分析。②效應(yīng)量合并：本研究均為計量資料，若用相同測量工具，則用加權(quán)均數(shù)差(WMD)95%CI表示，否則采用標準化均數(shù)(SMD) 95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻1320篇，經(jīng)Endnote軟件去除重復(fù)文獻余867篇，其次，閱讀文獻標題和摘要后獲得文獻60篇。最后，閱讀文獻全文，依據(jù)納排條件，共納入文獻11篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

總共納入11篇RCT實驗，共1107例患者，其中試驗組564例，對照組543例。文獻基本特征和質(zhì)量評價見表1和表2。

表1 納入文獻基本特征

表2 RCT研究方法質(zhì)量評估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 疼痛 9項[6-10,13-16]研究比較了正念減壓療法對疼痛的影響，其中3項[8-9,16]試驗組為瑜伽語音冥想、正念放松訓(xùn)練和正念瑜伽。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P<0.00001，I2=91%)，故采用隨機效應(yīng)模型，因研究使用量表不同，采用SMD作為效應(yīng)指標。結(jié)果顯示：試驗組疼痛程度的降低優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.76，95%CI(-1.23，-0.29)，P<0.002]，見圖 2。

圖2 試驗組與對照組干預(yù)后疼痛程度比較

所納入的11篇文獻，其中6篇[9,11-12,14-16]對正念減壓療法進行了隨訪，隨訪時間主要集中在干預(yù)結(jié)束后第6周和第1、2、3、6個月。其中2篇[11-12]文獻未在干預(yù)后立即評估，因此將其第一次評估作為干預(yù)結(jié)束的指標。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P<0.00001，I2=88%)，表明存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：在短期時間內(nèi)，MBSR對癌痛的控制具有一定的穩(wěn)定性，且干預(yù)結(jié)束后與隨訪時癌痛程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.36，95%CI(-0.06，-0.78)，P=0.09]，見圖 3。

圖3 試驗組對疼痛干預(yù)結(jié)束后隨訪效果評價

2.3.2 焦慮 8項[6-7,10,12-16]研究比較了正念減壓療法對焦慮的影響，其中2項[12,16]試驗組干預(yù)措施為TBbM和正念瑜伽。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P<0.00001，I2=88%)，采用隨機效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示：干預(yù)后患者焦慮水平得到改善，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.65，95%CI(-1.12，-0.17)，P=0.007]，見圖4。

圖4 試驗組與對照組干預(yù)后焦慮水平比較

所納入8篇文獻中有3篇[14-16]文獻進行了隨訪，隨訪時間主要集中在第6周和第3、6個月。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P=0.82，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：實施MBSR在短期隨訪中，患者焦慮水平較穩(wěn)定，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.06，95%CI(-0.23，-0.11)，P=0.51]，見圖 5。

圖5 試驗組對焦慮干預(yù)結(jié)束后隨訪效果評價

2.3.3 抑郁 8項[6-7,10,12-16]研究比較了正念減壓療法對抑郁的影響，其中2項[12,16]試驗組為TBbM和正念瑜伽。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P<0.00001，I2=86%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示：試驗組較對照組的抑郁水平低，且差異有統(tǒng)計 學(xué) 意 義 [SMD=-0.59，95%CI(-1.03，-1.14)，P=0.009]，見圖6。

圖6 試驗組與常規(guī)護理組干預(yù)后抑郁水平比較

所納入8篇文獻中有3篇[14-16]文獻進行了隨訪，隨訪時間主要集中在第6周和第3、6個月。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P=0.84，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：實施MBSR在短期隨訪中，患者抑郁水平呈平穩(wěn)狀態(tài)，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.05，95%CI(-0.22，-0.13)，P=0.59]，見圖 7。

圖7 試驗組對抑郁干預(yù)結(jié)束后隨訪效果評價

2.3.4 睡眠 5項研究[7,9,13,15-16]比較了正念減壓療法對睡眠質(zhì)量的影響，其中2篇[9,16]文獻采取了正念放松訓(xùn)練和正念瑜伽進行干預(yù)。研究該結(jié)局指標的5篇文獻中僅有2篇文獻進行了隨訪，因此將干預(yù)后以及隨訪的數(shù)據(jù)進行兩組比較。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P<0.00001，I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量結(jié)果顯示：兩組在改善睡眠質(zhì)量上無統(tǒng)計學(xué)意義 [SMD=-0.78，95%CI(-1.86，-0.30)，P=0.15]，見圖8。

圖8 試驗組與對照組干預(yù)后睡眠質(zhì)量比較及隨訪效果評價

2.4 敏感性分析

將結(jié)局指標為疼痛、焦慮、抑郁及睡眠質(zhì)量的文獻逐一剔除后行敏感性分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量結(jié)果未見改變。因此，Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本研究納入11篇RCT文獻，僅1篇[16]質(zhì)量為A等，其余質(zhì)量為中等，主要為盲法設(shè)置不完善、不嚴謹，很難對患者及干預(yù)者做到盲法。僅1篇[15]文獻做到了雙盲，另1篇[16]文獻做到了患者、干預(yù)者及結(jié)果測評者三盲。文獻質(zhì)量差最重要的原因在于實驗隨機序列產(chǎn)生方式錯誤，其次是為設(shè)置分配隱藏，特別是前者將直接影響到實驗結(jié)果的可靠性。

3.2 MBSR對癌性疼痛患者的療效分析

本研究通過11篇文獻進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組患者的癌性疼痛、焦慮、抑郁均有改善，短期隨訪結(jié)局具有穩(wěn)定性，且優(yōu)于對照組。但對于患者睡眠質(zhì)量的改善，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。正念減壓療法作為一種簡單易行的自我管理方法，規(guī)律的正念練習(xí)不僅可降低患者的疼痛程度，而且能提高其疼痛自我管理能力。已有研究[17]證明MBSR能夠緩解疼痛，本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)護理組或等待治療組相比，MBSR可以降低癌癥患者疼痛。研究[18]表明癌癥患者特別是伴隨疼痛的患者會加重其痛苦程度，有更多的負性情緒，本Meta分析結(jié)果顯示MBSR能減輕患者焦慮、抑郁水平，提高生活質(zhì)量，與Zhang等[19]研究一致。兩組在睡眠質(zhì)量對比上無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為實驗樣本量較少，使用評估量表不一致導(dǎo)致。以上4個結(jié)局指標存在較大的異質(zhì)性，可能原因：一是，實驗納入標準的不一致；二是，干預(yù)方式與干預(yù)時間的不一致；三是，未對干預(yù)者的能力及資質(zhì)進行描述。在納入文獻中還有其他指標（感知壓力、生活質(zhì)量、正念水平等）未進行分析，在今后的研究中需進一步整合、分析。

3.3 本次研究的局限性和展望

本次研究存在的局限性：第一，只檢索了中英文文獻，可能納入文獻不全；第二，研究納入標準存在差異且評估量表不一致；第三，個別研究樣本量較小，未進行盲法；第四，由于各個結(jié)局指標納入文獻有限且存在評價量表不一致的情況，故未描繪漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚。目前國內(nèi)外針對MBSR干預(yù)癌痛的實驗還較少，建議標準干預(yù)方式、增加樣本量、延長干預(yù)時間，以更好地評估MBSR對癌痛的效果，為臨床工作者控制癌痛提供可靠的依據(jù)。

4 小結(jié)

正念減壓療法能夠緩解癌癥患者疼痛程度、降低焦慮、抑郁水平，但在睡眠質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且長期療效不能得到有效證明。目前，在國內(nèi)外正念療法已得到廣泛研究，但針對正念減壓療法對癌痛患者的RCT研究并不常見。這表明需要更多大樣本、高質(zhì)量的RCT研究來驗證MBSR干預(yù)的有效性，并且延長干預(yù)時間以尋求更可靠的證據(jù)。另外，考慮到工作人員干預(yù)結(jié)束后癌痛的自我管理，需加強對患者的回訪，鞏固患者自我效能，進一步證明MBSR的作用和效果。