王晴晴 王國權 王丹鳳 史云霞

主動脈夾層是多種因素導致主動脈內膜撕裂，循環(huán)血液自撕裂處涌入血管壁內，致血管壁分層而形成夾層血腫的一類急性重癥血管病變。該病發(fā)病急驟，如未經及時有效治療，在急性主動脈夾層發(fā)病后48 h內病死率可達50%~68%[1]。外科手術是該病的主要治療手段，在主動脈夾層手術過程中患者處于深低溫停循環(huán)狀態(tài)，肺組織低溫、全身炎癥反應等情況易發(fā)，且術后疼痛、臥床也可導致肺不張。另外為減少患者的心臟耗氧，預防心肌缺血，術后患者一般留置氣管插管，這也增加了ICU獲得性衰弱的發(fā)生風險。主動脈夾層覆膜支架術后患者仍需要進行有效的術后管理，一個可行的、安全性、階段性的干預計劃具有較強的臨床需求性。階段性目標干預是基于患者病情制訂的現(xiàn)階段患者能夠完成的分段目標，可調動患者主觀能動性[2]。本研究階段性目標干預納入護士、醫(yī)生、物理治療師共同進行干預，旨在通過階段性目標干預改善主動脈夾層患者的康復效果，提升其生存質量，優(yōu)化其心理狀態(tài)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月—2020年12月收治的主動脈夾層行覆膜支架術患者200例為研究對象。納入條件：患者符合主動脈夾層臨床標準，于我院行覆膜支架術；年齡≥18周歲；神經系統(tǒng)功能正常，無認知障礙、視聽障礙等；術前無譫妄情況發(fā)生；簽署知情同意書。排除條件：患者死亡或因病情變化轉院治療；患者合并嚴重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾??；患者中途失聯(lián)或主動退出研究。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組與對照組，各100例。觀察組男53例，女47例；年齡：18~40歲20例， 41~60歲48例，≥61歲32歲；文化程度：小學及初中45例，高中/中專32例，大專及以上23例；主動脈夾層分型：I 型44例，II型31例，III型25例；手術方式：Bentall術式55例，Wheat術式14例，Divid術式31例；婚姻狀態(tài)：已婚82例，未婚18例。對照組男55例，女45例；年齡：18~40歲22例，41~60歲47例，≥61歲31歲；文化程度：小學及初中46例，高中/中專31例，大專及以上23例；主動脈夾層分型：I型46例，II型31例，III型23例；手術方式：Bentall術式56例，Wheat術式13例，Divid術式31例；婚姻狀態(tài)：已婚85例，未婚15例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 干預方法

對照組給予常規(guī)主動脈夾層術后護理，包括生活管理、管道管理、皮膚護理、心理疏導、健康宣教等，遵醫(yī)囑對患者進行床上踝泵運動與心肺功能訓練，出院后借助電話隨訪給予每周1次的病情詢問與用藥及自我管理指導。觀察組在此基礎上建立階段性目標干預，具體如下：

1.2.1 組建管理團隊 由重癥醫(yī)學科護士與醫(yī)生、心胸外科護士與醫(yī)生、超聲科醫(yī)師、康復科醫(yī)生與心理咨詢室醫(yī)師共同組建管理團隊。超聲科醫(yī)師對患者的心功能進行超聲動態(tài)評估，為ICU醫(yī)生提供康復運動依據(jù)；ICU與心胸外科醫(yī)生為副主任醫(yī)師職稱，進行聯(lián)合查房，整體評估患者病情，決定康復干預方案；康復醫(yī)師遵照擬定的康復干預方案實施康復干預。納入的護士均具有3年以上的主動脈夾層患者護理經驗，與醫(yī)生共同觀察患者的生命體征變化；心理咨詢師負責在適宜時期對患者進行心理與行為引導，促使患者以積極向上的態(tài)度面對疾病與治療。

1.2.2 制訂并實施干預計劃 按照ICU觀察期、普通病房適應期與院外鞏固期進行階段劃分，各個時期的主要干預內容與計劃見表1，具體實施方案如下。

表1 主動脈夾層覆膜支架術患者的階段性干預計劃表

（1）ICU時期：患者術后入ICU，平臥6 h，待循環(huán)穩(wěn)定后開展早期活動，循序漸進地實施八步活動流程（參照Parry等[3]提出的八步活動法流程，借助團隊頭腦風暴確定個體化、實施性強的活動計劃）。①被動活動。自雙下肢開始，由腳趾關節(jié)到髓關節(jié)分別進行外展、內收與旋轉，同法實施上肢關節(jié)被動活動，每關節(jié)被動活動2~8 min。②體位調整。床頭抬高45°、60°>1 h，嘗試床頭升高接近90°，調整時每15 min觀察1次患者耐受情況。耐受定義。生命體征穩(wěn)定在醫(yī)囑允許范圍內，神經系統(tǒng)的功能好轉或穩(wěn)定，存在低水平的煩躁情況，患者可開口說話時口頭表示可以耐受。③坐于床邊或在最少輔助時幫助患者坐于床邊。此步驟要求兩人及以上幫助患者并輔助其進行下肢活動。④站在床邊>2 min。⑤患者移動至椅子上坐位姿勢>60 min，期間每1 h調整1次坐姿。⑥患者下地行走，可借助輔助裝置或由他人攙扶，往返病床距離累計達10 m。

（2）普通病房期：①呼吸訓練患者使用呼吸訓練器進行呼吸訓練，時間與次數(shù)不限制，以患者可耐受為宜。②每天2次坐位訓練，患者床上坐位30 min，后轉移至床邊坐立5 min，床旁放一椅子，再由床邊轉移到椅子上繼續(xù)坐立15 min，從攙扶到獨立完成。③耐力提升，患者站立平穩(wěn)后開始以助力車于病房與走廊內行行走，逐漸過度到獨立行走超過10 min。④出院準備，對患者與家屬進行疾病知識、鍛煉方法、生活干預、服藥與復診、癥狀觀察、心理調節(jié)等宣教，對實際操作部分采取一對一演示的方式教學，保證患者與家屬能夠熟練掌握教學內容。

（3）院外鞏固期：患者離院時邀請其加入護士長建立的微信群組，患者可于群中自由發(fā)言，詢問疾病相關信息，責任護士記錄患者的出院時間及情況，及時詢問到各人，了解患者的院外情況，對表現(xiàn)良好的患者提出表揚，表現(xiàn)不佳的患者給予指導與勸導。每周進行1次癥狀與康復訓練情況的匯總與分析。心理咨詢師介入到院外鞏固期的延續(xù)護理中，負責借助團體心理疏導法實施長期的心理疏導干預。

1.3 評價指標

（1）術后一般情況：記錄兩組患者ICU入住時間、氣管插管時間與譫妄發(fā)生率。

（2）心理狀態(tài)：出院日及出院后3個月，采用焦慮自測量表（SAS）、抑郁自測量表（SDS）[4]評價兩組患者焦慮、抑郁狀態(tài)，其中SAS共20個條目，采取1~4分4級評分法，得分在50~59分范圍內為輕度焦慮，60~69分范圍內為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS 包含20條目，采取1~4分4級評分法，得分在53~62分范圍內為輕度抑郁，63~72分范圍內為中度抑郁，＞73分為重度抑郁。SAS 量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.892，SDS 量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.875。

（3）生活質量：采用世界衛(wèi)生組織生活質量測定量表（WHOQOL-BREF）[5]進行生活質量評估，該量表共4個維度，包括心理、生理、環(huán)境與社會關系，26個條目，每個條目1~5分，各維度評分為所屬條目平均分，得分越高則生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后氣管插管時間、ICU停留時間及譫妄發(fā)生率比較

觀察組氣管插管時間、ICU停留時間短于對照組，譫妄發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后氣管插管時間、ICU停留時間及譫妄發(fā)生率比較

2.2 兩組患者出院日及出院3個月時焦慮、抑郁評分比較

出院日，兩組患者焦慮與抑郁得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院后3個月，兩組焦慮與抑郁得分均下降,觀察組得分均低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者出院日及出院3個月時焦慮、抑郁評分比較（分）

2.3 兩組出院日及出院3個月時生活質量評分比較

兩組出院日生活質量各維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;出院后3個月 ，觀察組各維度得分均高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組出院日及出院3個月時生活質量評分比較（分）

3 討論

主動脈夾層的主要治療手段是手術，但心臟手術創(chuàng)傷較大，加上麻醉、感染等因素的影響，患者需接受更優(yōu)質的護理。主動脈夾層術后患者雖然癥狀明顯緩解，但仍需要進行相應的康復鍛煉以改善心肺功能，優(yōu)化臨床預后效果。筆者認為，主動脈夾層術后患者的護理不能統(tǒng)一標準實施，不同的疾病階段需要給予不同的護理計劃，這樣才能使護理與臨床實際更加貼合，符合患者的實際需求，從而獲得滿意的護理效果，改善患者康復質量。階段性目標干預依據(jù)臨床護理經驗將主動脈夾層手術治療患者的護理過程分為3個階段，ICU觀察期、普通病房適應期與院外鞏固期，于不同時期給予不同的護理方案。最終階段性目標干預實現(xiàn)了患者康復效果、心理狀態(tài)與生活質量的三重改善。

3.1 階段性目標干預改善患者術后早期康復效果

結果顯示，觀察組患者的氣管插管時間、ICU停留時間短于對照組，譫妄發(fā)生率低于對照組，該結果與富燕萍等[6]的研究結果一致。分析其可能原因，主動脈夾層手術患者因手術創(chuàng)傷、術后疼痛等導致咳嗽障礙，肺部感染風險增加，因此機械通氣時間與ICU停留時間均延長。國外一項[7]研究表明，有氧運動能夠顯著增加胸主動脈瘤和夾層β-氨基丙腈治療動物的彈性蛋白表達，實現(xiàn)安全有效的胸主動脈瘤和夾層嚴重后果預防。姚福娣[8]的研究發(fā)現(xiàn)，早期康復鍛煉能夠縮短A型主動脈夾層術后患者的鎮(zhèn)靜藥物使用時間與ICU入住時間，盡早穩(wěn)定患者的呼吸、心率、血壓等生命體征，改善疾病預后。本研究在設計早期活動方案時采取了遞進式、可行性強的活動方案，目的在于增加患者的呼吸肌力量，加速肺復張并改善膈肌運動，同時有利于患者更快排除肺部深處的痰液，降低肺部感染風險，從而縮短氣管插管時間。同時邀請超聲科醫(yī)師輔助干預，對心功能、深靜脈血栓等盡早發(fā)現(xiàn)，為運動干預提供了有力的臨床依據(jù)，從而降低患者因臥床時間較長而發(fā)生血栓、胃腸功能減退等并發(fā)癥風險，縮短患者ICU入住時間，讓患者能夠盡快轉入普通病房。張立等[9]研究提出早期下床能夠降低血栓、切口出血等風險，并可以降低患者腰背酸痛與腹脹發(fā)生率，提高患者的舒適性。

3.2 階段性目標干預改善患者的心理狀態(tài)與生活質量

患者出院后3個月時，觀察組患者的焦慮與抑郁得分均低于對照組，生活質量得分高于對照組，這表示階段性目標干預在改善患者心理狀態(tài)與生活質量方面效果肯定。McEntire等[10]的研究發(fā)現(xiàn)主動脈瘤/夾層患者可因體力活動受限而產生一定的心理困擾，出現(xiàn)焦慮與抑郁癥狀。Pasadyn等[11]的研究還提出對295名急性A型主動脈夾層幸存者進行創(chuàng)傷后應激障礙情況調查，在返回的139份問卷中篩查結果為陽性者占比23%（30/129）；研究同時認為，需要對他們轉介進行進一步的檢測和治療，如以創(chuàng)傷為中心的心理治療或藥物治療。本研究結果顯示，出院日，兩組患者的焦慮與抑郁得分均較高，這表明突然的疾病對患者的心理存在明顯影響，因此患者需要給予適宜的心理疏導。本研究邀請到心理咨詢師介入，在院外干預中實施長期的心理疏導，實現(xiàn)對患者心理問題的有效管理與調節(jié)。此外由于較好的出院準備度以及較早的活動干預，患者的身體康復效果更好，出院后在體力與日常生活及社交中的適應性更強，從而實現(xiàn)患者生活質量的改善。

綜上所述，主動脈夾層覆膜支架術患者建立階段性目標干預能夠縮短機械通氣與ICU住院時間，改善患者術后心理狀態(tài)與生活質量。階段性目標干預實施過程中需依據(jù)患者情況不斷完善，規(guī)范階段性目標干預內容，為主動脈夾層覆膜支架術后患者提供更優(yōu)質的護理服務。