吳亞萍 劉鵬飛 吳冬梅

在中國，腦卒中的發(fā)病率越來越高并趨于年輕化[1]，雖然近年來對卒中的治療手段與預(yù)防康復(fù)的健康指導(dǎo)越來越全面，但卒中仍然在我國病死率中占據(jù)首位[2]。據(jù)現(xiàn)有研究顯示，腦卒中患者中約有19%~81%的概率并發(fā)吞咽障礙，吞咽障礙不僅可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，還增加了卒中患者1年內(nèi)的死亡風(fēng)險[3]。有研究顯示，盡早地為腦卒中患者進行吞咽功能的篩查和處理是減少吞咽障礙發(fā)生概率、提高生存質(zhì)量、改善預(yù)后的有效方法[4]。目前，國內(nèi)外對腦卒中并發(fā)吞咽障礙的篩查與處理的研究主要集中在篩查量表的改良及治療護理手段上[5-8]，而對腦卒中患者吞咽障礙篩查的落實與篩查質(zhì)量的評估相關(guān)報告較少。本研究對天津市5所三級甲等醫(yī)院腦卒中相關(guān)科室的護士進行調(diào)查，與相關(guān)指南[9]相比較，探討分析目前臨床護士對腦卒中患者吞咽障礙篩查與評估的不足之處，以期能提高吞咽障礙早期篩查的準確性以及對卒中患者早期吞咽功能評估的落實率。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2021年2—4月天津市5所三級甲等醫(yī)院（其中4所綜合性醫(yī)院，1所心腦血管病房?？漆t(yī)院）的125名腦卒中相關(guān)科室護士進行調(diào)查， 納入條件：參與調(diào)查的科室收治腦卒中患者；參與調(diào)查的護士護理過腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者；在腦卒中相關(guān)科室進行護理工作時長≥6個月。排除條件：進修人員、輪轉(zhuǎn)人員、實習(xí)生。

1.2 調(diào)查工具

調(diào)查問卷由學(xué)者馬珂珂等[10]制定，問卷內(nèi)容包括4個方面:①一般資料。包括醫(yī)院級別、類型、職位等7個問題，由此了解護士職業(yè)資格水平。②護士對腦卒中并發(fā)吞咽障礙相關(guān)知識的掌握程度。本部分內(nèi)容由研究者根據(jù)國外學(xué)者開發(fā)量表進行改良制訂，知識部分根據(jù)國外學(xué)者開發(fā)的吞咽障礙知識量表制訂，重測信度為0.77，通過11個判斷題考察護士對吞咽障礙知識的掌握程度。③護士對護理腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的態(tài)度。通過3個判斷題了解護士對腦卒中患者吞咽障礙篩查評估的態(tài)度，判定結(jié)果以護士作答時各個選項人數(shù)的百分率為參考。④臨床上護士對吞咽障礙早期篩查的實施情況。包括單選題和多選題共4道題，以每個題目選項的百分率作為護士在臨床實踐中對吞咽障礙篩查評估落實情況的反映。問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.832，內(nèi)容效度為0.751。

1.3 調(diào)查方法

研究者聯(lián)系了天津市5所三級甲等醫(yī)院的腦卒中相關(guān)科室護理人員協(xié)助開展研究，采用問卷星的形式向相關(guān)科室護理人員發(fā)放電子問卷，在取得研究對象知情同意的前提下，要求其獨立完成問卷，問卷題目均為必答項，避免漏項，剔除出現(xiàn)明顯錯誤的問卷，根據(jù)查閱文獻及研究者實踐，完成問卷至少需180 s，由此問卷填寫時間少于180 s的予以剔除，本研究共發(fā)放問卷145份，回收有效問卷125份，有效回收率86.21%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以人數(shù)、百分率描述，計量資料以“均數(shù)±標準差”描述。

2 結(jié)果

2.1 125名護士一般資料

調(diào)查對象來自天津市5所三級甲等醫(yī)院，科室包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室、綜合重癥監(jiān)護室，具體見表1。

表1 125名護士一般資料

續(xù)表

2.2 護士對腦卒中并發(fā)吞咽障礙相關(guān)知識的掌握程度

119名（95.20%）護士表示對吞咽障礙的概念較為了解，其余10個專業(yè)性問題平均回答正確8.36±1.02個，見表2。

表2 護士對腦卒中并發(fā)吞咽障礙相關(guān)知識的掌握程度（n=125）

2.3 護士對護理腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的態(tài)度

112名（89.60%）護士認為自己的專業(yè)可以幫助患者改善吞咽障礙的現(xiàn)狀；121名（96.80%）護士認為與其他醫(yī)學(xué)專業(yè)人員共同護理患者能改善其吞咽障礙的癥狀；117名（93.60%）護士認為對腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者進行多學(xué)科專業(yè)協(xié)作管理很有必要，見表3。

表3 護士對護理腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的態(tài)度（n=125）

2.4 護士對腦卒中患者吞咽障礙早期篩查的實施情況

調(diào)查顯示，護士對早期進行吞咽障礙評估的時機并不樂觀，僅有20.80%的護士能在患者進食第一口水、藥物、食物之前進行吞咽障礙的篩查；只有62.40%的護士會依據(jù)2016年AHA/ASA發(fā)布的《成人腦卒中康復(fù)指南》中指出的在入院24 h內(nèi)為所有腦卒中患者完成早期吞咽障礙篩查；77.60%的護士會使用洼田飲水實驗作為早期篩查的工具，在所有吞咽功能篩查工具中使用率最高；67.20%的護士會根據(jù)相關(guān)指南建議應(yīng)用于臨床，對入院的所有能配合篩查的腦卒中患者進行早期吞咽障礙的篩查；92.80%的護士將評估患者的意識水平作為早期吞咽障礙篩查內(nèi)容的重點，見表4。

表4 護士對腦卒中患者吞咽障礙早期篩查的實施情況（n=125）

3 討論

3.1 臨床護士對吞咽障礙的基礎(chǔ)知識掌握較好

本研究結(jié)果顯示，10個專業(yè)性問題平均回答正確8.36±1.02個，略高于Farpour等學(xué)者[11]的研究結(jié)果7.82±1.41個，這反映出護士對吞咽障礙的解剖生理知識、病因、相關(guān)并發(fā)癥及護理知識較為了解，但本調(diào)查側(cè)重于考察護士對吞咽障礙基礎(chǔ)知識的掌握，未涉及指南中新增的內(nèi)容，因此在后續(xù)科研及臨床護理管理中可以將指南作為參照對護士進行培訓(xùn)及考核，督促護士關(guān)注并了解吞咽障礙的最新動態(tài)及科研成果，鼓勵護士結(jié)合科室需要應(yīng)用于臨床。

3.2 臨床護士對護理腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的態(tài)度尚可

本研究結(jié)果顯示， 89.60% 的護士認為通過自己的專業(yè)護理能夠幫助患者改善吞咽障礙，降低腦卒中并發(fā)吞咽障礙的概率，這與陸秋芳等[12]研究相符，說明護士能意識到吞咽功能的早期篩查對腦卒中患者預(yù)后的改善起到重要作用。93.60%的護士認為多學(xué)科合作模式對腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的篩查與康復(fù)治療很有必要，這提示護理管理者應(yīng)有計劃的做好吞咽障礙護理項目的管理思路，鼓勵并支持護士進行多學(xué)科合作交流，對促進患者吞咽功能恢復(fù)、實施有效的干涉預(yù)防、優(yōu)化卒中患者護理質(zhì)量具有重要意義。

3.3 臨床護士對腦卒中患者吞咽障礙篩查的質(zhì)量參差不齊

吞咽障礙早期評估篩查的規(guī)范性主要體現(xiàn)在篩查的時機、患者病情變化及嚴重程度、篩查工具的選用和評估的有效性與正確性，有研究指出，患者入院24 h內(nèi)進行吞咽障礙的篩查能提高篩出率，降低患者吞咽障礙引發(fā)不良結(jié)局的概率[13]。而本研究中只有62.40%的護士能夠做到患者入院24 h內(nèi)完成吞咽障礙的篩查；同時有研究指出，腦卒中患者在進食之前應(yīng)進行吞咽障礙的篩查，但本調(diào)查中僅有20.80%的護士可以做到。因此，大多數(shù)護士并沒有經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的吞咽障礙培訓(xùn)，所進行的篩查準確率也難以保證。在1篇系統(tǒng)評價中明確指出，經(jīng)過專業(yè)吞咽障礙護理相關(guān)培訓(xùn)的護士對卒中患者吞咽障礙早期篩查的時機掌握更準確，篩查的正確率更高[14]，這表明了具有專業(yè)護理技能的護士做出的評估結(jié)果能為卒中患者的后續(xù)護理計劃的開展奠定強有力基礎(chǔ)，為患者的預(yù)后帶來有利于疾病良性恢復(fù)的可能性。此外有調(diào)查也指出護士是最早對腦卒中患者進行早期吞咽障礙篩查的專業(yè)人員，由護士進行吞咽障礙的早期篩查對患者疾病的恢復(fù)、縮短住院時間具有重要意義[8]。因此，應(yīng)系統(tǒng)地對腦卒中相關(guān)科室的護士進行吞咽障礙相關(guān)知識技能培訓(xùn)，對提升專業(yè)護理能力、提高篩查成功率、保證吞咽功能早期篩查的質(zhì)量十分關(guān)鍵。

3.4 臨床護士對吞咽障礙篩查工具的使用太過單一

2017年JBI循證護理數(shù)據(jù)庫中建議使用的Gugging 吞咽功能評估工具( GUSS) 和標準吞咽功能評估(SSA) 具有較高的靈敏度和特異度，但目前在臨床中使用較少，本研究結(jié)果顯示，洼田飲水實驗依舊是臨床中應(yīng)用最多的篩查工具，使用率為77.60%；但有研究指出，洼田飲水實驗無法識別隱性誤吸，且對腦卒中伴喉反射異常引起的吞咽障礙患者存在很高的漏診率[15-16]，因此不建議將洼田飲水實驗單獨作為腦卒中患者吞咽功能早期篩查方式。此外目前在臨床實踐中，對早期篩查工具的選用和對篩查時使用食物的性狀、量的標準尚未完全統(tǒng)一[17]，因此在后續(xù)的護理中，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的實際病情、合作程度、吞咽能力等綜合考慮，選擇敏感度高更適合患者的吞咽功能篩查工具。

綜上所述，目前臨床護士對腦卒中患者吞咽障礙篩查與評估的不足之處主要體現(xiàn)在：無法根據(jù)患者實際情況靈活選擇篩查時機，不能靈活調(diào)整評估工具的使用，與指南推薦的策略差距較大；同時護理管理者對護士吞咽障礙的相關(guān)知識與技能培訓(xùn)有所欠缺，篩查的質(zhì)量參差不齊，因此臨床護理管理者應(yīng)及時了解最新的指南建議，并與本醫(yī)院實際情況做對比，加強與臨床護士的聯(lián)系，做好臨床護士的相關(guān)技能培訓(xùn)工作，加強理論在臨床中的應(yīng)用，從而推進臨床護理的改革，提高護理質(zhì)量。