汪 立，王法財(cái)

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院，安徽 六安 237005；2.六安市人民醫(yī)院，安徽 六安 237005)

分娩是機(jī)體自然的生理過程，但分娩產(chǎn)生的劇烈的宮縮疼痛使得大多數(shù)產(chǎn)婦對自然分娩產(chǎn)生緊張甚至恐懼心理，分娩疼痛也是除燒傷痛外大多數(shù)女性人生經(jīng)歷中最嚴(yán)重的疼痛之一[1]。同時(shí)分娩過程中的產(chǎn)痛可能會延長產(chǎn)程并導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫情況的出現(xiàn)。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，分娩安全與無痛備受醫(yī)患關(guān)注，要求進(jìn)行無痛分娩或剖宮產(chǎn)的孕婦也逐年遞增。目前臨床上主要采用包括連續(xù)性硬膜外阻滯、產(chǎn)婦自控硬膜外阻滯及低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物進(jìn)行腰-硬膜外聯(lián)合阻滯等方式進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛[2，3]。其中連續(xù)性硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果確切，對產(chǎn)婦下肢活動能力及胎兒的影響程度較低，且能通過消除精神因素縮短產(chǎn)程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取六安市人民醫(yī)院2020年1月—2020年6月就診的住院分娩產(chǎn)婦，年齡19—38歲，平均(29.14 ±2.59)歲；懷孕周期為37—41周，平均(39.81 ± 1.41)周；足月妊娠、初產(chǎn)、單胎，胎位為頭位，排除剖宮產(chǎn)高危因素，排除麻醉禁忌證及鎮(zhèn)痛藥過敏史，并在已評估分娩鎮(zhèn)痛術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)并告知的前提下自愿接受分娩鎮(zhèn)痛術(shù)的產(chǎn)婦48例作為觀察組，在符合上述相同生理?xiàng)l件下隨機(jī)抽取未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛術(shù)的產(chǎn)婦48例為對照組，經(jīng)分析，兩組孕婦的年齡、懷孕周期等指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

處于臨產(chǎn)狀態(tài)的兩組產(chǎn)婦推入產(chǎn)房后均監(jiān)測其呼吸、心率、血壓和脈搏等生命體征，觀察兩組產(chǎn)婦的宮口開狀況、宮縮頻率高低等并給予足夠的氧氣支持。當(dāng)觀察組產(chǎn)婦子宮口開達(dá)2～3 cm范圍時(shí)，行側(cè)臥位，給予L2-3或L3-4椎間隙硬膜外腔穿刺，確認(rèn)已成功穿刺后注入舒芬太尼5 μg，達(dá)到腰麻效果后，取出腰穿針頭，置入硬膜外導(dǎo)管深度為3～4 cm注于向頭端并安裝鎮(zhèn)痛泵以5 mL/h持續(xù)注入0.125%羅哌卡因、0.45 μg/mL舒芬太尼及生理鹽水共100 mL進(jìn)行硬膜外麻醉，持續(xù)麻醉期間根據(jù)不同產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果程度追加鎮(zhèn)痛液。宮口全開時(shí)麻醉藥物停止輸注，分娩結(jié)束后檢查無異常移除鎮(zhèn)痛裝置即可。對照組除不給予CSEA外，其余處理方式與觀察組一致。觀察并分析術(shù)后兩組產(chǎn)婦的會陰切口疼痛程度情況和惡心嘔吐、尿潴留及低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后觀察組和對照組產(chǎn)婦的會陰切口疼痛程度和惡心嘔吐、尿潴留和低血壓不良反應(yīng)的發(fā)生率為不良反應(yīng)的觀察指標(biāo)并進(jìn)行比較。術(shù)后會陰切口疼痛程度情況利用世界衛(wèi)生組織疼痛評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率結(jié)果對比

由表結(jié)果可得，觀察組產(chǎn)婦的術(shù)后會陰切口疼痛程度和惡心嘔吐、尿潴留及低血壓不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯比對照組產(chǎn)婦術(shù)后的高(P<0.05)。見表1、表2、表3、表4。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后會陰切口疼痛程度結(jié)果對比[n(%)]

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后惡心嘔吐結(jié)果對比[n(%)]

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后尿潴留結(jié)果對比[n(%)]

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后低血壓結(jié)果對比[n(%)]

2.2 硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛術(shù)后不良反應(yīng)的護(hù)理對策

2.2.1 會陰切口疼痛

由于鎮(zhèn)痛泵等裝置拆除，分娩結(jié)束后麻醉作用逐漸消失導(dǎo)致會陰切口疼痛感會明顯增加。因此為減免疼痛，需保持會陰部的清潔和干燥如采用頻繁勤洗會陰；同時(shí)外敷50%硫酸鎂溶液可減輕會陰水腫情況，理療也可在必要時(shí)用于減輕疼痛；當(dāng)會陰切口劇烈疼痛感難以忍受時(shí)，可酌情適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑，減輕痛感。

2.2.2 惡心嘔吐

因芬太尼為阿片類，對延髓嘔吐化學(xué)感受器具有興奮作用，惡心嘔吐是其主要常見的副作用，因此在硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛術(shù)后會出現(xiàn)惡心嘔吐是普遍現(xiàn)象，一般會在給藥的6h后產(chǎn)生，輕者可自行緩解。在鎮(zhèn)痛術(shù)前建立靜脈通路，控制麻醉平面也可降低惡心、嘔吐的發(fā)生率。

2.2.3 尿潴留

由于分娩鎮(zhèn)痛術(shù)中麻醉藥使用可阻滯骶神經(jīng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦排尿的初級中樞受到影響，自主排尿意識下降而出現(xiàn)膀胱過度充盈導(dǎo)致尿潴留等情況。因此術(shù)后護(hù)理時(shí)多叮囑產(chǎn)婦飲水增加排尿量并督促產(chǎn)婦于產(chǎn)后2h內(nèi)排尿；對于因會陰切口疼痛而抵觸排尿的產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)并協(xié)助其排尿；膀胱內(nèi)尿液已充盈但仍無明顯尿意的產(chǎn)婦可通過腹部按摩來增加腹肌收縮力，或者采用水袋熱敷等方法促排尿；對于嚴(yán)重尿潴留的產(chǎn)婦，可采取肌注新斯的明或在無菌操作下留置導(dǎo)尿管等方式協(xié)助排尿[4]。

2.2.4 術(shù)后低血壓

硬膜外麻醉由于可阻滯交感神經(jīng)可加劇仰臥位低血壓且所有麻醉藥會導(dǎo)致周圍血管舒展而產(chǎn)生直立性低血壓。因此在產(chǎn)后產(chǎn)婦一般24h內(nèi)不鼓勵(lì)下床行走，即使下床也要注意緩慢轉(zhuǎn)變體位逐漸適應(yīng)。需要床旁解尿時(shí)，為避免直立性低血壓的發(fā)生，可先由臥位改為半臥位再坐位并下垂雙腿適應(yīng)后方可下床活動；若需行走，為防止眩暈摔倒，首先應(yīng)檢查產(chǎn)婦下肢是否已恢復(fù)運(yùn)動能力其次必須由護(hù)士或家屬陪同；一旦有低血壓情況發(fā)生應(yīng)立刻平臥并供給氧氣，恢復(fù)和維持血壓的正常。

2.2.5 心理護(hù)理

除了常規(guī)護(hù)理方法的使用，做好各種分娩前后疼痛知識的教育外，心理護(hù)理也是重要的護(hù)理對策。尤其是圍手術(shù)期相對較高的并發(fā)癥，初產(chǎn)婦的情緒和心理因素在分娩過程中起著重要作用。在產(chǎn)后更應(yīng)及時(shí)根據(jù)情緒變化和心理需求對產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理，和家屬進(jìn)行溝通，幫助消除產(chǎn)婦認(rèn)知誤區(qū)及打消心理顧慮。任雪蓮等探究了助產(chǎn)士心理護(hù)理干預(yù)對初產(chǎn)婦分娩方式的影響結(jié)果表明經(jīng)心理護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦出現(xiàn)抑郁的情況及產(chǎn)后出血量都得到改善[5]。因此心理護(hù)理對于產(chǎn)婦無論產(chǎn)前緩解緊張恐懼心理、產(chǎn)中減輕痛苦還是產(chǎn)后康復(fù)都起著積極作用，也體現(xiàn)了護(hù)理的人文關(guān)懷。

3 討論

硬膜外麻醉是目前無痛分娩在臨床使用最為廣泛的一種分娩鎮(zhèn)痛術(shù)。與其他疼痛機(jī)制不同的是，分娩的劇烈疼痛與病理無關(guān)，而是來自生理上子宮的陣發(fā)性收縮及嬰兒分娩時(shí)子宮和腸系膜組織損傷通過神經(jīng)末梢傳遞至脊髓并上行至腦痛中心[6]。因此實(shí)施硬膜外麻醉術(shù)可較為可靠的減輕分娩過程的疼痛。本研究探究的48例觀察組產(chǎn)婦術(shù)后均只有少數(shù)出現(xiàn)的會陰切口疼痛程度情況和惡心嘔吐、尿潴留及術(shù)后低血壓等不良反應(yīng)，對胎兒影響較小，圍手術(shù)期多加強(qiáng)監(jiān)護(hù)即可。但實(shí)行硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛術(shù)也可能存在其他風(fēng)險(xiǎn)如因麻醉穿刺或操作不當(dāng)、藥物作用等損傷神經(jīng)或呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，突出表現(xiàn)為血壓或心率下降、呼吸抑制等反應(yīng)，此外硬膜外腔導(dǎo)管置入過程中，也易發(fā)生置管困難等情況，影響麻醉阻滯效果[7]。

張建芳等通過術(shù)后有效的口腔護(hù)理，可明顯降低患者口腔咽喉部干燥的不適感[8]。因此分娩鎮(zhèn)痛過程前后須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員專門看護(hù)，制定針對性并行之有效的護(hù)理措施同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)婦心理護(hù)理，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確分娩，保證產(chǎn)婦和嬰兒的安全。