環(huán)大維，夏天衛(wèi)，劉金柱，袁兆豐，邱 越，張 超，沈計(jì)榮

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

全髖關(guān)節(jié)置換(THA)是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的常見(jiàn)手段，其手術(shù)入路主要有直接前方入路(DAA)、外側(cè)入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路及后方入路。DAA具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、肌肉及關(guān)節(jié)囊保留完整、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但DAA學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、手術(shù)難度大、學(xué)習(xí)階段并發(fā)癥發(fā)生率高，因此對(duì)術(shù)者的操作提出了更高要求。近年來(lái)隨著加速康復(fù)外科理念的興起，越來(lái)越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生選擇DAA。DAA-THA術(shù)中并發(fā)癥主要是股骨骨折及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，其中髖臼骨折較為少見(jiàn)。JEWETT等[1]報(bào)道的800例初次DAA-THA術(shù)患者中僅1例出現(xiàn)術(shù)中髖臼骨折。本研究報(bào)道了1例側(cè)臥位DAA-THA術(shù)中髖臼骨折病例，并復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，旨在為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，70歲，1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛不適伴活動(dòng)不利，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為股骨頭壞死并行微創(chuàng)保髖治療，但效果不明顯，遂于2020年10月8日于南京某醫(yī)院行側(cè)臥位DAA-THA術(shù)。術(shù)后第3天，患者活動(dòng)后出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛加劇伴活動(dòng)不利，X線片示右髖關(guān)節(jié)脫位，予手法復(fù)位。術(shù)后第4天，患者活動(dòng)后再次出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，X線片示右髖關(guān)節(jié)脫位，再次行手法復(fù)位。轉(zhuǎn)本院前，患者右髖共反復(fù)脫位4次。患者既往無(wú)慢性、傳染性病史，DAA-THA術(shù)后輸O型RH陽(yáng)性去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液2 U，否認(rèn)其余重大創(chuàng)傷及手術(shù)史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)過(guò)敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史。入院體格檢查：右下肢屈曲內(nèi)旋伴短縮畸形，右側(cè)大轉(zhuǎn)子處觸及壓痛，腹股溝中點(diǎn)壓痛陽(yáng)性，骨盆分離擠壓試驗(yàn)陰性。

1.2影像學(xué)檢查 骨盆正位X線片示：右髖關(guān)節(jié)脫位，髖臼骨折可能。髖關(guān)節(jié)X線片及CT三維重建模型見(jiàn)圖1、2。

A.術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)正位片;B.術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)蛙位片;C.術(shù)前骨盆正位片，右髖關(guān)節(jié)假體脫位，臼杯前傾角明顯增大，髂坐線不連續(xù)；D.術(shù)后骨盆正位片，翻修使用帶翼加強(qiáng)臼杯，假體在位，前傾角糾正；E.術(shù)前右髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，假體脫位；F.術(shù)后右髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，帶翼加強(qiáng)臼杯在位。

1.3診療 結(jié)合影像學(xué)檢查，考慮患者右側(cè)髖臼骨折伴骨缺損，假體不穩(wěn)定。于是行右髖人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)：選擇后外側(cè)入路，逐層暴露至后關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)后見(jiàn)右髖臼假體松動(dòng)，取出假體，沖洗髖臼骨床后見(jiàn)髖臼后柱縱行骨折，髖臼后壁骨缺損；清除臼底界膜組織后予缺損處同種異體骨打壓植骨，置入金屬加強(qiáng)環(huán)，并予螺釘固定于髂骨翼及恥骨支；將髖臼后壁及坐骨支骨折塊分別用帶翼加強(qiáng)環(huán)環(huán)內(nèi)螺釘固定在臼底及恥骨支、髂骨翼上，術(shù)中測(cè)試髖臼穩(wěn)定性尚可，充分植骨后骨水泥固定聚乙烯臼杯。由于股骨假體柄未見(jiàn)明顯松動(dòng)，因此僅更換球頭。復(fù)位后測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)后逐層縫合。

A.術(shù)前三維重建，可見(jiàn)右髖關(guān)節(jié)假體脫位；B.術(shù)前三維重建側(cè)面觀，右髖臼后柱骨折，髖臼骨缺損；C.術(shù)后三維重建，髖臼假體在位；D.術(shù)后三維重建側(cè)面，骨折固定，髖臼缺損已修補(bǔ)。

1.4病情分析 THA術(shù)后的復(fù)發(fā)性脫位并不少見(jiàn)，但多發(fā)于后側(cè)入路。DAA從肌間隙顯露關(guān)節(jié)，不損傷外展肌群及后方關(guān)節(jié)囊[2]，在患者本身無(wú)肌肉松弛的情況下很難發(fā)生脫位。因此，考慮存在其他導(dǎo)致復(fù)發(fā)性脫位的因素。骨盆正位片及雙髖關(guān)節(jié)檢查結(jié)果顯示，患者髖臼后壁存在骨缺損、后柱骨折，翻修術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼杯不穩(wěn)，綜合患者癥狀、體征及輔助檢查，推斷復(fù)發(fā)性脫位的原因是髖臼骨折。

THA術(shù)引起的髖臼骨折可分為術(shù)中髖臼骨折及術(shù)后髖臼骨折，術(shù)后早期發(fā)生的髖臼骨折多由髖部創(chuàng)傷所致。本例患者術(shù)后并無(wú)跌倒等創(chuàng)傷史，因此推斷屬于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的髖臼骨折。THA術(shù)中，多數(shù)髖臼骨折發(fā)生于打壓臼杯過(guò)程中，也有少數(shù)是由于拉鉤使用不當(dāng)導(dǎo)致[3-5]。本例患者除髖臼骨折外還存在髖臼后壁骨缺損，鑒于患者為初次行THA術(shù)，不存在移除臼杯導(dǎo)致骨缺損的情況，因此推斷骨缺損發(fā)生于磨挫髖臼的過(guò)程中。

髖臼旋轉(zhuǎn)中心定位錯(cuò)誤是根本原因，而術(shù)中過(guò)度打壓臼杯是髖臼骨折發(fā)生的直接原因。術(shù)者對(duì)于旋轉(zhuǎn)中心的定位過(guò)于偏向內(nèi)側(cè)，在磨挫髖臼的過(guò)程中沒(méi)有及時(shí)觀察髖臼后壁的骨量情況，這可能是未及時(shí)用生理鹽水沖洗骨床所致，而過(guò)度的磨挫使髖臼后壁出現(xiàn)骨缺損。非骨水泥髖臼假體的早期穩(wěn)定依靠髖臼的環(huán)抱力，后壁的骨缺損使環(huán)抱作用減弱。因此，術(shù)中置入臼杯后無(wú)法獲得理想的穩(wěn)定性，打壓臼杯時(shí)過(guò)大的暴力直接導(dǎo)致髖臼骨折。

2 討 論

THA術(shù)中髖臼骨折具有較大的不可預(yù)見(jiàn)性和隱蔽性，術(shù)前提早預(yù)知骨折風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作出合理處置，直接關(guān)系到假體近、遠(yuǎn)期穩(wěn)定及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。預(yù)知骨折風(fēng)險(xiǎn)依賴于術(shù)前對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的警惕。張小冰等[6]及程琪等[7]的多因素logistic回歸分析表明，原發(fā)疾病(先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)、醫(yī)生年手術(shù)量小于或等于80髖、骨質(zhì)疏松、假體覆蓋率大于80%及非骨水泥假體的使用是髖臼假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素。目前，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的是術(shù)后發(fā)生的髖臼骨折，其主要與創(chuàng)傷及假體松動(dòng)有關(guān)，而術(shù)中骨折主要與患者骨骼質(zhì)量、假體選擇及術(shù)中操作有關(guān)。髖臼骨折的診斷并不困難，但術(shù)中難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。LAFLAMME等[8]回顧性分析了32例髖臼骨折，其中僅23例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，另外9例于術(shù)后早期拍攝X線片后診斷為髖臼骨折。難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)髖臼骨折的原因可能是：(1)髖臼磨挫后內(nèi)壁為松質(zhì)骨且伴滲血，未經(jīng)沖洗難以觀察到骨折線；(2)術(shù)中骨折未發(fā)生移位；(3)術(shù)中未及時(shí)行透視，雖然術(shù)中C臂機(jī)透視有延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加感染概率及出血等風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，建議對(duì)初次復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行術(shù)中透視，術(shù)中懷疑髖臼骨折時(shí)應(yīng)攝Judet位X線片。

PETERSON等[9]依據(jù)髖臼杯的穩(wěn)定性首次報(bào)道了髖臼假體周圍骨折的分類標(biāo)準(zhǔn)。CALLAGHAN等[10]基于Peterson的分類標(biāo)準(zhǔn)制定了新的分型系統(tǒng)，除了臼杯的穩(wěn)定性外，骨折的解剖位置及骨折被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間也被納入分型系統(tǒng)。目前受到廣泛認(rèn)可的是2003年由DELLA VALLE等[11]制定的Paprosky分型。由于綜合考慮了臼杯穩(wěn)定性、骨折原因、骨量等因素，Paprosky分型有助于幫助醫(yī)生制定治療計(jì)劃[12]。隨后，有學(xué)者提出了新的分型系統(tǒng)，如DAVIDSON等[13]提出的簡(jiǎn)化分型及DUNCAN等[14]制定的“假體周圍骨折統(tǒng)一分類系統(tǒng)”，但前者僅適用于術(shù)中髖臼骨折，而后者較為冗長(zhǎng)、復(fù)雜不便于日常使用。目前，Paprosky分型仍在廣泛使用。最新的分型系統(tǒng)是PASCARELLA等[15]基于假體穩(wěn)定性及骨折時(shí)間于2018年制定的分類方案，但因其制定時(shí)間較短，目前使用效果尚待臨床考證。

髖臼假體周圍骨折的治療取決于其分類，總的治療原則是使髖臼柱足夠穩(wěn)定能有效支撐假體。術(shù)中無(wú)移位且假體穩(wěn)定的髖臼骨折無(wú)須進(jìn)一步處理，必要時(shí)可加用螺釘固定且術(shù)后囑患者保護(hù)性負(fù)重。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)骨折移位且假體或髖臼柱不穩(wěn)定，應(yīng)檢查髖臼前后柱，尤其是后柱的完整性。LAFLAMME等[8]對(duì)32例THA術(shù)中髖臼骨折患者進(jìn)行平均36個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，因后柱不穩(wěn)導(dǎo)致的失敗率達(dá)到67%。因此，髖臼后柱在維持髖臼假體穩(wěn)定性方面有重要的作用。若髖臼前后柱有缺損，應(yīng)選擇鋼板螺釘固定。伴有骨缺損的髖臼骨折需要在術(shù)前評(píng)估髖臼床骨量以決定是否選擇加強(qiáng)環(huán)、骨移植或金屬墊塊填充，臼杯則需要螺釘固定，必要時(shí)可加用金屬重建籠連接骨折部位[11]。MUELLER等[16]對(duì)245例使用加強(qiáng)環(huán)固定的髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者進(jìn)行了平均10年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)環(huán)在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的長(zhǎng)期生存率令人滿意。GREEN等[17]將患者自身的股骨頭粉碎并與骨水泥臼杯結(jié)合行嵌塞植骨，對(duì)使用嵌塞植骨法重建髖臼的123例患者進(jìn)行了16.9年的隨訪，結(jié)果顯示，所有患者髖臼植骨愈合良好。FLECHER等[18]回顧性分析了51例使用多孔鉭金屬行髖臼翻修的患者，隨訪時(shí)間6.8年，64個(gè)月時(shí)無(wú)一例出現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)。游鎮(zhèn)君等[19]對(duì)16例使用金屬重建杯行髖臼翻修的患者隨訪6.8年，隨訪期間無(wú)一例因假體松動(dòng)行再翻修術(shù)患者。

創(chuàng)傷性髖臼骨折的治療取決于臼杯是否穩(wěn)定。HELFET等[20]認(rèn)為，臼杯穩(wěn)定且無(wú)移位或較小移位的骨折僅需保護(hù)性負(fù)重6～8周或直至影像學(xué)檢查表明骨折部位愈合即可。保守治療后無(wú)愈合表現(xiàn)者可考慮骨移植結(jié)合鋼板或螺釘固定。若臼杯穩(wěn)定但骨折有明顯移位時(shí)，則將骨盆的穩(wěn)定性作為手術(shù)與否的重要參考。髖臼骨折伴臼杯不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)在充分評(píng)估患者假體周圍血管受損情況后選擇翻修、加強(qiáng)環(huán)固定或內(nèi)固定穩(wěn)定臼杯[15]。骨盆中斷分為急性骨盆不連和慢性骨盆不連。急性骨盆不連的處理應(yīng)參照創(chuàng)傷性髖臼假體周圍骨折伴臼杯不穩(wěn)的處理措施。慢性骨盆不連患者的骨盆通常較僵硬，建議在翻修時(shí)采用臼杯重建籠，確保在骨盆中斷的情況下穩(wěn)定假體。若患者骨質(zhì)情況較差，難以重建堅(jiān)實(shí)、穩(wěn)定的髖臼結(jié)構(gòu)，可考慮分兩步處理：首先切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定并重建髖臼骨量，待骨折愈合后再植入重建的臼杯[21]。若存在嚴(yán)重的髖臼骨量丟失及與之有關(guān)的慢性骨盆不連時(shí)，采用大型髖臼杯(Jumbo杯)結(jié)合模塊化多孔金屬髖臼器翻修并配合術(shù)后髖臼牽引，可取得較好的治療效果[22]。

髖臼骨折尤其是臼杯不穩(wěn)定型的髖臼骨折是DAA-THA術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，還會(huì)增加醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者影像資料預(yù)測(cè)髖臼杯大小，從而避免因置入過(guò)大的臼杯導(dǎo)致臼緣骨折；術(shù)中充分顯露也是避免出現(xiàn)并發(fā)癥的有效措施。雖然DAA對(duì)于髖臼側(cè)的顯露較為方便，但由于切口較小，對(duì)髖臼側(cè)的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，必要時(shí)可切除前方關(guān)節(jié)囊增加顯露。髖臼盂唇及其邊緣的增生骨質(zhì)應(yīng)盡量切除，以便判斷髖臼深度及內(nèi)壁角度。加深髖臼時(shí)注意不能超過(guò)髖臼切跡窩底面，以防出現(xiàn)骨缺損。DAA-THA術(shù)中髖臼骨折較為少見(jiàn)，完備的術(shù)前規(guī)劃及精準(zhǔn)的術(shù)中操作可有效避免髖臼骨折的發(fā)生。