田玉潔

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

心力衰竭是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病引起心室充盈和(或)射血功能受損，導(dǎo)致心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，并以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血及器官、組織血液灌注不足為主的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留[1]。隨著人口老齡化的加劇，心力衰竭常出現(xiàn)在許多急危重癥患者中，其進(jìn)展迅速、病死率極高[2]。急性腎損傷(AKI)為臨床上短時(shí)間內(nèi)腎功能受損癥狀。結(jié)合臨床并發(fā)癥，AKI可由多種因素如灌注不足、腎毒性藥物等導(dǎo)致，可由慢性腎臟病急性進(jìn)展而成[3]。AKI注重病情的根本變化，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。AKI在重癥監(jiān)護(hù)室患者中的發(fā)生率可高達(dá)30%，是腎臟病中的急危重癥[4]。當(dāng)藥物無(wú)力糾正AKI癥狀時(shí)，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)成了主要的治療手段，其可以持續(xù)性減少體內(nèi)多余水分，保持有效的血液循環(huán)，同時(shí)清除人體產(chǎn)生的廢物、毒物等物質(zhì)，供給人體所需要的物質(zhì)，以維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。CRRT是一種特殊類型的血液透析，臨床上廣泛使用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式。目前，CVVH已成為標(biāo)準(zhǔn)治療模式[5]。本研究將精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)方式應(yīng)用于心力衰竭合并AKI患者取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)心力衰竭合并AKI并行CRRT治療的患者110例，其中男61例，女49例；年齡18～82歲，平均(57.7±14.6)歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(25.3±6.8)分。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組(55例)和觀察組(55例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18歲；(2)入院時(shí)間大于24 h；(3)符合2018年版《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]和2006年AKI網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(4)行CRRT治療；(5)自愿參加本研究并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院24 h內(nèi)死亡；(2)合并急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外、Ⅴ期慢性腎臟病、癌癥；(3)合并焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥或其他自主認(rèn)知缺陷疾病。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法 (1)對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式。在CRRT治療過(guò)程中觀察并記錄患者神志、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，嚴(yán)格管理血液透析管路，及時(shí)處理CRRT機(jī)各種報(bào)警及異常情況。呼吸困難患者保持呼吸道通暢，必要時(shí)行機(jī)械通氣。對(duì)于心功能有問(wèn)題的患者，注意監(jiān)測(cè)心率、心律變化等。CRRT治療設(shè)備為德國(guó)貝朗機(jī)及配套管路，采用CVVH濾過(guò)模式。(2)觀察組采用精準(zhǔn)護(hù)理模式干預(yù)。成立標(biāo)準(zhǔn)化團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括心內(nèi)科、腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和ICU?？谱o(hù)士，以及已接受嚴(yán)格規(guī)范CRRT培訓(xùn)的護(hù)理人員等。制定精準(zhǔn)細(xì)化管理制度，明確各成員分工及職責(zé)，在干預(yù)前進(jìn)行病例討論，加強(qiáng)各成員間的協(xié)作能力,建立微信交流群，實(shí)時(shí)共享患者各項(xiàng)檢查結(jié)果等信息，并及時(shí)作出評(píng)判及處理。團(tuán)隊(duì)成員共同討論并制訂個(gè)體化精準(zhǔn)方案，確保治療、護(hù)理各項(xiàng)措施有效落實(shí)，根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案及護(hù)理計(jì)劃。ICU專科護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命體征，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒛I功等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。有資質(zhì)的CRRT專科護(hù)士確保血液透析管路通暢，密切觀察CRRT治療中的異常情況,并及時(shí)處理。對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，了解患者負(fù)面情緒，必要時(shí)由心理咨詢師用專業(yè)方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者治療依從性和自信心。由營(yíng)養(yǎng)師為患者制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，提高患者機(jī)體免疫力。待患者生命體征平穩(wěn)、病情得到有效控制后，由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者心肺功能恢復(fù)，縮短ICU住院時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組治療后B型鈉尿肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)水平及治療依從性、ICU住院時(shí)間，同時(shí)對(duì)2組并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析。治療依從性采用科室自行擬定的患者依從性調(diào)查量表進(jìn)行調(diào)查，包括患者是否按時(shí)服藥、是否嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整出入量、是否積極主動(dòng)恢復(fù)鍛煉等[8-9]。該量表信效度為0.8，其中完全依從為患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑并完全配合臨床醫(yī)護(hù)工作；部分依從為患者在護(hù)理人員提醒下可配合部分臨床醫(yī)護(hù)工作；不依從為患者不配合臨床醫(yī)護(hù)工作，且存在擅自停藥或減藥等情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療后BNP、CRP、Scr水平比較 觀察組治療后BNP、CRP、Scr水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后BNP、CRP、Scr水平比較

2.22組治療依從性、ICU住院時(shí)間比較 2組治療依從性、ICU住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療依從性、ICU住院時(shí)間比較

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

床旁CRRT治療可凈化血液中炎癥因子，調(diào)整血液中氫離子、碳酸氫根離子、鉀離子、鈉離子等，維持內(nèi)環(huán)境酸堿平衡，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保證重要器官臟器功能的恢復(fù)，避免病情進(jìn)一步惡化及死亡。精準(zhǔn)護(hù)理以疾病特征為基礎(chǔ)，綜合患者身體狀況和客觀條件，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下為患者提供科學(xué)、規(guī)范、合理的個(gè)性化治療[10]。通過(guò)組建標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，可集中各個(gè)學(xué)科專家，通過(guò)定期和(或)不定期會(huì)議，針對(duì)某一疾病提出護(hù)理意見(jiàn)，全面促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的改善和提升[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后BNP、CRP、Scr水平顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示在精準(zhǔn)護(hù)理模式干預(yù)下，患者血液透析效果有了明顯提升。近年來(lái)，該護(hù)理模式已經(jīng)推廣于各類慢性病的管理中。較常規(guī)護(hù)理而言，精準(zhǔn)護(hù)理模式更有利于改善患者臨床結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療依從性顯著高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率、ICU住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組。相比于單一的護(hù)理模式，精準(zhǔn)護(hù)理模式的診療方案更細(xì)化、護(hù)理干預(yù)更全面，能更快促進(jìn)患者病情恢復(fù)[12]。精準(zhǔn)護(hù)理模式可整合醫(yī)院相關(guān)優(yōu)勢(shì)資源，為相關(guān)科室交流合作搭建平臺(tái)，從而有效提高醫(yī)院醫(yī)療救治水平，更好地為患者提供規(guī)范、全面的治療和護(hù)理服務(wù)。該模式加強(qiáng)了各亞專業(yè)的聯(lián)系，建立了全面的綜合治療體系，改變了傳統(tǒng)的單一救治觀念。個(gè)體化的綜合方案更有利于患者疾病的康復(fù)，有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，大大提高了患者住院期間治療依從性，最終可改善患者臨床結(jié)局[13-14]。

綜上所述，對(duì)于心力衰竭合并AKI患者，采用精準(zhǔn)護(hù)理模式可提升血液透析效果及治療依從性，縮短ICU住院時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生率。