劉秀秀，高慶貞，張瑞斌，任萬軍，張 堯，孫 鵬

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,山東 濟(jì)南 250117；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院腎臟病/血液凈化科,山東 濟(jì)南 250013)

內(nèi)瘺相關(guān)疼痛是血液透析患者常有癥狀，其中一類特征性的疼痛呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：(1)透析間期和透析早期內(nèi)瘺肢體無明顯疼痛，透析0.5～2 h開始疼痛，并進(jìn)行性加重，但下機(jī)后疼痛消失；(2)疼痛范圍為吻合口后流出道靜脈周圍組織；(3)疼痛性質(zhì)為脹痛，較劇烈，可達(dá)重度；(4)可排除常見疼痛原因。此種透析中內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛并不罕見，但相關(guān)臨床報(bào)道較少見，對(duì)其成因和治療也缺乏系統(tǒng)性的探討。本研究分析了透析中內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛的原因，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2020年12月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院透析中內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛患者12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：精神、認(rèn)知能力正常，能正確評(píng)價(jià)自身不適；疼痛原因不明，尤其是透析中進(jìn)行性疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)內(nèi)瘺肢體進(jìn)行物理檢查，排除常見已知病因，包括缺血綜合征、竊血綜合征、腫脹手綜合征、感染、關(guān)節(jié)病變、穿刺痛、血腫、頸椎病變、神經(jīng)痛、腕管綜合征、軟組織鈣化、血管內(nèi)鈣化、骨病、精神因素等。

1.2方法

1.2.1透析中觀察與判定 (1)觀察和判定靜脈周圍組織疼痛性狀，包括時(shí)間、誘因、程度、部位、范圍、性質(zhì)等，利用數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，由患者選擇最能代表自身疼痛程度的數(shù)字作為疼痛評(píng)分；(2)監(jiān)測內(nèi)瘺側(cè)手指血氧飽和度；(3)觀察透析管路靜脈壓力(上機(jī)后3 h,血流量為200 mL/min時(shí)透析機(jī)顯示的管路靜脈壓力)，將其作為反映內(nèi)瘺靜脈血管張力的指標(biāo)；(4)透析中監(jiān)測對(duì)側(cè)肱動(dòng)脈血壓變化，分析判斷疼痛與血壓的關(guān)系；(5)觀察疼痛與血液凈化方式(血液透析、血液濾過、血液透析濾過等)的關(guān)系。

1.2.2影像學(xué)檢查 (1)行超聲檢查，檢查內(nèi)容包括內(nèi)瘺血流量、血管直徑、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、狹窄/血栓情況等。對(duì)于頭靜脈和橈動(dòng)脈端端吻合的內(nèi)瘺，在近吻合口處5 cm范圍內(nèi)測橈動(dòng)脈血流量；對(duì)于頭靜脈和橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，測量橈動(dòng)脈近心端與橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端血流量，二者之和為內(nèi)瘺血流量。超聲檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的血管通路?？漆t(yī)生進(jìn)行。(2)行CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)，評(píng)估內(nèi)瘺血管通暢情況。內(nèi)瘺血管通暢情況由回流靜脈血管狹窄率表示。狹窄率=(1-狹窄部位血管直徑)/相鄰正常血管直徑×100%，其中25%～<50%為輕度狹窄，50%～<75%為中度狹窄，75%～<100%為重度狹窄，100%為閉塞。CTA由血管通路?？漆t(yī)生和放射科醫(yī)生共同閱片；DSA由血管通路?？漆t(yī)生進(jìn)行檢查，由血管通路?？漆t(yī)生和血管外科醫(yī)生共同閱片。

1.2.3試驗(yàn)性干預(yù) 為了分析疼痛原因，給予以下試驗(yàn)性干預(yù)措施：(1)透析時(shí)更換穿刺位置、角度、方向等；(2)透析開始前用彈力繃帶壓迫內(nèi)瘺吻合口，降低透析中內(nèi)瘺血流量；(3)疼痛時(shí)對(duì)內(nèi)瘺血管和周圍組織進(jìn)行按摩，改變肢體位置。觀察上述措施對(duì)疼痛程度、疼痛出現(xiàn)時(shí)間等的影響。

1.2.4手術(shù)治療 (1)依據(jù)臨床觀察和輔助檢查結(jié)果，對(duì)內(nèi)瘺血流量大患者進(jìn)行限流手術(shù)：在靠近吻合口處游離橈動(dòng)脈近心端，以0號(hào)絲線環(huán)繞血管，逐漸收緊絲線，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測橈動(dòng)脈血流量(端側(cè)吻合時(shí)需要同時(shí)監(jiān)測橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端)，調(diào)節(jié)內(nèi)瘺血流量至800～1 500 mL/min。(2)對(duì)于內(nèi)瘺近心端存在狹窄或閉塞患者，依據(jù)梗阻情況采取觀察、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)(PTA)、支架植入等方式。所有開放手術(shù)均由血管通路?？漆t(yī)生實(shí)施；介入手術(shù)由血管通路醫(yī)生和血管外科醫(yī)生共同完成。

1.2.5觀察隨訪 觀察試驗(yàn)性干預(yù)措施和手術(shù)對(duì)疼痛的治療效果。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪觀察，包括臨床癥狀、內(nèi)瘺血流量、透析靜脈壓、內(nèi)瘺通暢情況等。

2 結(jié) 果

2.1透析中觀察與判定結(jié)果 (1)患者透析間期無疼痛，在透析0.5～2 h后出現(xiàn)內(nèi)瘺流出道靜脈周圍組織的持續(xù)脹痛，呈進(jìn)行性加重。12例患者NRS評(píng)分為(7.4±1.0)分。下機(jī)后疼痛即消失。(2)透析中內(nèi)瘺側(cè)手指血氧飽和度均在98%以上。(3)上機(jī)后3 h，透析管路靜脈壓力為(164.75±16.13)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，治療后為(120.58±15.14)mm Hg，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(4)12例患者透析中無血壓進(jìn)行性升高。(5)疼痛與血液凈化方式無關(guān)。

2.2影像學(xué)檢查結(jié)果 內(nèi)瘺肢體前臂、上臂均未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)血栓；但多數(shù)患者內(nèi)瘺血流量偏高，其中8例超過1.5 L/min，平均為(2.64±1.00)L/min。12例患者均行血管造影，其中DSA 10例，CTA 2例。結(jié)果顯示，4例內(nèi)瘺血管靜脈回流正常，5例回流靜脈在較高位置存在輕至中度狹窄，1例鎖骨下靜脈重度狹窄，2例鎖骨下靜脈閉塞，見表1。

2.3試驗(yàn)性干預(yù)效果 (1)更換穿刺位置、角度、方向均不能減輕疼痛；(2)通過內(nèi)瘺加壓、控制內(nèi)瘺血流量后，多數(shù)患者疼痛明顯減輕或使疼痛出現(xiàn)時(shí)間延后；(3)透析中對(duì)內(nèi)瘺血管和周圍組織進(jìn)行按摩、變動(dòng)肢體位置，能緩解疼痛。

2.4治療效果 (1)1例表現(xiàn)為中度疼痛的患者，血流量在適中范圍(650 mL/min)，造影檢查無回流靜脈梗阻，未行手術(shù)治療，長期采用透析中壓迫內(nèi)瘺方式，疼痛癥狀消失。(2)3例無回流靜脈梗阻患者和5例輕、中度梗阻患者，平均內(nèi)瘺血流量為(2.56±1.11)L/min，行超聲監(jiān)控下的結(jié)扎限流術(shù)，術(shù)后內(nèi)瘺血流量為(1.04±0.29)L/min，疼痛癥狀均消失。(3)1例鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄患者，術(shù)前內(nèi)瘺血流量為0.44 L/min，PTA術(shù)后內(nèi)瘺血流量升至0.81 L/min，疼痛癥狀消失。(4)1例鎖骨下靜脈閉塞患者，PTA術(shù)后血流量由1.82 L/min升至2.43 L/min，疼痛癥狀消失。(5)1例鎖骨下靜脈閉塞患者，PTA術(shù)后狹窄部位回縮，繼行支架植入術(shù)?；颊呓槿胫委熐皟?nèi)瘺血流量為0.81 L/min，治療后血流量升高至1.42 L/min，疼痛癥狀減輕但未消失。進(jìn)一步行超聲監(jiān)控下的結(jié)扎限流術(shù)，血流量降至0.98 L/min，最終疼痛癥狀消失。見表1。

表1 患者臨床資料

2.5隨訪觀察結(jié)果 術(shù)后隨訪10.3個(gè)月，患者隨訪期間未出現(xiàn)疼痛，內(nèi)瘺血流量、透析靜脈壓穩(wěn)定，內(nèi)瘺能滿足正常透析。

3 討 論

大多數(shù)血液透析患者應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路方式，內(nèi)瘺肢體疼痛是其常見并發(fā)癥。在本研究中，通過物理學(xué)檢查針對(duì)性地排除了腫脹手綜合征、腕管綜合征、組織鈣化等影響因素，12例患者均無肢體腫脹表現(xiàn)，因此排除腫脹手綜合征因素?；颊咛弁礊榉秶鷱V泛的持續(xù)性鈍痛、脹痛，與透析針穿刺引起的局限性銳痛不同，并且與針刺不同步，改變穿刺位置不能緩解痛感，因此排除針刺因素?；颊哌h(yuǎn)端肢體血液循環(huán)良好，皮膚溫度正常，因此排除缺血因素。

對(duì)內(nèi)瘺肢體進(jìn)行物理學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者內(nèi)瘺血管張力偏高，因此本研究以血管張力為出發(fā)點(diǎn)探求透析中內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛的成因。雖然血管本身沒有痛覺神經(jīng)，但較高的血管張力會(huì)導(dǎo)致周圍組織受到壓迫而產(chǎn)生疼痛[1-2]。血管張力測定技術(shù)包括離體血管環(huán)灌流法、離體血管環(huán)張力系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化測定法等，但多數(shù)為有創(chuàng)檢查[3-5]。觀察透析管路靜脈壓，可以部分反映內(nèi)瘺靜脈血管張力[6-8]。本研究結(jié)果顯示，患者靜脈壓高于正常范圍，提示血管張力增加在透析中內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛中起重要作用。影響內(nèi)瘺血管張力的因素包括動(dòng)脈壓、血流量、流出道通暢性等[9-10]。觀察患者血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者平時(shí)血壓在適中水平，透析中不存在血壓進(jìn)行性升高的情況，因此排除動(dòng)脈壓力因素。

超聲是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的基礎(chǔ)檢查手段，其能夠顯示內(nèi)瘺血管流量、血栓、狹窄等情況。超聲檢查顯示，12例患者中，8例達(dá)到高流量內(nèi)瘺標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。在內(nèi)瘺肢體的前臂和上臂，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管內(nèi)血栓和狹窄。腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈位置深且有骨骼阻擋，未能應(yīng)用超聲進(jìn)行檢查。以上結(jié)果提示，透析中內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛可能與內(nèi)瘺高流量有關(guān)。血管造影檢查可以直觀顯示內(nèi)瘺血管狹窄梗阻的部位、程度和范圍，其在深部血管檢查方面也有優(yōu)勢(shì)，而且DSA和CTA各有優(yōu)缺點(diǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，75%的患者回流靜脈存在不同程度的狹窄或閉塞。這是導(dǎo)致內(nèi)瘺血管張力升高的另一個(gè)因素。

為了進(jìn)一步驗(yàn)證內(nèi)瘺血流量與疼痛的關(guān)系，對(duì)患者予以試驗(yàn)性干預(yù)措施。在血液透析時(shí)，應(yīng)用彈力繃帶壓迫吻合口處血管使內(nèi)瘺血流量下降，能明顯減輕患者透析中的痛感或使疼痛出現(xiàn)時(shí)間延后。提示限制內(nèi)瘺血流量可能是治療透析中內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛的有效措施。

依據(jù)上述觀察和檢查結(jié)果，對(duì)患者采取不同的治療方案。1例患者血流量適中、無回流梗阻，但表現(xiàn)出中度疼痛，這可能是由于患者對(duì)疼痛敏感所致。該例患者在透析中輕度壓迫內(nèi)瘺吻合口時(shí)能消除疼痛，故未行手術(shù)治療。隨訪顯示，該例患者能維持透析中的無痛狀態(tài)。對(duì)血流量大但回流通暢或輕、中度梗阻的8例患者，行內(nèi)瘺限流術(shù)治療。常見的限流方式為部分縫合吻合口遠(yuǎn)端、用特殊材料減少內(nèi)瘺血流量及MILLER術(shù)等[14-15]。本院采用超聲監(jiān)控下的環(huán)扎術(shù)，具有簡單、可控優(yōu)點(diǎn)，其具體方法是用絲線縮小吻合口前動(dòng)脈血管，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測下調(diào)整縮窄的口徑，精確控制血流量在1 000 mL/min左右。對(duì)于頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合的內(nèi)瘺，需要監(jiān)測橈動(dòng)脈吻合口近心端和遠(yuǎn)心端流量,并且要注意縮窄橈動(dòng)脈近心端時(shí),遠(yuǎn)心端血流量會(huì)隨之變化。上述8例患者經(jīng)單純限流術(shù)治療后疼痛均消失。術(shù)后超聲檢測顯示，患者內(nèi)瘺血流量穩(wěn)定，與術(shù)中比較沒有出現(xiàn)明顯偏移，透析中監(jiān)測的管路靜脈壓也下降。遠(yuǎn)期隨訪血流量穩(wěn)定，無疼痛復(fù)發(fā)情況。解除回流靜脈梗阻是降低血管張力的另一個(gè)方法。于內(nèi)瘺回流血管梗阻，需要依據(jù)梗阻的程度、長度、血栓情況、并發(fā)癥狀等采取不同的措施，包括導(dǎo)管溶栓、改建術(shù)、轉(zhuǎn)位術(shù)、PTA、支架植入等。對(duì)于管腔直徑減少超過50%的靜脈狹窄，若不存在病理生理學(xué)改變，可能更適合簡單的觀察隨訪；若存在病理生理學(xué)改變，可行PTA[16-17]；若擴(kuò)張后即刻造影顯示狹窄仍大于30%，再行支架植入術(shù)[18-20]。本研究中，5例患者存在輕、中度梗阻，但通過限流術(shù)消除了疼痛癥狀，故未行PTA；1例鎖骨下靜脈重度狹窄和1例鎖骨下靜脈閉塞患者，于PTA術(shù)后疼痛消失；1例鎖骨下靜脈閉塞患者行PTA，術(shù)中回縮明顯，繼行支架植入術(shù)，此患者經(jīng)介入治療疼痛未完全消失，于是進(jìn)一步行限流術(shù)，最終效果良好。這3例靜脈流出道明顯梗阻患者在解除梗阻后血流量均有所增加。以上結(jié)果表明，降低內(nèi)瘺過高流量或解除回流靜脈梗阻是治療透析中內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛的有效方法，這也驗(yàn)證了血管高張力在其中的主導(dǎo)作用。因此，在治療透析中內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛時(shí)，要綜合考慮內(nèi)瘺血流量大小和回流靜脈梗阻程度，探尋主要致病因素，制訂合理方案，從而達(dá)到有效降低血管張力的目的。

本研究中，12例患者在透析間期均未表現(xiàn)疼痛，而是在透析0.5～2 h后開始出現(xiàn)進(jìn)行性加重的內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛，通過肢體運(yùn)動(dòng)和按摩能緩解疼痛。這種延遲和進(jìn)行性的疼痛形式，可能與透析中血流改變、肢體制動(dòng)有關(guān)。透析時(shí)，在血泵驅(qū)動(dòng)下，患者內(nèi)瘺血流量會(huì)增加，使血管張力進(jìn)一步增大[9,21]。同時(shí)，患者內(nèi)瘺肢體處于被迫制動(dòng)狀態(tài)，使得血管張力無法舒緩，致痛性物質(zhì)逐漸累積，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺靜脈周圍組織在透析過程中出現(xiàn)進(jìn)行性加重疼痛。綜上所述，內(nèi)瘺血管張力增高是透析中內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛的主要致病原因，合理采用降低血流量和(或)解除梗阻的方法，能有效消除疼痛。本研究納入的病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，分組觀察尚不充分，因此透析中內(nèi)瘺靜脈周圍組織疼痛的機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。