葉曉莉，黃長武，蔣洪彥，張茹芳，胡小芳，涂經(jīng)楷

(重慶市第五人民醫(yī)院：1.檢驗科；2.普外科，重慶 400042)

膽道感染在外科臨床中比較常見，是臨床常見的感染性疾病之一，其特點是反復感染，易逆行入血引起嚴重的血流感染，甚至是全身多器官、多系統(tǒng)的混合感染[1]，嚴重時可導致多臟器功能損害甚至衰竭，危及患者生命。由重癥膽道感染引發(fā)的菌血癥和膿毒血癥的病死率在10%左右[2]。監(jiān)測膽道感染病原菌的構(gòu)成和耐藥性，對臨床正確選擇抗菌藥物，改善膽道感染患者預后具有重要價值。本研究對膽道疾病患者膽汁培養(yǎng)病原菌分布及耐藥率進行了分析，旨在為臨床準確、合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2017年1月至2020年12月本院1 447例膽道疾病患者送檢膽汁中分離出的397株病原菌，排除同一患者相同菌株。革蘭陰性菌用嗜麥芽窄食假單胞菌ATCC17666、產(chǎn)酸克雷伯菌ATCC700323、革蘭陽性菌用鉛黃腸球菌ATCC700327、腐生葡萄球菌ATCCBAA750、酵母樣菌用白色念珠菌ATCC1405、藥敏卡用大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619均購自重慶市臨床檢驗中心。

1.2方法 膽汁的留取與接種嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]進行操作，細菌的鑒定和藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定藥敏分析儀，部分細菌藥敏試驗和復檢采用瓊脂擴散敏感試驗，判定標準參照2017-2020年美國臨床實驗室標準化研究所標準。

1.3統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布情況 剔除同一患者重復菌株，保留同一患者第1次送檢菌株,送檢膽汁共分離培養(yǎng)出細菌397株，其中革蘭陰性菌243株(61.2%),革蘭陽性菌148株(37.3%),真菌6株(1.5%)。革蘭陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，分別占24.2%、12.3%；革蘭陽性菌以糞腸球菌和屎腸球菌為主,分別占6.3%、4.5%。6株真菌均為假絲酵母菌。各病原菌構(gòu)成見表1。

表1 病原菌分布情況(n=397)

續(xù)表1 病原菌分布情況(n=397)

2.2腸桿菌科細菌藥敏分析 主要革蘭陰性菌對部分抗菌藥物產(chǎn)生高度耐藥性。大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對氨芐西林的耐藥率最高，分別為74.0%、87.5%；對亞胺培南的耐藥率較低，分別為1.0%、0。肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥，對亞胺培南耐藥率較低(2.1%)。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對阿米卡星的耐藥率均為0。見表2。

表2 腸桿菌科細菌耐藥率(%)

2.3非發(fā)酵菌藥敏分析 銅綠假單胞菌對慶大霉素、左氧氟沙星、妥布霉素的耐藥率為0；對美羅培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低，均為4%。鮑曼不動桿菌對美羅培南未出現(xiàn)耐藥，對妥布霉素、慶大霉素耐藥率低，為25%。見表3。

表3 非發(fā)酵菌藥耐藥率(%)

2.4革蘭陽性菌藥敏分析 金黃色葡萄球菌檢出株數(shù)少，未做藥敏分析。屎腸球菌對多種抗菌藥物有較高耐藥性，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧菌株。見表4。

表4 腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5多重耐藥細菌檢出及耐藥情況 2017-2020年共檢出多重耐藥細菌63株。見表5。

表5 多重耐藥細菌檢出及耐藥情況

3 討 論

健康情況下，人體膽汁通常是無菌的,當患有膽囊炎、膽石癥、梗阻性黃疸、膽道腫瘤等膽道疾病時,膽汁排泄受阻,腸道內(nèi)細菌會逆行經(jīng)血液或淋巴系統(tǒng)進入膽道及膽囊而引起感染[4-5]。本研究分離的397株病原菌中，革蘭陰性菌占61.2%,革蘭陽性菌占37.3%,與文獻[6]的研究結(jié)果相近，而真菌檢出率(1.5%)低于文獻[6-7]的研究結(jié)果。引起膽道感染的病原菌主要來源于十二指腸，不同地區(qū)及人群感染的菌種會存在一定差異。本研究結(jié)果顯示，膽道感染細菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、腸球菌是膽道感染主要菌群，各細菌分離率排序與腸道菌群構(gòu)成情況相符[8-9]。本研究中膽汁培養(yǎng)病原菌陽性率為27.4%(397/1 447)，低于文獻[10]的75.0%左右。

大腸埃希菌是膽汁培養(yǎng)中最常見的細菌，本研究共分離出96株，其耐藥性頗受關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對青霉素類、磺胺類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高，其中耐藥率最高的是氨芐西林(74.0%)，低于文獻[6-7]的研究結(jié)果；其次是復方新諾明(51.0%)，高于文獻[6-7]的研究結(jié)果。大腸埃希菌對頭孢曲松耐藥率較高(51.0%)，對頭孢吡肟耐藥率較低(14.0%)，對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南耐藥率極低，因此可將其作為臨床重癥感染的首選藥物。肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較高，為50.0%，但低于文獻[7]的研究結(jié)果。2017-2020年，本院耐碳青霉烯類大腸埃希菌、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率較高，但低于陸燕飛等[6]的報道；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌陽性檢出率低于文獻[11]的研究結(jié)果。提示本院碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌、產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌檢出率較低，可能與院感管理的加強及限制使用抗菌藥物有關(guān)。

在非發(fā)酵菌中，CRAB較CRPA表現(xiàn)為更高的耐藥性，二者對亞胺培南的耐藥率分別為75.0%和12.5%，其中CRAB檢出率高于文獻[2]的研究結(jié)果，CRPA檢出率低于文獻[2，7]的研究結(jié)果。銅綠假單胞菌對慶大霉素、左氧氟沙星、妥布霉素的耐藥率為0，與文獻[6]的研究結(jié)果一致。鮑曼不動桿菌對美羅培南未產(chǎn)生耐藥菌性，對亞胺培南的耐藥率較高，可能與本研究檢出率低，導致耐藥率較高有關(guān)。非發(fā)酵菌耐藥機制復雜，耐藥率總體處于較高水平[12]。在治療非發(fā)酵菌感染時，應根據(jù)實驗室藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，間歇或輪換使用抗菌藥物以減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生，避免抗菌藥物濫用[13]。

在腸球菌中，屎腸球菌對多種抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌，與文獻[12，14-15]的研究結(jié)果一致。屎腸球菌、糞腸球菌對紅霉素的耐藥率分別為82.0%、39.0%；屎腸球菌對喹諾酮類抗菌藥物左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率分別為35.0%、41.0%，而糞腸球菌對這兩種藥物無耐藥性。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率分別為53.0%、47.0%，而糞腸球菌對氨芐西林表現(xiàn)為較高的敏感性。未發(fā)現(xiàn)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的耐藥菌株。有研究顯示，糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率為1.5%～2.0%，對利奈唑胺的耐藥率為0.9%[2，12]。

綜上所述，本院膽道疾病患者膽汁培養(yǎng)病原菌以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最常見；其次為革蘭陽性菌，以糞腸球菌和屎腸球菌為主。這些病原菌對抗菌藥物的耐藥性較高，因此，應加強對膽道疾病患者病原菌監(jiān)測及藥敏試驗,慎用耐藥率高的抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。由于條件限制，本研究未對膽汁標本進行厭氧菌培養(yǎng)。由于膽汁標本中存在一定的厭氧菌感染[16]，臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者實際情況聯(lián)合使用針對厭氧菌的抗菌藥物。