李 靜,楊 政

(1.武漢濟(jì)和醫(yī)院心內(nèi)科,湖北 武漢 430100；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院急性心血管病救治中心,湖北 武漢 430000)

冠狀動(dòng)脈造影是利用影像學(xué)檢查確定患者冠狀動(dòng)脈情況，以此為患者擬定治療方案[1]。復(fù)雜冠狀動(dòng)脈造影是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈開(kāi)口起源異常，使造影導(dǎo)管不能準(zhǔn)確達(dá)到冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈顯影失敗。因此，臨床上需要為患者更換導(dǎo)管，以提高造影管與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的同軸度，從而獲得更好的冠狀動(dòng)脈顯影[2-3]。5F TigerⅠ導(dǎo)管塑形技術(shù)在國(guó)外發(fā)展較快，具有柔軟和可塑性高的特點(diǎn)，逐漸取代了傳統(tǒng)導(dǎo)管。5F TigerⅠ導(dǎo)管與6F Judkins導(dǎo)管相似，在左冠狀動(dòng)脈造影和右冠狀動(dòng)脈造影中可取得顯著效果。但是，因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈開(kāi)口低于左冠狀動(dòng)脈，容易導(dǎo)致導(dǎo)管無(wú)法抵達(dá)到具體位置[4-5]。近年來(lái)，隨著技術(shù)的發(fā)展，5F TigerⅠ導(dǎo)管可利用導(dǎo)管塑形技術(shù)來(lái)提升復(fù)雜冠狀動(dòng)脈造影的治療效果。本研究探討了5F TigerⅠ導(dǎo)管塑形技術(shù)在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈造影中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月至2021年5月武漢大學(xué)人民醫(yī)院急性心血管病救治中心收治的82例復(fù)雜冠狀動(dòng)脈造影患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿入組研究，簽署知情同意書(shū)；(2)術(shù)前Allen試驗(yàn)為陽(yáng)性，橈動(dòng)脈穿刺成功；(3)資料完整；(4)首次冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)用5F TigerⅠ導(dǎo)管顯影失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)精神類疾??；(3)合并癌癥；(4)先天性心臟病。對(duì)照組中，女18例，男23例；年齡56～80歲，平均(67.56±5.89)歲；體重45～68 kg，平均(56.46±4.11)kg；合并高血壓22例，合并糖尿病15例。觀察組中，女17例，男24例；年齡52～82歲，平均(67.52±5.36)歲；體重44～70 kg，平均(56.88±4.18)kg；合并高血壓19例，合并糖尿病16例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影。術(shù)前口服阿司匹林腸溶片(石家莊康力藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H13024364，規(guī)格：25 mg×100片)、硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：25 mg×10片)，劑量均為300 mg。橈動(dòng)脈穿刺成功后，為患者靜脈推注普通肝素(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31022051，規(guī)格：2 mL∶12 500 U)，劑量為3 000 U。

對(duì)照組采用6F Judkins(美國(guó)Johnson&Johnson公司)導(dǎo)管和Amplatz導(dǎo)管(美國(guó)Medtronic公司)，根據(jù)患者左、右冠狀動(dòng)脈具體情況，選擇不同規(guī)格6F Judkins導(dǎo)管(JR3.5、JR4.0、JR5.0、IL3.5、JL4.0、JL5.0)和Amplatz導(dǎo)管(AR-Ⅰ、AR-Ⅱ、AL-Ⅰ、AL-Ⅱ)。觀察組采用5F TigerⅠ導(dǎo)管(日本Terumo公司)塑形技術(shù)。簡(jiǎn)單塑形應(yīng)用手法塑形，復(fù)雜塑形采用電吹風(fēng)加熱。如果導(dǎo)管抵達(dá)左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口并得到清晰圖像則為造影成功。(1)針對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈起源異?；颊撸簩?dǎo)管第2小彎前端向前傾斜，促進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈。若針對(duì)左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于右冠狀竇者，可以減少第1大彎弧度。(2)針對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口過(guò)高或過(guò)低、開(kāi)口向上或向下的患者，可以將第1彎與第2彎拉直。針對(duì)高位開(kāi)口，需要將導(dǎo)管前端向下傾，使用非選擇性造影。(3)針對(duì)主動(dòng)脈較寬者，可將第1大彎弧度增加，提升支撐能力；針對(duì)主動(dòng)脈狹窄患者，可減少第1彎弧度。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)2組X線曝光時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、X線劑量、對(duì)比劑使用劑量、導(dǎo)管數(shù)量。(2)統(tǒng)計(jì)2組造影成功率。(3)統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包含冠狀動(dòng)脈痙攣、橈動(dòng)脈痙攣。

2 結(jié) 果

2.12組冠狀動(dòng)脈造影情況比較 觀察組X線曝光時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，X線劑量、對(duì)比劑使用劑量、導(dǎo)管數(shù)量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組冠狀動(dòng)脈造影情況比較

2.22組造影成功率比較 2組造影成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組造影成功率比較[n(%)]

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

冠心病發(fā)生率和致死率相對(duì)較高，其主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄及冠狀動(dòng)脈痙攣，從而造成心肌缺血。正常的冠狀動(dòng)脈管徑是為心臟輸送血液的關(guān)鍵，但在各因素共同作用下，冠狀動(dòng)脈位置會(huì)沉積較多脂質(zhì)成分。冠狀動(dòng)脈管徑硬化時(shí)會(huì)造成局部狹窄，無(wú)法保持原有血液供應(yīng)量及血液流通速度，此機(jī)制下即會(huì)造成冠心病[6]。近年來(lái)，冠心病發(fā)生率不斷升高，其對(duì)機(jī)體造成的損傷是多方面的，成為影響我國(guó)居民健康的重大疾病之一。

冠狀動(dòng)脈和分支根據(jù)血管直徑分為大血管與小血管，小血管病變?cè)诠谛牟〗槿胫委熤屑s為30%以上。冠狀動(dòng)脈造影的塑形和更換導(dǎo)管需要結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行判定，目前并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可結(jié)合臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇使用[7-9]。在進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈造影和右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，需要左前傾斜45°將5F TigerⅠ導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)4圈。當(dāng)造影導(dǎo)管出現(xiàn)貼壁過(guò)緊和無(wú)法貼壁現(xiàn)象，則說(shuō)明主動(dòng)脈較長(zhǎng)[10]。冠狀動(dòng)脈造影介入治療醫(yī)生在應(yīng)用5F TigerⅠ導(dǎo)管造影時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)準(zhǔn)確位置，需要對(duì)5F TigerⅠ導(dǎo)管進(jìn)行塑形或更換6F Judkins導(dǎo)管和Amplatz導(dǎo)管來(lái)獲得顯影[11-13]。

臨床將復(fù)雜冠狀動(dòng)脈造影的原因分成3類:第1類為左、右冠狀動(dòng)脈起源異常；第2類為左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口過(guò)高或過(guò)低，或開(kāi)口向上或向下；第3類為主動(dòng)脈較長(zhǎng)、較寬或較細(xì)、較短。第1類復(fù)雜冠狀動(dòng)脈造影的檢出率較低。在第2類患者CT血管成像中,左、右高位開(kāi)口檢出率約為2.8%。在第3類患者中，主動(dòng)脈增寬、變窄與患者體重和身高及血壓有關(guān)[14]。右冠狀動(dòng)脈異常在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈造影中較為普遍，多數(shù)左冠狀動(dòng)脈異常患者能夠通過(guò)造影導(dǎo)管深插法來(lái)達(dá)到顯影效果。但是，右冠狀動(dòng)脈由于解剖變異性大，開(kāi)口位置不固定，走向不固定，提升了造影難度。5F TigerⅠ造影導(dǎo)管可完成左冠狀動(dòng)脈造影和右冠狀動(dòng)脈造影，與6F Judkins導(dǎo)管相似。但是，5F TigerⅠ造影導(dǎo)管對(duì)右冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的造影效果優(yōu)于6F Judkins導(dǎo)管，主要是因?yàn)榍罢咧魏?、柔韌性高，具有可塑性，導(dǎo)管頭部較軟[15-17]。近年來(lái)，塑形完成造影已成為臨床研究的趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，觀察組造影成功率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈造影中，5F TigerⅠ導(dǎo)管塑形技術(shù)與6F Judkins導(dǎo)管和Amplatz導(dǎo)管無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果顯示，觀察組X線曝光時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，X線劑量、對(duì)比劑使用劑量、導(dǎo)管數(shù)量低于對(duì)照組，且并發(fā)癥(冠狀動(dòng)脈痙攣、橈動(dòng)脈痙攣)發(fā)生率低于對(duì)照組。提示在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈造影中，采用5F TigerⅠ導(dǎo)管塑形技術(shù)可縮短X線曝光時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)比劑使用劑量、X線劑量、導(dǎo)管數(shù)量，改善并發(fā)癥發(fā)生情況。其原因主要是6F Judkins導(dǎo)管型號(hào)較多，針對(duì)復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈造影無(wú)法一次性完成造影，需要多次更換型號(hào)來(lái)完成，這樣不僅會(huì)增加導(dǎo)管使用數(shù)量，還會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加X(jué)線劑量和造影劑使用劑量。5F TigerⅠ導(dǎo)管具有較好的柔韌性，可塑性較強(qiáng)，采用1根導(dǎo)管反復(fù)塑形來(lái)達(dá)到不同的冠狀動(dòng)脈造影的目的，并且可以減少導(dǎo)管使用數(shù)量和縮短因更換導(dǎo)管而耗費(fèi)的時(shí)間。此外，與6F Judkins導(dǎo)管相比，5F TigerⅠ多功能導(dǎo)管較細(xì)，頭端更軟，可降低對(duì)比劑和造影劑使用劑量，還可降低反復(fù)塑形對(duì)人體冠狀動(dòng)脈造成的刺激，從而可降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。在采用5 F TigerⅠ導(dǎo)管塑形技術(shù)時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)觀察并分析冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常的影響因素，明確并熟知冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，明確塑形時(shí)相應(yīng)的導(dǎo)管形狀，從而提升造影成功率[19-20]。本研究樣本量有限，臨床醫(yī)生的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)管塑形技術(shù)差異可對(duì)結(jié)果造成影響，仍需大量樣本進(jìn)行結(jié)論佐證。

綜上所述，在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈造影中，采用5F TigerⅠ導(dǎo)管塑形技術(shù)可縮短X線曝光時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)比劑使用劑量、X線劑量、導(dǎo)管數(shù)量，改善并發(fā)癥發(fā)生情況。