潘 炳，阮 凡，徐衛(wèi)仙

(1.浙江省立同德醫(yī)院婦科，浙江 杭州 310013；2.杭州市西湖區(qū)留下街道衛(wèi)生服務(wù)中心婦科，浙江 杭州 310013)

肌筋膜盆腔痛(MFPP)是引起慢性盆腔痛(CPP)的疾病之一，也是CPP中最易被忽視的一種疾病。MFPP的癥狀主要為腰部、骶骨、臀部及腿部的肌肉痙攣疼痛，查體可觸及疼痛扳機(jī)點(diǎn)，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。目前，針對(duì)MFPP沒(méi)有明確的治療方法，但多方法聯(lián)合較單一方法治療效果更佳。本研究采用手法按摩聯(lián)合宮炎平膠囊治療MFPP，取得了良好臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年3月至2021年5月杭州市西湖區(qū)留下街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科接診的MFPP患者72例，其中下腹痛20例，腰骶部疼痛15例，二者混合性疼痛13例，且大部分可觸及多處盆底肌疼痛扳機(jī)點(diǎn)，以閉孔內(nèi)肌(12例)及梨狀肌(10例)最常見(jiàn)。將研究對(duì)象隨機(jī)分為A組(24例)、B組(24例)和C組(24例)。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)6個(gè)月以上的CPP病史；(2)婦科檢查子宮、附件無(wú)明顯壓痛；(3)存在盆底肌肉和筋膜疼痛扳機(jī)點(diǎn)；(4)能夠堅(jiān)持治療和隨訪；(5)自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)泌尿生殖系統(tǒng)和消化系統(tǒng)炎癥、腫瘤等疾病引起的疼痛；(2)妊娠期和產(chǎn)褥期；(3)既往有骨盆創(chuàng)傷史、盆腔手術(shù)史；(4)不能配合治療。A、B、C組平均年齡分別為(45.08±12.50)、(45.75±12.74)、(46.63±13.30)歲。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1盆底肌觸診 對(duì)不同層次的盆底肌群進(jìn)行觸診檢查，檢查者用單指指腹由淺入深，以0.4～0.5 kg/cm2壓力順時(shí)針依次觸診恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、閉孔內(nèi)肌、尾骨肌、梨狀肌及肛提肌腱弓，注意有無(wú)盆底肌壓痛和疼痛扳機(jī)點(diǎn)。檢查后記錄扳機(jī)點(diǎn)位置和視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分，其中0分表示無(wú)疼痛；1～3分表示輕微疼痛能忍受；4～6分表示疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠。按壓扳機(jī)點(diǎn)時(shí)，VAS評(píng)分大于或等于3分表示有臨床診斷意義，按壓時(shí)除了會(huì)引起局部疼痛，還可能放射至下腹部或臀部、髖部、陰道及直腸、膀胱或尿道等部位。

1.2.2盆底肌力評(píng)分 采用盆底肌力Oxford評(píng)分[2]評(píng)估盆底肌力，盆底肌力從無(wú)收縮到強(qiáng)力收縮評(píng)為0～5級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0～5分，其中0級(jí)為感覺(jué)不到盆底肌收縮；1級(jí)為非常弱的收縮，檢查者手指能感覺(jué)到顫動(dòng)或搏動(dòng)；2級(jí)為弱收縮，肌肉張力增加但沒(méi)有任何能感覺(jué)到的抬舉或擠壓感；3級(jí)為中等程度收縮，以陰道后壁的抬高和檢查者手指根部感覺(jué)到擠壓感并伴隨會(huì)陰體向內(nèi)收為特征；4級(jí)為良好的收縮，可以對(duì)抗阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高，有會(huì)陰體內(nèi)收；5級(jí)為強(qiáng)有力的收縮，可對(duì)抗強(qiáng)大的阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高，并使食指和中指擠壓在一起。

1.2.3治療方法 A組僅口服宮炎平膠囊；B組僅行手法按摩；C組行手法按摩聯(lián)合口服宮炎平膠囊。手法按摩：?jiǎn)问种刚业脚璧准√弁窗鈾C(jī)點(diǎn)，用指腹以適當(dāng)壓力垂直按壓和拉伸肌纖維和筋膜，使短縮痙攣的肌肉有效收縮和放松，恢復(fù)柔軟度，每次手法治療5 min，每周2次，共4周。治療結(jié)束后指導(dǎo)患者進(jìn)行會(huì)陰體自我拉伸?？诜m炎平膠囊，1次2粒，每天3次，共4周。

1.2.4臨床療效評(píng)估 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]及《慢性盆腔疼痛物理治療的研究進(jìn)展》[4]擬定，其中有效為盆腔疼痛VAS評(píng)分減少大于或等于3分或降至0分，或盆底肌壓痛VAS評(píng)分減少大于或等于3分或降至0分。

2 結(jié) 果

2.13組盆腔疼痛VAS評(píng)分比較 3組治療后盆腔疼痛VAS評(píng)分均下降，其中A、C組治療后盆腔疼痛VAS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組盆腔疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.23組盆底肌壓痛VAS評(píng)分比較 3組治療后盆底肌壓痛VAS評(píng)分均降低，其中B、C組治療后盆底肌壓痛VAS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組盆底肌壓痛VAS評(píng)分比較分)

2.33組盆底肌力Oxford評(píng)分比較 3組治療后盆底肌力Oxford評(píng)分均升高，其中B、C組治療后盆底肌力Oxford評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組盆底肌力Oxford評(píng)分比較分)

2.43組臨床療效比較 C組治療后臨床疼痛緩解有效率明顯優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但B、A組治療后臨床疼痛緩解有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 3組臨床療效比較

3 討 論

近年來(lái)，MFPP越來(lái)越受到關(guān)注，其占CPP病因的14%～23%[5]。MFPP無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)下腹及腰背部痛、性交痛、尿頻尿急、便秘等癥狀，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量。盆底肌肉和筋膜觸及疼痛扳機(jī)點(diǎn)是MFPP的重要臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明，MFPP的可能機(jī)制是盆底骨骼肌肉處于高張力痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致肌筋膜缺血、水腫、滲出及疼痛敏感性增加[5-6]。因此，MFPP的治療主要是通過(guò)緩解盆底肌肉和筋膜痙攣，達(dá)到減輕疼痛、改善癥狀的治療目標(biāo)。

有研究顯示，肌筋膜按摩療法對(duì)MFPP有良好的臨床療效，主要包括疼痛扳機(jī)點(diǎn)治療和肌筋膜放松[4-5,7]。手法按摩通過(guò)陰道對(duì)疼痛扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行一定的按壓，從而提高肌筋膜內(nèi)感受器的痛覺(jué)閾值，減輕疼痛的敏感性，起到疼痛脫敏的效果。同時(shí)，通過(guò)手指垂直肌肉方向按壓、拉伸縮短的肌纖維，可起到舒展痙攣肌肉，擴(kuò)張局部血管，加速血液流通，緩解疼痛的作用。DONG等[8]研究發(fā)現(xiàn)，MFPP患者經(jīng)手法按摩療后盆腔疼痛及盆底肌力均得到明顯改善，提示手法按摩是治療MFPP的有效方法。LEE等[9]也發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)肌筋膜按摩療法治療后，盆底肌電評(píng)估提示盆底肌活躍明顯好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)手法按摩后盆底肌壓痛VAS評(píng)分較治療前明顯下降，提示手法按摩治療MFPP有比較肯定的療效。

CPP屬中醫(yī)“婦人腹痛”“痛經(jīng)”“熱入血室”等范疇，是盆腔炎性疾病后遺癥的表現(xiàn)之一[10]。MFPP患者多舌質(zhì)黯、苔白膩、脈沉緊，中醫(yī)辨證為寒濕凝滯型，寒濕之邪與血搏結(jié)，阻滯脈絡(luò)，不通則痛，為此類盆腔疼痛的中醫(yī)病機(jī)。宮炎平膠囊由地稔、五指毛桃、兩面針、穿破石、當(dāng)歸組成。方中地稔甘澀，有活血止血、消腫祛瘀之功；五指毛桃甘平，功善行氣利濕，舒筋活絡(luò)；兩面針味苦辛，性平，有活血化瘀，行氣止痛，祛風(fēng)通絡(luò)之功；穿破石淡微苦涼，有祛風(fēng)利濕，舒經(jīng)通絡(luò)，化瘀止痛，散結(jié)消腫之功；當(dāng)歸甘辛溫，有補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛之功。諸藥合用共起清熱利濕、祛瘀止痛、收斂止帶之功效。有研究提出，宮炎平在盆腔炎性疾病后遺癥的治療中可促進(jìn)盆腔內(nèi)部血液循環(huán)，加快機(jī)體吸收炎性物質(zhì)，防止和減輕組織水腫，從而促進(jìn)纖維組織軟化和修復(fù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，宮炎平治療MFPP可以降低患者盆腔疼痛VAS評(píng)分，有效改善臨床癥狀,其原因可能是宮炎平具有活血化瘀、利濕止痛、舒筋通絡(luò)之功效。

目前，針對(duì)MFPP的治療呈現(xiàn)多樣化[13-14]，尚無(wú)明確治療方案，但多方法聯(lián)合治療越來(lái)越受到重視。國(guó)內(nèi)外有研究顯示，多方法聯(lián)合治療MFPP的效果優(yōu)于單一方法[15-18]。多方法聯(lián)合治療MFPP以物理按摩聯(lián)合電刺激最常見(jiàn)，但電刺激治療需要生物刺激反饋儀輔助完成。而宮炎平膠囊口服給藥途徑方便、簡(jiǎn)單。本研究結(jié)果顯示，單一藥物治療可以明顯改善MFPP患者盆腔疼痛感，單用手法按摩對(duì)于盆底肌壓痛有較優(yōu)的改善效果；而與單一方法治療相比，手法按摩聯(lián)合宮炎平膠囊治療MFPP的效果最佳，疼痛緩解率可達(dá)45.8%，其中普遍共識(shí)疼痛程度下降30%～50%，即認(rèn)為治療成功。

綜上所述，手法按摩聯(lián)合宮炎平膠囊治療MFPP有較好的臨床療效，且安全、無(wú)創(chuàng)又經(jīng)濟(jì)，尤其盆底肌筋膜手法按摩操作簡(jiǎn)單，可在不增加基層醫(yī)院投入成本的情況下達(dá)到治療MFPP目的，值得在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究樣本量小，且僅進(jìn)行了為期1個(gè)月的短期臨床療效觀察，研究結(jié)果有一定的局限性。