常 穎，章露文，丁雪雪

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，河南 鄭州 450053；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450001)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常[1]。隨著高齡產(chǎn)婦的增加，GDM的發(fā)生率逐年增加[2]。妊娠期高血糖水平不僅給妊娠結(jié)局帶來(lái)不利影響，同時(shí)也會(huì)增加巨大兒、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)；妊娠期血糖控制較差也會(huì)增加分娩后轉(zhuǎn)為2型糖尿病的概率及給嬰兒帶來(lái)長(zhǎng)久的健康風(fēng)險(xiǎn)[3]。個(gè)體化全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式可幫助GDM孕婦形成良好并持久的飲食行為，使其血糖長(zhǎng)期控制在理想水平。本研究探討了個(gè)體化全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式對(duì)GDM孕婦血糖水平、膳食及生活行為方式、妊娠結(jié)局等的影響，以期形成規(guī)范化的GDM全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式，為GDM的早期預(yù)防和規(guī)范化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2021年2月河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院確診的GDM孕婦379例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(187例)和對(duì)照組(192例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～35歲；(2)初診單胎(1年內(nèi)做過(guò)體檢或血糖檢查，未發(fā)現(xiàn)血糖水平升高)；(3)孕周24～30周；(4)妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《妊娠合并糖尿病診治指南》[4-5]；(5)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓、甲狀腺疾??；(2)嚴(yán)重心、肝、腎及胃腸等疾?。?3)影響糖代謝的其他疾病或服用過(guò)影響糖代謝的藥物；(4)有言語(yǔ)、認(rèn)知或精神障礙；(5)胎盤前置等。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 2組均按照圍產(chǎn)保健流程給予同質(zhì)化治療，包括基本治療方案、常規(guī)飲食指導(dǎo)、妊娠期護(hù)理知識(shí)宣教和規(guī)律監(jiān)測(cè)FPG及餐后2 hPG水平。觀察組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式，具體如下。(1)個(gè)體化飲食行為指導(dǎo)：由專科營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)孕婦基本情況進(jìn)行全面評(píng)估(包括孕前體重指數(shù)、妊娠期增重、妊娠期檢查結(jié)果、日常飲食習(xí)慣等)，制定營(yíng)養(yǎng)配比合理的個(gè)體化GDM食譜，同時(shí)對(duì)患者及家屬給予一對(duì)一指導(dǎo)，培訓(xùn)飲食調(diào)整和合理搭配的相關(guān)知識(shí)，發(fā)放食譜、指導(dǎo)資料及飲食、血糖、體重增長(zhǎng)記錄表等，要求患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整并記錄每天膳食，同時(shí)每周記錄2 d的FPG及餐后2 hPG水平。(2)標(biāo)準(zhǔn)化GDM飲食的制作與宣教：圍產(chǎn)保健門診每1～2周組織1次飲食制作和妊娠期運(yùn)動(dòng)集中宣教。宣教當(dāng)天由膳食廚師按照營(yíng)養(yǎng)科提供的GDM食譜準(zhǔn)備3次正餐和2次加餐(根據(jù)患者的熱量需求和口味做微調(diào))?；颊咴嚥偷耐瑫r(shí)，膳食廚師現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行GDM飲食的制作示范，確保患者及家屬掌握制作原則和方法。(3)妊娠期運(yùn)動(dòng)：在集中宣教課程中安排運(yùn)動(dòng)課程，由專業(yè)運(yùn)動(dòng)教練在保障患者安全的前提下，參考國(guó)內(nèi)外推薦的運(yùn)動(dòng)方式[6-7]，設(shè)計(jì)妊娠期韻律操、瑜伽等課程并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解。同時(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際情況給予個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。要求在健康狀態(tài)下，每天餐后半小時(shí)運(yùn)動(dòng)30 min，以步行、踩腳踏車、坐位上肢運(yùn)動(dòng)、妊娠期韻律操和瑜伽為主，孕晚期會(huì)根據(jù)個(gè)體調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間和方式。(4)日常飲食記錄、監(jiān)督和微信群日常隨訪：患者確診當(dāng)天即由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士將其納入微信群進(jìn)行管理，定期推送糖尿病相關(guān)知識(shí)。每天固定時(shí)間由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行線上跟蹤隨訪，監(jiān)督患者日常飲食、血糖水平、體重增長(zhǎng)情況并溝通。

2組在分娩前(約38周)均接受膳食和生活行為方式問(wèn)卷調(diào)查，包含GDM確診后體重增長(zhǎng)值(38周前)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、2 hPG水平、體力活動(dòng)情況、3 d的24 h膳食攝入情況和日常飲食習(xí)慣及生活方式。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)干預(yù)2周后、分娩前(約38周)FPG、2 hPG、HbA1c水平和干預(yù)后每周體重增長(zhǎng)值。(2)干預(yù)后能量、三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素和非產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，包括能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、相關(guān)維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維。(3)干預(yù)前后血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)。(4)干預(yù)后日常飲食習(xí)慣、生活方式、分娩方式及妊娠結(jié)局。日常飲食生活行為方式調(diào)查包含近1周是否遵醫(yī)囑安排膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)及飲料、甜點(diǎn)、油炸食物攝入情況等。妊娠結(jié)局由專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社的《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 結(jié) 果

2.12組血糖水平及每周體重增長(zhǎng)值比較 干預(yù)后，觀察組每周體重增長(zhǎng)值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組干預(yù)后FPG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而3餐2 hPG、HbA1c水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組分娩前FPG、3餐2 hPG、HbA1c水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血糖水平及每周體重增長(zhǎng)值比較

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

2.22組能量、三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素和非產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量比較 觀察組干預(yù)后蛋白質(zhì)攝入量與產(chǎn)熱比均高于對(duì)照組，而能量攝入量及脂肪、碳水化合物攝入量與產(chǎn)熱比均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。觀察組干預(yù)后非產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素(維生素A、E除外)攝入量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組能量、三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量比較

表4 2組非產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量比較

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

2.32組ALB、Hb、TRF水平比較 干預(yù)前，2組ALB、Hb、TFR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組ALB、Hb、TFR水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組ALB、Hb、TRF水平比較

2.42組日常飲食習(xí)慣及生活方式比較 干預(yù)后，2組日常飲食習(xí)慣及生活方式(不吃甜食、甜點(diǎn)及每周外出就餐小于1次除外)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組日常飲食習(xí)慣及生活方式比較[n(%)]

2.52組分娩方式及妊娠結(jié)局比較 干預(yù)后，2組在分娩方式及羊水過(guò)多、巨大兒和胎兒窘迫發(fā)生率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組分娩方式及妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討 論

GDM作為妊娠期常見的并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)糖類、蛋白質(zhì)、脂肪等一系列營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂[9]，其若不能得到有效控制，會(huì)增加一系列不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠期流產(chǎn)、早產(chǎn)、感染及胎兒窘迫等[10-11]，同時(shí)會(huì)增加母嬰遠(yuǎn)期健康風(fēng)險(xiǎn)，如肥胖、早發(fā)2型糖尿病等[12-13]。目前，多數(shù)家庭由于傳統(tǒng)觀念限制，對(duì)藥物和胰島素調(diào)控血糖的接受度較低，而既往研究中的傳統(tǒng)GDM營(yíng)養(yǎng)宣教缺乏妊娠期全程的個(gè)體化調(diào)控，會(huì)降低孕后期的依從性，導(dǎo)致血糖水平很難實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定。因此，本研究探討了如何將MNT真正落到實(shí)處，嘗試摸索規(guī)范化且便于推廣的個(gè)體化全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式，幫助GDM孕婦形成良好并持久的飲食行為，以期對(duì)GDM孕婦的預(yù)后和健康產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在整個(gè)妊娠期對(duì)體重和血糖水平的控制優(yōu)于對(duì)照組，提示妊娠期全程規(guī)范化管理能提高GDM孕婦飲食行為調(diào)控的依從性，對(duì)幫助其維持血糖水平的長(zhǎng)期穩(wěn)定有正向作用。有研究顯示，從預(yù)防性的角度來(lái)看，妊娠期體重的過(guò)度增長(zhǎng)可能會(huì)增加GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及血糖水平[14-15]。本研究對(duì)分娩前的每天飲食攝入情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，觀察組宏量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量較均衡，且相關(guān)維生素微量元素?cái)z入量高于對(duì)照組，其中對(duì)照組熱量攝入較高，但維生素B1、維生素B2、鐵、膳食纖維攝入水平均未達(dá)到《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》孕晚期推薦標(biāo)準(zhǔn)。提示僅給予傳統(tǒng)GDM營(yíng)養(yǎng)宣教或孕婦學(xué)校的集體課程，GDM孕婦后期獨(dú)自進(jìn)行長(zhǎng)期飲食控制時(shí)易產(chǎn)生懈怠、偏差，其依從性會(huì)逐漸降低，很難將科學(xué)健康的飲食行為理念深入到長(zhǎng)期生活中，從而導(dǎo)致后期容易出現(xiàn)控制過(guò)于嚴(yán)格而導(dǎo)致的優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，或依從性下降后熱量、碳水化合物和脂肪攝入量過(guò)多。

本研究結(jié)果顯示，觀察組ALB、Hb、TFR水平高于對(duì)照組。提示個(gè)體化全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式可對(duì)GDM孕婦的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行跟蹤和指導(dǎo)，幫助其動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)飲食方案，并定時(shí)進(jìn)行溝通，在調(diào)控血糖水平的同時(shí)保證了營(yíng)養(yǎng)素的全面合理攝入，可避免因飲食攝入不均衡導(dǎo)致的高能量低蛋白、維生素礦物質(zhì)缺乏或過(guò)度控制飲食造成的營(yíng)養(yǎng)不良[16-17]。本研究結(jié)果顯示，2組在日常飲食習(xí)慣、生活方式、分娩方式及妊娠結(jié)局方面具有顯著差異，與文獻(xiàn)[18]研究結(jié)果基本一致。提示個(gè)體化全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式可對(duì)GDM孕婦的健康產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。

綜上所述，在GDM的臨床治療中，臨床醫(yī)生逐漸接受并將MNT作為治療方案必不可少的一環(huán)，但主診醫(yī)生因精力和專業(yè)知識(shí)限制，對(duì)于飲食僅限于口頭指導(dǎo)，很難達(dá)到個(gè)體化跟蹤調(diào)整。因此，多數(shù)GDM孕婦即使進(jìn)行胰島素注射治療但血糖水平很難達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果。采用全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的多學(xué)科協(xié)作模式，通過(guò)微信追蹤、直觀的現(xiàn)場(chǎng)配餐教學(xué)和個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等一系列措施，可將營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)拓展到整個(gè)圍生產(chǎn)期，同時(shí)加強(qiáng)隨訪跟蹤和陪伴，能提高GDM孕婦依從性和執(zhí)行力，在幫助其達(dá)到理想血糖水平的同時(shí)，又能保證良好的營(yíng)養(yǎng)狀況和母嬰健康，這為后續(xù)實(shí)施規(guī)范化的GDM全程MNT和進(jìn)一步研究GDM預(yù)防策略[19-20]提供了依據(jù)。