谷昆峰 馬文女 董慧詠 趙建輝 殷珊珊

中圖分類號 R971;R768.1 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）09-1115-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.09.15

摘 要 目的 探討使用艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者行藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查的效果。方法 選擇阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組麻醉誘導方案：右美托咪定負荷劑量1 μg/kg，10 min泵入，以1 μg/（kg·h）維持，同時給予丙泊酚3 mg/（kg·h）靜脈恒速輸注，直到患者打鼾。觀察組麻醉誘導方案：右美托咪定使用方法、劑量同對照組，同時給予艾司氯胺酮1 mg/kg，以0.5 mg/（kg·h）靜脈恒速輸注，直到患者打鼾。當患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）<75且警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分>1分后進行睡眠內(nèi)鏡檢查。記錄患者清醒狀態(tài)（T0）、輸注右美托咪定負荷劑量10 min時（T1）、檢查時（T2）、檢查結束時（T3）的生命體征、BIS、OAA/S評分，以及用藥情況（包括患者檢查一次性成功率、患者檢查時因體動而追加用藥次數(shù)）、用藥后不良事件發(fā)生情況。結果 組間比較，觀察組患者在T1、T2、T3時點脈搏血氧飽和度（SpO2）、BIS顯著高于對照組患者，在T2、T3時點心率、平均動脈壓（MAP）顯著低于對照組患者，在T1、T2時點OAA/S評分顯著高于對照組患者（P<0.05）。組內(nèi)比較，觀察組患者的心率在T1、T2、T3時點較T0時點顯著降低，MAP在T2、T3時點較T1時點顯著降低（P<0.05）;對照組患者的SpO2在T1、T2、T3時點較T0時點顯著降低，心率在T1時點較T0時點顯著降低，MAP在T2時點較T0時點顯著升高（P<0.05）。60例患者用藥后均成功完成藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查，觀察組患者檢查一次性成功率顯著高于對照組（P<0.05），因體動而追加用藥的例數(shù)顯著少于對照組（P<0.05）。兩組患者用藥后不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定給藥對阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者的呼吸抑制更輕，對血流動力學影響更小，在睡眠內(nèi)鏡檢查過程中干預次數(shù)少，較丙泊酚更具優(yōu)勢。

關鍵詞 艾司氯胺酮;阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征;藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查

Clinical effect observation of esketamine combined with dexmedetomidine for drug-induced sleep endoscopy

GU Kunfeng，MA Wennü，DONG Huiyong，ZHAO Jianhui，YIN Shanshan（Dept. of Anesthesiology， Shijiazhuang People’s Hospital， Shijiazhuang 050000， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE To investigate the effects of esketamine combined with dexmedetomidine used for drug-induced sleep endoscopy in patients with obstructive sleep apnea syndrome. METHODS Totally 60 patients with obstructive sleep apnea syndrome were randomly divided into control group and observation group， with 30 cases in each group. Anesthesia induction scheme of control group included loading dose of dexmedetomidine 1 μg/kg， pumped for 10 min， maintained at 1 μg/（kg·h）， and intravenous administration of propofol at a constant rate of 3 mg/（kg·h） until the patient snored. That of observation group included same administration route and dose of dexmedetomidine as control group， intravenous administration of esketamine 1 mg/kg at a constant rate of 0.5 mg/（kg·h） until the patient snored. Sleep endoscopy was performed when the bispectral index （BIS） was lower than 75 and the alert/sedation（OAA/S） score was higher than 1. The vital signs， BIS and OAA/S scores of patients in awake state （T0）， 10 min load dose of dexmedetomidine infusion （T1）， at the time of examination （T2） and at the end of examination （T3） were recorded， as well as the patient’s medication （including the one-time success rate of ?examination， the number of additional drugs due to physical movement during ?examination）， and the occurrence of adverse events after medication. RESULTS In the comparison between groups， the pulse oxygen saturation （SpO2） and BIS of patients in the observation group were significantly higher than those in the control group at T1， T2 and T3; the heart rates and mean arterial pressures （MAP） at T2 and T3 were significantly lower than those in the control group; and the OAA/S score at T1 and T2 were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Comparison within the group， the heart rates at T1， T2 and T3 in the observation group were significantly lower than those at T0， and the MAP at T2 and T3 were significantly lower than that at T1 （P<0.05）; in control group， compared with T0， SpO2 decreased significantly at T1， T2 and T3， heart rate decreased significantly at T1， and MAP increased significantly at T2 （P<0.05）. ?Sixty patients successfully completed drug-induced sleep endoscopy after medication. The one-time success rate of examination in the observation group was significantly higher than control group （P<0.05）， and the number of additional drugs due to physical movement during examination was significantly less than control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse events between 2 groups （P>0.05）. CONCLUSIONS Esketamine combined with dexmedetomidine has less respiratory inhibition and less effect on hypoxia hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea syndrome. It has less intervention times in the process of sleep endoscopy， and has more advantages than propofol.

KEYWORDS ? esketamine; obstructive sleep apnea syndrome; drug?induced sleep endoscopy

藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查已成為評估上氣道阻塞程度動態(tài)變化的重要工具，主要用于診斷阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征[1]。藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查操作時要求患者維持適當鎮(zhèn)靜水平，無人為氣道干預，其中使用藥物模擬睡眠狀態(tài)是該項診斷技術的關鍵[2]。然而由于缺乏麻醉藥物對氣道動力學影響的認識，該項檢查目前尚無標準麻醉方案的臨床共識，不同的用藥配伍成為近年來麻醉醫(yī)師關注的方向。2019年在我國上市的新藥艾司氯胺酮具有對呼吸和循環(huán)影響小的優(yōu)勢，適用于短小檢查[3-4]，但尚未有其用于睡眠內(nèi)鏡檢查的報道。右美托咪定能使檢查過程更接近自然睡眠，已經(jīng)廣泛應用于睡眠內(nèi)鏡檢查。因此，本研究采用艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定麻醉誘導用于睡眠內(nèi)鏡檢查，評估艾司氯胺酮的用藥效果，以期為藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查中的麻醉用藥選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月-2021年12月于石家莊市人民醫(yī)院就診，并擬行藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查的阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者60例為研究對象?；颊吣挲g22～58歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesio- logists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除對試驗藥物過敏、心電圖提示心動過緩或心臟傳導阻滯、有精神疾病史的患者。所有患者根據(jù)計算機生成的隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究經(jīng)石家莊市人民醫(yī)院倫理委員會批準，批件號：院科倫審[2019]第（071）號;所有患者均簽署知情同意書。在藥物誘導前記錄兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、多導睡眠圖中的最低血氧飽和度（lowest blood oxygen saturation，LSaO2）和睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、ASA分級等一般資料。在藥物誘導前兩組患者以上指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 麻醉方法

所有患者術前至少禁食6 h，不使用術前藥物。入室后建立外周靜脈通路，靜脈輸注醋酸鈉林格氏液（批號2101251701，規(guī)格500 mL，購自石家莊四藥有限公司），劑量為6 mL/（kg·h）。常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），通過橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓，并于術前、術中進行血氣分析。采用A-2000XP型BIS監(jiān)測儀（美國Aspect公司）監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。在患者鼻腔內(nèi)滴入1%麻黃堿注射液（批號201203，規(guī)格1 mL ∶ 30 mg，購自東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司）收縮鼻黏膜，2 min后噴入1%丁卡因注射液（批號2107006，規(guī)格50 mg，購自安徽威爾曼制藥有限公司）表面麻醉，然后進行麻醉誘導。對照組麻醉誘導方案：右美托咪定注射液（批號21120231，規(guī)格2 mL ∶ 0.2 mg，購自江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司）負荷劑量1 μg/kg，10 min泵入，以1 ? ? μg/（kg·h）維持，同時給予丙泊酚注射液（批號5C201101，規(guī)格10 mL ∶ 100 mg，購自廣東嘉博制藥有限公司）3 mg/（kg·h）靜脈恒速輸注，直到患者打鼾。觀察組麻醉誘導方案：右美托咪定注射液使用方法、劑量同對照組，同時給予鹽酸艾司氯胺酮注射液（批號210318BL，規(guī)格2 mL ∶ 50 mg，購自江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）1 mg/kg，以0.5 mg/（kg·h）靜脈恒速輸注，直到患者打鼾。由于本試驗所用藥物丙泊酚、右美托咪定、艾司氯胺酮作用機制不盡相同，故參考文獻[5-7]，采用BIS和患者警覺/鎮(zhèn)靜（observer’s assessment alert/sedation，OAA/S）評分2種方法相結合評價睡眠內(nèi)鏡檢查過程中的鎮(zhèn)靜深度。當患者BIS<75且OAA/S評分>1分后進行睡眠內(nèi)鏡檢查。若患者置入內(nèi)鏡時發(fā)生體動，對照組每次追加丙泊酚注射液0.4 mg/kg，觀察組每次追加鹽酸艾司氯胺酮注射液0.5 mg/kg;若患者睡眠內(nèi)鏡檢查過程中SpO2<90%，則暫停檢查并予以吸氧或氣道干預;若患者睡眠內(nèi)鏡檢查中發(fā)生心動過緩，心率<50次/min，則靜脈注射阿托品注射液（批號2112101，規(guī)格1 mL ∶ 1 mg，購自天津金耀藥業(yè)有限公司）0.01～0.02 mg/kg。

1.3 觀察指標

（1）生命體征：記錄患者清醒狀態(tài)（T0）、輸注右美托咪定負荷劑量10 min時（T1）、檢查時（T2）、檢查結束時（T3）的生命體征。生命體征包括SpO2、心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。（2）BIS、OAA/S評分：記錄患者T1～T3時點的BIS、OAA/S評分，用于評價麻醉深度。OAA/S評分標準：對正常語調(diào)的呼名反應迅速記5分;對正常語調(diào)的呼名反應冷淡記4分;對大聲或反復呼名有反應記3分;對輕度推搖肩膀或頭部有反應記2分;對輕度推搖肩膀或頭部無反應記1分。（3）患者用藥情況：包括患者檢查一次性成功率、患者檢查時因體動而追加用藥（對照組追加丙泊酚、觀察組追加艾司氯胺酮）次數(shù)。檢查一次性成功率（%）=患者只接受1次睡眠內(nèi)鏡檢查而未被迫中斷檢查例數(shù)/所有實施睡眠內(nèi)鏡檢查例數(shù)×100%。（4）用藥后不良事件：記錄患者用藥后的不良事件發(fā)生情況，即心動過緩發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組內(nèi)比較采用重復測量方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（Q）表示，組間比較采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征比較

組間比較，兩組患者在T0時點SpO2、心率、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者在T1、T2、T3時點SpO2顯著高于對照組患者，在T2、T3時點心率、MAP顯著低于對照組患者（P<0.05）。組內(nèi)比較，觀察組患者的心率在T1、T2、T3時點較T0時點顯著降低，MAP在T2、T3時點較T1時點顯著降低（P<0.05）;對照組患者的SpO2在T1、T2、T3 時點較T0時點顯著降低，心率在T1時點較T0時點顯著降低，MAP在T2時點較T0時點顯著升高（P<0.05）。結果見表2（表中1 mmHg=133.322 kPa）。

2.2 兩組患者BIS、OAA/S評分比較

觀察組患者在T1、T2、T3時點BIS顯著高于對照組患者，在T1、T2時點OAA/S評分顯著高于對照組患者（P<0.05）。結果見表3 。

2.3 兩組患者完成檢查及追加用藥情況比較

60例患者用藥后均成功完成睡眠內(nèi)鏡檢查。觀察組患者檢查一次性成功率顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組患者檢查時因體動而追加用藥的例數(shù)顯著少于對照組（P<0.05）。結果見表4。

2.4 兩組患者用藥后不良事件比較

兩組患者用藥后各有1例發(fā)生心動過緩，靜脈注射阿托品后均好轉。兩組患者用藥后不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

藥物模擬睡眠狀態(tài)是藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查的關鍵。目前常用的麻醉藥物中，丙泊酚為主要鎮(zhèn)靜劑，其起效快、代謝產(chǎn)物不活躍，但存在檢查期間麻醉藥物誘導鼾聲與自然睡眠鼾聲的差別越大、檢查結果越不可靠的問題[8-9];右美托咪定作為睡眠誘導劑，能使檢查過程更接近自然睡眠，內(nèi)鏡檢查結果更加客觀、準確，但存在入睡時間較長的問題[10-11];艾司氯胺酮作為睡眠誘導劑，睡眠誘導不會因肌肉松弛或呼吸驅(qū)動抑制而造成氣道塌陷，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，對于應激的抑制效果優(yōu)于異丙酚，多用于短小檢查[3]。艾司氯胺酮和右美托咪定的配合使用能夠發(fā)揮各自的長處，在滿足患者藥物誘導產(chǎn)生近似自然睡眠狀態(tài)的同時減少藥物應用對檢查結果的可能影響。因此，筆者選擇艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對比丙泊酚聯(lián)合右美托咪定，作為患者藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查的麻醉用藥，評估艾司氯胺酮的用藥效果。

本研究根據(jù)所用藥物作用機制的不同，選擇BIS與OAA/S評分相結合評價睡眠內(nèi)鏡檢查過程中的鎮(zhèn)靜深度。結果顯示，BIS與OAA/S評分在不同時點的變化趨勢基本一致，這提示2種評價指標均可用于睡眠內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜深度評價。

阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者在自然睡眠狀態(tài)下即可出現(xiàn)缺氧[12]。本研究兩組患者鎮(zhèn)靜用藥后SpO2均較清醒時逐漸下降，檢查過程中共有6例患者發(fā)生一過性SpO2<90%，對照組1例經(jīng)面罩給氧后好轉，其余患者均自行恢復，這說明聯(lián)合用藥對上氣道肌肉組織未產(chǎn)生明顯的肌肉松弛作用[13]。

研究顯示，艾司氯胺酮作為上市不久的新藥，鎮(zhèn)痛作用佳，對呼吸和循環(huán)影響不大，因此在某些麻醉情景中具有獨特優(yōu)勢，推薦用于短小檢查[4，14]。本文表2結果顯示，觀察組患者在T1、T2、T3時點SpO2顯著高于對照組患者，筆者推斷可能是由于相較于丙泊酚，艾司氯胺酮對呼吸的影響較小，這與以往研究觀點一致。此外，本研究觀察組患者在T2、T3時點MAP顯著低于對照組患者，這提示對于侵入性操作引起的應激，艾司氯胺酮更具有優(yōu)勢。從兩組患者不同時點生命體征對比來看，觀察組患者的心率在T1、T2、T3時點較T0時點顯著降低，MAP在T2、T3時點較T1時點顯著降低;對照組患者的SpO2在T1、T2、T3時點較T0時點顯著降低，心率在T1時點較T0時點顯著降低，MAP在T2時點較T0時點顯著升高。這提示艾司氯胺酮能夠提供更好的麻醉效果、較少的術中干預次數(shù)，對于麻醉醫(yī)師來說更具有可操作性，易被麻醉醫(yī)師接受，有一定的推廣價值。

本文表3結果顯示，觀察組患者在T1、T2、T3時點BIS顯著高于對照組患者，在T1、T2時點OAA/S評分顯著高于對照組患者，說明丙泊酚聯(lián)合右美托咪定協(xié)同鎮(zhèn)靜，可獲得較深的鎮(zhèn)靜深度。但在均能滿足臨床檢查深度的情況下，較深的鎮(zhèn)靜意味著呼吸抑制等臨床風險可能加大，臨床上需在以上重要時點加強觀察，及時處理。

本文表4結果顯示，患者使用丙泊酚聯(lián)合右美托咪定或艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定均可以完成睡眠內(nèi)鏡檢查，但艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定更具優(yōu)勢，其檢查一次性成功率更高，檢查過程中被迫中斷以追加用藥的次數(shù)更少。筆者推斷這與艾司氯胺酮良好的鎮(zhèn)痛作用有關，其對應激的抑制作用更強，因此，使用艾司氯胺酮的患者耐受性高于使用丙泊酚的患者。

從用藥后不良事件發(fā)生情況來看，本研究兩組患者用藥后不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明本研究的2種麻醉誘導方案在臨床上均是安全可靠的。

本研究仍存在一些不足：目前對于艾司氯胺酮的麻醉深度判斷缺乏客觀指標，OAA/S評分作為一個主觀判斷的指標也有一定不足，期望今后隨著科學的發(fā)展能有更加客觀的指標來準確反映不同麻醉藥物的麻醉深度。另外，本研究未進行藥物劑量效應關系研究，無法判斷阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者SpO2下降是否歸咎于藥物因素;相比傳統(tǒng)的氯胺酮可能使患者出現(xiàn)神經(jīng)精神類不良反應，艾司氯胺酮使用劑量僅為氯胺酮的1/2，是否存在神經(jīng)精神類不良反應需要持續(xù)觀察，本研究未涉及。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定給藥對阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者呼吸抑制更輕，對血流動力學影響更小，在睡眠內(nèi)鏡檢查過程中干預次數(shù)少，較丙泊酚更具優(yōu)勢，是阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者行藥物誘導睡眠內(nèi)鏡檢查的合適麻醉方案，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-11-29 修回日期：2022-03-05）

（編輯：舒安琴）