吳曼妮 田侃 王圣鳴

中圖分類號 R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）09-1044-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.09.04

摘 要 目的 了解我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的未來發(fā)展趨勢，為推廣醫(yī)療機構(gòu)制劑應(yīng)用與調(diào)劑使用的高質(zhì)量發(fā)展提供對策建議。方法 整體梳理我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用發(fā)展歷程，從不同角度比較國內(nèi)歷年關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用制度之間的差異，并對比我國該制度與日本院內(nèi)制劑調(diào)劑及使用制度的不同之處。歸納我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用發(fā)展趨勢并提出對策建議。結(jié)果與結(jié)論 我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用發(fā)展歷程可大致分為起步階段（2001-2004年）、成形階段（2005-2018年）與發(fā)展階段（2019年至今）。歷年來，我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用制度的變化呈現(xiàn)出調(diào)劑使用范圍擴大、審批流程加快及各方責(zé)任明晰的趨勢;但與日本相比，我國對醫(yī)療機構(gòu)制劑的監(jiān)管模式仍較為單一。在未來，我國醫(yī)療機構(gòu)制劑的大范圍推廣應(yīng)用將常態(tài)化發(fā)展，調(diào)劑審批時限將進(jìn)一步縮短，審批流程將進(jìn)一步簡化，調(diào)劑使用的準(zhǔn)入門檻將逐漸降低，調(diào)劑使用的事中和事后監(jiān)管將進(jìn)一步加強。建議嚴(yán)格把控醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量安全，對調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)制劑實行分類管理，并進(jìn)一步完善事中和事后的監(jiān)管機制。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療機構(gòu)制劑;調(diào)劑使用;制度

Research on the institutions of dispensing and use for preparations of medical institutions of China

WU Manni，TIAN Kan，WANG Shengming（School of Health Economics Management， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE To understand the future development trend of dispensing and use for preparations of medical institutions，and to provide countermeasures and suggestions for promoting the high-quality development of application and dispensing use for preparations of medical institutions. METHODS The development history of dispensing and use for preparations of medical institutions of China was reviewed as a whole， and then the differences of domestic dispensing and use institutions for preparations of medical institutions over the years were compared from different perspectives; and the differences between domestic institutions and Japan’s hospital preparation dispensing and use institutions were compared. The development trend of dispensing and use for preparations of medical institutions of China was summarized to put forward countermeasures and suggestions. RESULTS & CONCLUSIONS The development process of dispensing and use for preparations of medical institutions of China could be roughly divided into the initial stage （2001-2004）， the forming stage （2005-2018） and the development stage （2019-present）. Year by year， the dispensing and use institutions of preparations of medical institutions had shown that the scope of dispensing and use had been expanded; the approval process had been accelerated，and the responsibilities of all parties had been clearly defined. Compared with Japan， regulatory model for preparations of medical institutions was relatively simple in China. In the future， the large-scale promotion and application of preparations of medical institutions will be normalized， the time limit for dispensing approval will be shortened， the approval process will be simplified， the access threshold for dispensing and use will be gradually lowered， and the supervision of dispensing and use will be strengthened during and after the event. It is recommended to strictly control the quality and safety of preparations of medical institutions，implement classified management of use for preparations of medical institutions， and further improve the supervision mechanism during and after the event.

KEYWORDS ? preparations of medical institutions; dispensing and use; institutions

近年來，“簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)”（以下簡稱“放管服”）政策深入人心。為使醫(yī)療機構(gòu)制劑貫徹落實“放管服”政策發(fā)展要求，加強醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)制劑更好地在省內(nèi)或跨省調(diào)劑使用，大范圍推廣醫(yī)療機構(gòu)制劑應(yīng)用，為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療機構(gòu)制劑服務(wù)，本研究將梳理我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的發(fā)展歷程，從不同角度比較國內(nèi)歷年關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用制度的不同之處，并與同我國醫(yī)療機構(gòu)制劑定義存在相似之處的日本“院內(nèi)制劑”的調(diào)劑制度進(jìn)行對比分析，總結(jié)出我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的發(fā)展趨勢并提出應(yīng)對措施，以期為促進(jìn)我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用及推廣應(yīng)用提供借鑒。

1 我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的發(fā)展歷程

醫(yī)療機構(gòu)制劑是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要，經(jīng)批準(zhǔn)而配制的自用的固定處方制劑[1]。醫(yī)療機構(gòu)制劑應(yīng)當(dāng)是市場上沒有供應(yīng)的品種，具有療效確切、使用方便以及價格實惠等優(yōu)點，可在指定的醫(yī)療機構(gòu)之間調(diào)劑使用，能夠緩解藥品市場供應(yīng)不足和滿足臨床患者用藥需求。但我國醫(yī)療機構(gòu)制劑的品種數(shù)日益萎縮，且存在定價偏低、原輔料或包材等投入不足、部分生產(chǎn)工藝和處方不合理、制劑穩(wěn)定性較差等缺陷[2]，其安全性和有效性難以得到保障。因此，醫(yī)療機構(gòu)制劑的發(fā)展和推廣應(yīng)用速度較為緩慢?；仡欉^去，我國2001年發(fā)布的《藥品管理法》首次以法律形式明確醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的規(guī)定，2005年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊管理辦法（試行）》（以下簡稱“《辦法（試行）》”）進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的規(guī)定，2019年發(fā)布的《藥品管理法》以法律形式放寬了醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的條件要求。因此，可將我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的發(fā)展歷程大致分為3個階段。

一是起步階段（2001-2004年）：2001年《藥品管理法》第一次修訂后，首次以法律形式規(guī)定特殊情況下醫(yī)療機構(gòu)制劑可在規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)之間調(diào)劑使用，標(biāo)志著醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用進(jìn)入起步階段。在此背景下，少數(shù)省份建議制定省級醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用審批管理辦法，以規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用行為[3-4]。2002年發(fā)布的《藥品管理法實施條例》初步細(xì)化了醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的相關(guān)規(guī)定，其對“特殊情況”的具體規(guī)定為當(dāng)發(fā)生災(zāi)情、疫情、突發(fā)事件或臨床急需用藥但市場無供應(yīng)等情況;在調(diào)劑使用審批方面，《藥品管理法條例》也首次明確國家特殊制劑和需跨省使用的制劑應(yīng)當(dāng)經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理部門審批。2003年，在“非典”疫情暴發(fā)的特殊情況下，國家食品藥品監(jiān)督管理局再次明確醫(yī)療機構(gòu)制劑可在省內(nèi)或跨省調(diào)劑使用，在省內(nèi)調(diào)劑需經(jīng)本省藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，跨省則需經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)[5]。

二是成形階段（2005-2018年）：2005年國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《辦法（試行）》第三章在總結(jié)以往醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確了申請調(diào)劑使用的具體要求、調(diào)劑使用的制劑范圍、審批流程、調(diào)劑使用各方職責(zé)等細(xì)則，標(biāo)志著醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用制度的基本形成，并為各省份制定醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用相關(guān)政策指引了方向。2010年衛(wèi)生部等聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理的意見》（以下簡稱“《意見》”），旨在加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑發(fā)展，滿足群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求?！兑庖姟冯m然擴大了醫(yī)療機構(gòu)制劑的調(diào)劑使用范圍，但嚴(yán)格規(guī)定經(jīng)衛(wèi)生部或國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)的對口支援、國家級重點專科技術(shù)協(xié)作與國家級科研課題協(xié)作等情形下的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，當(dāng)申請在本行政區(qū)域內(nèi)使用時，需要經(jīng)過省級中醫(yī)藥管理部門審核同意與省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn);當(dāng)申請跨轄區(qū)使用時，需要經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局審核同意與國家食品藥品監(jiān)督管理局審批，并且使用期限一般不超過6個月。

三是發(fā)展階段（2019年至今）：2019年第二次修訂的《藥品管理法》第七十六條刪除了“特殊情況下”的規(guī)定，與2001年的《藥品管理法》相比，放寬了醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的條件。近年來，國家和地方出臺了一系列激勵政策來振興中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用原則也從原來的“嚴(yán)格控制調(diào)劑”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭鷾?zhǔn)即可調(diào)劑”[6]，以推廣醫(yī)療機構(gòu)制劑的應(yīng)用。在省級層面，為貫徹落實國家《關(guān)于促進(jìn)中藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》，把中醫(yī)藥繼承好、發(fā)展好、利用好，部分省份根據(jù)自身發(fā)展情況，公布了醫(yī)療機構(gòu)制劑省內(nèi)調(diào)劑使用的品種目錄、調(diào)劑使用細(xì)則以及監(jiān)管措施。如江西省規(guī)定在臨床使用5年以上的院內(nèi)中藥制劑，可在全省“醫(yī)聯(lián)體”、醫(yī)療集團、專科聯(lián)盟內(nèi)調(diào)劑使用1年[7];河南省規(guī)定臨床使用2年以上的院內(nèi)中藥制劑，可在全省同一專科協(xié)作網(wǎng)絡(luò)、科研協(xié)作單位、對口支援單位、“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)共體”、區(qū)域中醫(yī)?？圃\療中心調(diào)劑使用2年[8];四川省公布的第一批醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑調(diào)劑品種目錄，共有198種中藥制劑可在省內(nèi)調(diào)劑使用2年[9];京津冀三地共同制定適合三地醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的基本原則，實現(xiàn)三地醫(yī)療機構(gòu)制劑聯(lián)動調(diào)劑使用，緩解“醫(yī)聯(lián)體”跨省臨床用藥壓力[10]。

2 我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用制度的變遷及與日本的差異

根據(jù)對醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用發(fā)展歷程梳理的結(jié)果，本節(jié)將從醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用范圍、審批流程、各方責(zé)任3個角度比較我國歷年來醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用制度的差異，并對比分析我國該制度與日本院內(nèi)制劑調(diào)劑及使用制度的差異。

2.1 我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的范圍

醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的范圍總體呈擴大趨勢：一是醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的地區(qū)范圍擴大。根據(jù)2001年頒布的《藥品管理法》中關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的藥劑管理相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)制劑使用范圍更傾向于研發(fā)配制單位臨床醫(yī)療自用，只有在特殊情況下才允許在指定醫(yī)療機構(gòu)之間申請調(diào)劑使用。在2005年發(fā)布的《辦法（試行）》中，第三條與第六條也明確強調(diào)了醫(yī)療機構(gòu)制劑只允許在申請研發(fā)配制的醫(yī)療機構(gòu)單位內(nèi)自用;第二十六條也著重強調(diào)了醫(yī)療機構(gòu)制劑一般情況下不得調(diào)劑使用，只有在特殊情況下才允許申請醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用。而在2017年頒布的《關(guān)于調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)制劑跨省調(diào)劑審批事項的決定（征求意見稿）》（以下簡稱“《決定（征求意見稿）》”）則全面圍繞著醫(yī)療機構(gòu)制劑跨省調(diào)劑使用說明，注重跨省調(diào)劑使用，旨在加強醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用監(jiān)管[11]。與2001年發(fā)布的《藥品管理法》相比，2019年新修訂的《藥品管理法》刪除了“特殊情況下”的規(guī)定。前2個法規(guī)政策文件（2001年發(fā)布的《藥品管理法》和2005年發(fā)布的《辦法（試行）》）基于對醫(yī)療機構(gòu)制劑的安全性和有效性考慮，嚴(yán)格控制其調(diào)劑使用的地區(qū)范圍;后2個法規(guī)政策文件（2017年發(fā)布的《決定（征求意見稿）》和2019年發(fā)布的《藥品管理法》）基于推廣醫(yī)療機構(gòu)制劑應(yīng)用的目的，下調(diào)并放寬了其跨省調(diào)劑的規(guī)定。二是允許申請調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)制劑范圍擴大。《藥品管理法》中對申請調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)制劑的要求無具體說明;《辦法（試行）》中第二十七條規(guī)定了已取得批準(zhǔn)文號的醫(yī)療機構(gòu)制劑才能申請調(diào)劑使用;而《決定（征求意見稿）》中第二條明確規(guī)定了不僅取得批準(zhǔn)文號的醫(yī)療機構(gòu)制劑可以調(diào)劑使用，取得備案號的傳統(tǒng)中藥制劑也可申請調(diào)劑使用。實施備案制的傳統(tǒng)中藥制劑也可調(diào)劑使用，這降低了醫(yī)療機構(gòu)制劑申請調(diào)劑使用的準(zhǔn)入門檻，表明申請調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)制劑品種范圍擴大。三是將少數(shù)民族藥醫(yī)療機構(gòu)制劑納入調(diào)劑范圍?！端幤饭芾矸ā放c《辦法（試行）》中對少數(shù)民族藥醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用均未提及，但《決定（征求意見稿）》中第八條規(guī)定了少數(shù)民族藥醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用應(yīng)當(dāng)遵循國家相關(guān)規(guī)定。少數(shù)民族藥醫(yī)療機構(gòu)制劑是臨床用藥不可缺少的一部分，允許少數(shù)民族藥醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用，符合當(dāng)下社會發(fā)展的需求以及滿足臨床患者的用藥需求，可推動少數(shù)民族藥可持續(xù)發(fā)展。

2.2 我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的審批流程

醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑審批流程總體呈加快趨勢：一是調(diào)劑審批流程時限縮短。各版本《藥品管理法》與《辦法（試行）》對醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的審批流程時限無說明;而《決定（征求意見稿）》中第二條和第三條明確規(guī)定，跨省調(diào)劑雙方所在地的省級藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時限內(nèi)作出審批決定。自2018年10月起，開始實施跨省調(diào)劑審批法定辦理時限為20個工作日，自此，醫(yī)療機構(gòu)制劑跨省調(diào)劑審批流程時限從模糊轉(zhuǎn)向清晰。二是調(diào)劑審批流程步驟簡化。各版本《藥品管理法》對醫(yī)療機構(gòu)制劑的調(diào)劑審批流程步驟沒有提及;《辦法（試行）》中第二十七條規(guī)定，在通過調(diào)劑雙方所在地省級藥品監(jiān)督管理部門審批同意后，還要通過國家食品藥品監(jiān)督管理局審批同意才可調(diào)劑使用;而《決定（征求意見稿）》中第三條規(guī)定，只需要獲得調(diào)劑雙方所在地省級藥品監(jiān)督管理部門審批同意，然后報國家食品藥品監(jiān)督管理總局備案后方可申請調(diào)劑使用。國家藥品監(jiān)督管理總局將醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的審批制改為備案制，這放寬了其跨省調(diào)劑的準(zhǔn)入門檻，簡化了其跨省調(diào)劑的審批流程。

2.3 我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的各方責(zé)任

醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的各方責(zé)任總體呈明晰趨勢：一是調(diào)劑雙方各自責(zé)任細(xì)化。各版本《藥品管理法》對調(diào)劑雙方各自責(zé)任沒有詳細(xì)闡釋。《辦法（試行）》中第二十八條和第三十五條規(guī)定，調(diào)出方對調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量負(fù)責(zé)，調(diào)入方對醫(yī)療機構(gòu)制劑的使用負(fù)責(zé)，雙方均應(yīng)加強對調(diào)劑使用醫(yī)療機構(gòu)制劑不良反應(yīng)的監(jiān)管。而《決定（征求意見稿）》中第五條、第六條以及第九條不僅明確了調(diào)出方需對醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量負(fù)責(zé)、調(diào)入方需對醫(yī)療機構(gòu)制劑使用負(fù)責(zé)，還強調(diào)了調(diào)劑雙方應(yīng)簽訂質(zhì)量保證協(xié)議書，細(xì)化調(diào)劑雙方在醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用全過程中的各自責(zé)任。二是調(diào)劑雙方所在地省級藥品監(jiān)督管理部門各自責(zé)任加強。2001年發(fā)布的《藥品管理法》對調(diào)劑雙方所在地省級藥品監(jiān)督管理部門的各自責(zé)任也沒有詳細(xì)闡釋。而在《辦法（試行）》第四條規(guī)定中，明確了各省藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)制劑的調(diào)劑審批和監(jiān)督管理等相關(guān)工作。在《決定（征求意見稿）》第七條規(guī)定中，進(jìn)一步明確了醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑雙方所在地的省級藥品監(jiān)督管理部門對醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用全過程中的具體監(jiān)管內(nèi)容負(fù)責(zé)，強調(diào)省級藥品監(jiān)督管理部門要加強醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的事中和事后監(jiān)管力度。

2.4 與日本院內(nèi)制劑調(diào)劑及使用制度對比

2012年7月31日，日本醫(yī)院藥劑師協(xié)會制定并發(fā)布了《院內(nèi)制劑制備和使用指南（1.0版）》，為院內(nèi)制劑的配制、使用及監(jiān)管提供參考依據(jù)，旨在制備使用安全、可靠和適當(dāng)?shù)脑簝?nèi)制劑[12]。雖然日本院內(nèi)制劑在法律上沒有明確定義，但厚生勞動省認(rèn)為院內(nèi)制劑是在醫(yī)師的指導(dǎo)下，出于治療該醫(yī)院患者等目的而制造的醫(yī)藥品[13]。其強調(diào)院內(nèi)制劑的使用范圍僅限于相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，并需進(jìn)行妥善管理。此外，日本院內(nèi)制劑同樣為市場上沒有銷售的藥品。在院內(nèi)制劑監(jiān)管方面，日本對院內(nèi)制劑采取分類管理模式，根據(jù)院內(nèi)制劑制造工藝和使用目的將其分為3類（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類）進(jìn)行管理[12]，不同類別的院內(nèi)制劑在使用請求、使用知情同意、使用記錄、使用結(jié)果報告及報告時間等方面的管理規(guī)定不同[14]。如在使用對人體侵入性較大的Ⅰ類院內(nèi)制劑時，需要獲得倫理審查委員會的批準(zhǔn)文件，以及需先對患者進(jìn)行解釋說明并獲得其同意。在使用對人體侵入性輕微的Ⅱ類院內(nèi)制劑時，與Ⅰ類院內(nèi)制劑一樣，也需要獲得倫理審查委員會的批準(zhǔn)文件;但其在患者知情同意方面與Ⅰ類院內(nèi)制劑不同，只需按照各醫(yī)院倫理審查委員會的規(guī)定執(zhí)行即可。在使用對人體風(fēng)險較小的Ⅲ類院內(nèi)制劑時，只需要向該醫(yī)院倫理審查委員會報告所使用的院內(nèi)制劑及用途即可。在使用Ⅰ類、Ⅱ類院內(nèi)制劑前，醫(yī)師應(yīng)記錄患者的姓名、使用時間及使用量等信息;在使用結(jié)束后，醫(yī)師可根據(jù)患者使用院內(nèi)制劑情況及反饋，對院內(nèi)制劑的安全性和有效性進(jìn)行綜合評估，決定是否需要改良院內(nèi)制劑。日本醫(yī)院就使用Ⅰ類和Ⅱ類院內(nèi)制劑的患者病例數(shù)及使用的安全性和有效性評估情況，每年至少要向規(guī)定的委員會報告1次。與日本相比，我國對醫(yī)療機構(gòu)制劑的申報審批、調(diào)劑使用及監(jiān)督管理都采取的是統(tǒng)一管理模式，這嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療機構(gòu)制劑的發(fā)展。

3 我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用未來發(fā)展趨勢

3.1 醫(yī)療機構(gòu)制劑大范圍推廣應(yīng)用將常態(tài)化發(fā)展

醫(yī)療機構(gòu)制劑原本是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本單位臨床用藥需求，經(jīng)過省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門或其委托的設(shè)區(qū)的市級藥品監(jiān)督管理機構(gòu)審批同意后配制，并憑本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方在本單位自用的固定處方制劑。相比國外發(fā)達(dá)地區(qū)，我國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展較為落后、藥品研發(fā)生產(chǎn)速度較為緩慢，藥品供應(yīng)不能滿足患者臨床用藥需求。醫(yī)療機構(gòu)制劑在指定醫(yī)療機構(gòu)間調(diào)劑使用，可在一定程度上提高患者臨床用藥的可及性，如可避免患者因某醫(yī)療機構(gòu)獨有的特色醫(yī)療機構(gòu)制劑而異地就醫(yī)等問題。近年來，我國頒布了一系列政策文件大力支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，各省份也陸續(xù)設(shè)立了本省份醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑調(diào)劑品種目錄，以加強醫(yī)療機構(gòu)制劑在“醫(yī)聯(lián)體”和“醫(yī)共體”內(nèi)調(diào)劑使用[15]。部分省市（如北京、江蘇）還將醫(yī)療機構(gòu)制劑納入本省市基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)。

3.2 調(diào)劑審批時限將進(jìn)一步縮短，審批流程將進(jìn)一步簡化

當(dāng)前，我國規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)制劑跨省調(diào)劑申請審批流程為：醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)出方向所在地藥品監(jiān)督管理部門提出醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用申請，經(jīng)調(diào)出方所在地藥品監(jiān)督管理部門審查同意調(diào)劑后，由醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)入方將審查同意結(jié)果與相關(guān)材料全部提交給調(diào)入方所在地藥品監(jiān)督管理部門審查同意，然后再報國家藥品監(jiān)督管理部門審批，整個跨省調(diào)劑審批法定辦理時限為20個工作日。我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑審批周期較長、審批步驟繁瑣，而互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，使醫(yī)療機構(gòu)制劑跨省調(diào)劑申請更加便利、快捷。申請調(diào)劑使用雙方可在網(wǎng)上提交跨省調(diào)劑使用申請需求、調(diào)劑使用申請所需材料以及補齊缺少的材料等，減少了線下提交紙字版材料的次數(shù)和所消耗的時間，極大地提高了醫(yī)療機構(gòu)制劑跨省調(diào)劑的審批效率。即便國家藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定了跨省審批法定辦理時限為20個工作日，但少數(shù)省份為提高醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的工作質(zhì)量與效率，其跨省調(diào)劑審批承諾辦理時限都少于20個工作日，如江西省與陜西省都為15個工作日。當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，為滿足當(dāng)下社會對藥品需求與解決藥品短缺問題，全國大部分省份紛紛出臺了醫(yī)療機構(gòu)制劑應(yīng)急審批制度文件[16-17]，極大地縮短了調(diào)劑使用審批時限并可免交部分材料。

3.3 調(diào)劑使用準(zhǔn)入門檻將逐漸降低，事中和事后監(jiān)管將加強

2005年發(fā)布的《辦法（試行）》規(guī)定，只有取得批準(zhǔn)文號的醫(yī)療機構(gòu)制劑方可申請調(diào)劑使用;2018年國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布了《關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑實施備案管理的公告》，明確規(guī)定取得備案號的傳統(tǒng)中藥制劑在國家相關(guān)規(guī)定下也可以申請調(diào)劑使用，允許申請調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)制劑范圍由原來局限于有批準(zhǔn)文號的醫(yī)療機構(gòu)制劑放寬至有備案號的傳統(tǒng)中藥制劑，這顯著降低了醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的準(zhǔn)入門檻。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，部分省份為充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)制劑在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的積極作用，允許醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊、備案或調(diào)劑所需的申請資料可容缺受理，符合一定要求的醫(yī)療機構(gòu)制劑可免交部分資料[15]，顯著降低了調(diào)劑使用門檻并加快了調(diào)劑使用速度。通過國家藥品監(jiān)督管理局審批同意調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)制劑，為保證其質(zhì)量與合理用藥，根據(jù)調(diào)劑雙方權(quán)責(zé)一致與協(xié)同監(jiān)管原則，調(diào)劑雙方應(yīng)簽訂質(zhì)量保障協(xié)議并對醫(yī)療機構(gòu)制劑負(fù)監(jiān)管責(zé)任，調(diào)出方應(yīng)加強在醫(yī)療機構(gòu)制劑配制與運輸方面的監(jiān)管，而調(diào)入方應(yīng)加強在醫(yī)療機構(gòu)制劑貯藏與使用方面的監(jiān)管。另一方面，調(diào)出方所在地藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對調(diào)出方醫(yī)療機構(gòu)制劑的配制嚴(yán)格監(jiān)管，調(diào)入方所在地藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對調(diào)入方醫(yī)療機構(gòu)制劑的使用嚴(yán)格監(jiān)管。各方協(xié)同監(jiān)管、相互聯(lián)動、各司其職、各盡其責(zé)，全面保障醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量安全。

4 我國醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用發(fā)展的應(yīng)對措施

4.1 嚴(yán)格把控醫(yī)療機構(gòu)制劑的質(zhì)量安全

醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量安全是影響其大范圍推廣應(yīng)用與精簡審批流程的關(guān)鍵因素，需嚴(yán)格把控其質(zhì)量并預(yù)防、控制其潛在風(fēng)險，從而推動其順利調(diào)劑使用。在實際過程中，需要從生產(chǎn)、檢驗與貯藏等環(huán)節(jié)把控醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量，保障其安全性。其中，生產(chǎn)環(huán)節(jié)決定醫(yī)療機構(gòu)制劑的起始質(zhì)量，需按規(guī)章制度選擇符合醫(yī)療機構(gòu)制劑的工藝用水，購入高品質(zhì)、符合處方標(biāo)準(zhǔn)的原輔料與包裝材料，制訂一套完整的配制規(guī)程并嚴(yán)格按照規(guī)程執(zhí)行，記錄醫(yī)療機構(gòu)制劑配制全過程，從源頭把控其質(zhì)量。檢驗環(huán)節(jié)可剔除不合格醫(yī)療機構(gòu)制劑，因此，制劑室應(yīng)具備與配制醫(yī)療機構(gòu)制劑相適應(yīng)的儀器設(shè)備、設(shè)施，藥檢人員要遵循醫(yī)療機構(gòu)制劑規(guī)范對成品性狀、鑒別、含量測定、微生物限度、pH值及裝量等進(jìn)行檢查。運輸方面，對質(zhì)量不穩(wěn)定、不適合長途運輸或受外界環(huán)境因素影響較大的醫(yī)療機構(gòu)制劑，應(yīng)禁止長時間在外運輸或者可以采取相應(yīng)措施以保障醫(yī)療機構(gòu)制劑在運輸過程中的質(zhì)量，如使用防撞材料包裹醫(yī)療機構(gòu)制劑以保證其完整性。貯藏方面，合理貯藏能維持醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量穩(wěn)定，不同品種醫(yī)療機構(gòu)制劑對貯藏環(huán)境的溫度、濕度、日光、空氣、微生物、昆蟲及存放時間等要求不同，應(yīng)按照各醫(yī)療機構(gòu)制劑貯藏規(guī)定合理存放。

4.2 對調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)制劑實行分類管理

我國對醫(yī)療機構(gòu)制劑采取統(tǒng)一管理模式，所有醫(yī)療機構(gòu)制劑都實行類似上市藥品的認(rèn)證管理和審批程序，不利于推廣應(yīng)用。不同品種醫(yī)療機構(gòu)制劑能產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，若對所有醫(yī)療機構(gòu)制劑采取相同的管理手段，會造成醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用資源配置不合理，導(dǎo)致調(diào)劑雙方對醫(yī)療機構(gòu)制劑的調(diào)劑使用監(jiān)管不到位，進(jìn)而影響患者身體健康。在這方面，日本院內(nèi)制劑的分類管理模式經(jīng)驗值得我國借鑒。我國可利用“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，根據(jù)風(fēng)險級別對調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)制劑實行分類管理，對不良反應(yīng)較大、包含有毒成分及兒童和老人等特殊人群專用的醫(yī)療機構(gòu)制劑嚴(yán)格做好調(diào)進(jìn)、售出及銷毀記錄，調(diào)進(jìn)時可記錄其品種名稱、數(shù)量與批次等，售出時應(yīng)記錄患者姓名、售出時間以及用量等重要信息，做到醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用信息可追溯。此外，建議重點關(guān)注對人體侵入性較大的醫(yī)療機構(gòu)制劑，定期匯報其使用情況;當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止用藥并召回，并向省級藥品監(jiān)督管理部門匯報情況，情形嚴(yán)重時還應(yīng)向國家藥品監(jiān)督管理局匯報情況。

4.3 進(jìn)一步完善事中和事后監(jiān)管機制

醫(yī)療機構(gòu)制劑具有療效確切、質(zhì)量可控、方便使用以及價格低廉等特點，因其申請調(diào)劑使用門檻降低、調(diào)劑審批時限縮短及審批流程簡化，其在未來將被大范圍推廣應(yīng)用?；颊攉@取醫(yī)療機構(gòu)制劑將更加便捷，可提高患者對醫(yī)療機構(gòu)制劑的可及性。面對該現(xiàn)象，保證醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量安全、提高患者合理用藥水平及加強調(diào)劑使用監(jiān)管等措施顯得尤為重要。在醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量安全方面，建議國家藥品監(jiān)督管理部門、省級藥品監(jiān)督管理部門及醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動、協(xié)同管理，以保障醫(yī)療機構(gòu)制劑配制、運輸、貯藏、使用全過程的質(zhì)量安全。在患者合理用藥方面，建議規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)為患者提供的醫(yī)療服務(wù)行為，加強對患者的藥品安全知識教育，避免因醫(yī)療機構(gòu)制劑監(jiān)管不到位而導(dǎo)致的醫(yī)療機構(gòu)制劑在患者之間代購和網(wǎng)上銷售等現(xiàn)象出現(xiàn)[18]。在醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用監(jiān)管方面，因這一過程主要涉及的主體有省級藥品監(jiān)督管理部門與醫(yī)療機構(gòu)，故建議省級藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)完善醫(yī)療機構(gòu)制劑采購管理制度，加強對醫(yī)療機構(gòu)制劑銷售記錄的監(jiān)管，嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)濫售醫(yī)療機構(gòu)制劑或醫(yī)療機構(gòu)制劑通過網(wǎng)購平臺進(jìn)行不合法交易;同時建議醫(yī)療機構(gòu)可建立一套本單位醫(yī)療機構(gòu)制劑銷售監(jiān)管制度，要求醫(yī)師根據(jù)患者實際用藥量開具處方，同時做好患者姓名、疾病、用藥量及日期等銷售記錄，做到用藥可追溯。此外，我國應(yīng)建全醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用情況報告制度，加強政府部門、醫(yī)療機構(gòu)及患者之間的聯(lián)系;醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動詢問患者醫(yī)療機構(gòu)制劑使用情況，匯總后定期向政府部門匯報。

5 結(jié)語

醫(yī)療機構(gòu)制劑在未來將被大范圍調(diào)劑使用，其跨省調(diào)劑使用也將常態(tài)化發(fā)展。從提高醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量與加強其調(diào)劑使用全過程監(jiān)管方面入手，將有利于保障醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量安全與提高患者合理用藥水平，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)制劑調(diào)劑使用的高質(zhì)量發(fā)展。

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（收稿日期：2022-01-05 修回日期：2022-04-14）

（編輯：林 靜）