林倩，指導(dǎo)：徐基平

徐基平運(yùn)用中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)

林倩1，2，指導(dǎo)：徐基平2*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽(yáng)醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001

徐基平教授認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后可分為氣陰耗傷證、肝郁化火證、脾腎陽(yáng)虛證3種證型，分別運(yùn)用生脈散合養(yǎng)陰清肺湯或沙參麥冬湯、天王補(bǔ)心丹或丹梔逍遙散、斑龍丸等，隨癥加減，療效顯著。并附驗(yàn)案一則，佐以說(shuō)明。

甲狀腺癌術(shù)后；中醫(yī)治法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；徐基平

近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)，據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，甲狀腺癌發(fā)病率為全球癌癥發(fā)病率第九，其中女性的發(fā)病率約為男性的3倍，甲狀腺癌成為我國(guó)女性最常見(jiàn)癌癥之一，發(fā)病率高于世界平均水平[1]。手術(shù)切除甲狀腺是目前治療甲狀腺癌的主要手段，術(shù)后大多予以促甲狀腺激素（TSH）抑制劑、131I及激酶抑制劑等治療[2]，然而，手術(shù)中易損傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，導(dǎo)致乏力、手足麻木、關(guān)節(jié)疼痛、聲嘶等不適，術(shù)后長(zhǎng)期口服左甲狀腺素鈉片可導(dǎo)致失眠、心煩、口干等不適，降低了患者的生活質(zhì)量。通過(guò)中醫(yī)藥的干預(yù)可有效緩解患者的不適癥狀，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。導(dǎo)師徐基平教授為第四批湖南省名中醫(yī)，從事臨床三十余年，積累了豐富的關(guān)于甲狀腺癌術(shù)后中醫(yī)藥治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗豐，現(xiàn)將甲狀腺癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中無(wú)“甲狀腺癌”的病名記載，一般認(rèn)為其屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“石癭”范疇。先秦時(shí)期有“癭病”的記載，《呂氏春秋?季春紀(jì)》有“輕水所，多禿與癭人”[3]，并觀察到癭病的發(fā)生與患者所處地理環(huán)境有關(guān)。隋唐以后對(duì)于癭病的認(rèn)識(shí)逐漸豐富，隋?巢元方《諸病源候論》開(kāi)癭病分類(lèi)先河，將癭病分為血癭、氣癭、息肉癭。唐?孫思邈《千金要方》提出“石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂(yōu)癭”名稱(chēng)。宋代醫(yī)家陳言明確提出五種“癭”病，其所著《三因極一病證方論?癭瘤證治》記載：“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即曰肉癭；筋脈搏結(jié)者，名曰筋癭；赤脈交錯(cuò)者，名曰血癭；隨憂(yōu)愁消長(zhǎng)者，名曰氣癭。”[4]宋?嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方?癭瘤瘰疬門(mén)》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂(yōu)思過(guò)度，調(diào)攝失宜，以致氣滯血凝而成癭瘤?！盵5]明?徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》提到“五癭六瘤其狀各異。石癭，其中堅(jiān)硬如石，不能轉(zhuǎn)移是也”，并提出“治癭瘤以削堅(jiān)開(kāi)郁行氣為本”[6]。明?李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》曰：“癭、瘤本共一種，皆痰氣結(jié)成，原因憂(yōu)恚所生?！盵7]清?林佩琴《類(lèi)證治裁》記載“癭瘤其癥屬五臟，其原由肝火”[8]。石癭的發(fā)生與情志關(guān)系密切，情志內(nèi)傷，肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行失調(diào)，氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)于頸前，發(fā)為石癭。有研究表明，患者確診為甲狀腺疾病的前5年內(nèi)面對(duì)負(fù)性生活事件的頻度和強(qiáng)度明顯高于甲狀腺功能正常的患者[9]。手術(shù)損傷人體氣血，加之腫瘤本身耗傷人體氣血津液，甲狀腺癌術(shù)后患者常有氣血虧虛之象；放療屬熱邪，甲狀腺激素屬溫?zé)嵝再|(zhì)，故甲狀腺癌術(shù)后患者常因放療及甲狀腺素治療進(jìn)一步耗氣傷陰，致氣陰虧虛；甲狀腺癌術(shù)后腫物雖已切除，但患者常因擔(dān)心復(fù)發(fā)而焦慮、抑郁、煩躁，產(chǎn)生較大的心理壓力，情志不疏，肝氣郁結(jié)，氣郁化熱，虛火上炎。徐師參考中醫(yī)典籍，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后患者主要表現(xiàn)為氣陰耗傷證、肝郁化火證、脾腎陽(yáng)虛證。

2 辨證論治

2.1 氣陰耗傷證

氣陰耗傷證為甲狀腺癌術(shù)后最常見(jiàn)證型[10]。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣滯痰阻，氣血運(yùn)行不暢而致血瘀，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，耗傷氣陰，加之手術(shù)、放療等治療耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛。該證型常表現(xiàn)為短氣、乏力、自汗或盜汗、口干咽干、聲嘶、五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)等。治療以益氣養(yǎng)陰、生津潤(rùn)燥為主。覃文懿等[11]對(duì)854例甲狀腺癌患者的臨床特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)20～54歲患者隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率有所升高，50～54歲是發(fā)病高峰期，多伴有肝腎陰虛之證。徐師喜用生脈散、養(yǎng)陰清肺湯、沙參麥冬湯、二至丸等加減，方中人參大補(bǔ)元?dú)馇疑蛑箍?，沙參、麥冬、玉竹、生地黃養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)燥生津，五味子斂陰止汗，女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎。常配以黃芪、太子參益氣養(yǎng)陰生津，土貝母、蜂房解毒散結(jié)抗癌，獼猴桃根活血利水。

2.2 肝郁化火證

《諸病源候論》曰：“癭者，由憂(yōu)恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之?！奔谞钕侔┑陌l(fā)生與情志密切相關(guān)，情志失調(diào)，肝失疏泄，肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢，產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，氣滯、血瘀、痰濁壅結(jié)于頸前，形成石癭。術(shù)后雖已切除癌腫，但氣機(jī)不暢并未解決，甲狀腺癌術(shù)后患者普遍存在焦慮、抑郁、睡眠不佳及生活質(zhì)量差的情況[12]，肝郁氣滯，日久化熱，加之術(shù)后放療、TSH抑制劑治療等灼傷陰液，故甲狀腺癌術(shù)后患者易形成肝郁化火之證。此證常有頸前脹痛緊繃、胸脅不舒、急躁易怒、口干口苦、心煩失眠、舌淡紅、苔薄黃、脈細(xì)弦等特征。治療以疏肝解郁、滋陰養(yǎng)血為主。徐師常用天王補(bǔ)心丹、丹梔逍遙散等加減。丹梔逍遙散方中柴胡疏肝解郁、條達(dá)氣機(jī)，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰，知肝傳脾，以白術(shù)、茯苓益氣健脾，薄荷疏郁透熱，牡丹皮、梔子清肝瀉火。天王補(bǔ)心丹中生地黃、玄參、麥冬、天冬滋腎水、抑心火，酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神，丹參、當(dāng)歸補(bǔ)心血、養(yǎng)心神，人參、茯苓補(bǔ)脾寧心，桔梗載藥上行、暢達(dá)上焦。配伍香附、莪術(shù)、合歡花、煅牡蠣、煅龍骨等增強(qiáng)行氣疏肝、寧心安神之效。

2.3 脾腎陽(yáng)虛證

腫瘤耗傷人體正氣，導(dǎo)致正氣虧虛，腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之本，后天脾陽(yáng)有賴(lài)腎陽(yáng)溫煦，腎陽(yáng)不足可累及脾陽(yáng)。甲狀腺激素具有促進(jìn)能量代謝、生長(zhǎng)發(fā)育的作用，甲狀腺可生發(fā)陽(yáng)氣及推動(dòng)陽(yáng)氣運(yùn)行[13]，甲狀腺癌切除甲狀腺術(shù)后，陽(yáng)氣的生發(fā)和推動(dòng)減少，易形成脾腎陽(yáng)虛之證。該證具有面白肢冷、耳鳴、腰膝酸軟、便溏、納差、夜尿頻數(shù)，舌淡、邊有齒痕、苔白滑，脈沉細(xì)的特征。治療以補(bǔ)益元陽(yáng)、健脾利水為主。徐師常用斑龍湯加減，方中鹿角霜填精益髓、溫補(bǔ)元陽(yáng)，菟絲子、補(bǔ)骨脂助腎陽(yáng)，熟地黃滋陰補(bǔ)腎，旨在陰中求陽(yáng)，柏子仁養(yǎng)心安神，茯苓益氣健脾、利水滲濕?？膳湟垣J猴桃根利濕消腫，桂枝助陽(yáng)化氣，壁虎、山慈菇解毒抗癌。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，46歲，2021年1月27日初診。主訴：甲狀腺癌術(shù)后5月余?；颊?020年8月3日因右側(cè)頸部腫塊1年至衡陽(yáng)市中心醫(yī)院就診，行病理活檢示：（峽部腫塊）甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤直徑2 cm，未見(jiàn)脈管、神經(jīng)侵犯；（左甲狀腺葉、右側(cè)殘余腺葉）橋本甲狀腺炎；送檢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：頸前1/4，左中央0/2。遂于2020年8月5日行“雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)＋峽部切除術(shù)＋雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后常規(guī)服用左甲狀腺素鈉片。為尋中藥進(jìn)一步治療伴隨癥狀，至湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽(yáng)醫(yī)院門(mén)診就診?；颊呒韧w健。月經(jīng)史：末次月經(jīng)2021年1月20日，經(jīng)期7天，月經(jīng)周期不規(guī)律，經(jīng)前乳房脹痛。刻下癥見(jiàn)：口干口苦，咽干，伴惡心欲嘔，術(shù)口緊繃感，肩頸部僵硬、脹痛，雙上肢麻木，自覺(jué)全身肌肉震顫，寐差、易醒，納可，大便偶不成形，小便頻。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：石癭，肝郁化火證。治法：疏肝解郁，滋陰養(yǎng)血，解毒散結(jié)。予天王補(bǔ)心丹合消瘰丸加減，處方：生地黃15 g，天冬20 g，麥冬15 g，酸棗仁10 g，柏子仁10 g，當(dāng)歸15 g，黨參20 g，五味子5 g，茯苓20 g，制遠(yuǎn)志6 g，玄參15 g，丹參15 g，桔梗 12 g，浙貝母15 g，煅牡蠣30 g，黃芪15 g，土貝母15 g，蜂房6 g，貓爪草15 g，莪術(shù)10 g，合歡花15 g。15劑，日1劑，水煎，分早晚2次服。

2021年2月10日二診：患者口干口苦、咽干較前減輕，無(wú)惡心欲嘔，術(shù)口緊繃感稍減輕，肩頸部僵硬、脹痛等癥較前緩解，小便可，大便日2次、質(zhì)稀。舌紅、苔薄黃，脈細(xì)。基本病機(jī)不變，予上方加訶子10 g、烏梅10 g，以增強(qiáng)澀腸止瀉之功。15劑，用藥方法同前。

2021年3月3日三診：患者口干口苦夜間尤甚，余震顫、術(shù)口緊繃感、肩頸脹痛較前好轉(zhuǎn)，睡眠較前好轉(zhuǎn)。唇周脫屑、瘙癢，大便日2次、質(zhì)黏膩。舌黯紅、苔薄黃，脈細(xì)。徐師認(rèn)為患者以氣陰虧虛為主，改用養(yǎng)陰清肺湯加減，以達(dá)益氣養(yǎng)陰、生津潤(rùn)燥、解毒止癢之效。處方：生地黃20 g，麥冬20 g，玄參15 g，白芍10 g，牡丹皮15 g，浙貝母15 g，薄荷10 g，甘草6 g，谷精草30 g，知母10 g，地骨皮10 g，蜂房6 g，地膚子10 g，桑白皮20 g，太子參20 g。15劑，用藥方法同前。

2021年3月24日四診：患者夜間口干口苦較前好轉(zhuǎn)，唇周脫屑、瘙癢稍減輕，偶有胸痛、咳嗽，偶有牙齦出血，術(shù)口緊繃感、肩頸脹痛、睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)。舌黯紅、苔薄白，脈細(xì)。予三診方加蒺藜15 g、蛇不過(guò)15 g、墨旱蓮10 g，增解毒止癢、涼血止血之功。15劑，用藥方法同前。患者堅(jiān)持隨診3個(gè)月，每日按時(shí)服藥，已無(wú)口干口苦、唇周脫屑、瘙癢、咳嗽胸痛等不適，睡眠質(zhì)量佳。

按：患者為中年女性，既往體健，甲狀腺癌術(shù)后，情緒焦慮、失眠，情志不暢，氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁結(jié)，加之長(zhǎng)期服用溫?zé)嵝再|(zhì)的TSH抑制劑，郁而化熱，故患者初診時(shí)辨為肝郁化火證，予天王補(bǔ)心湯合消瘰丸加減，疏肝解郁、滋陰養(yǎng)血、解毒散結(jié)。二診時(shí)患者基本病機(jī)不變，針對(duì)便溏癥狀，在初診方藥基礎(chǔ)上加訶子、烏梅以增強(qiáng)澀腸止瀉之功。三診時(shí)患者焦慮、失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而以口干口苦、唇周瘙癢伴脫屑為主癥，辨證為氣陰耗傷，治以益氣養(yǎng)陰、生津潤(rùn)燥、解毒止癢，予養(yǎng)陰清肺湯加減。甲狀腺癌術(shù)后患者因長(zhǎng)期服用TSH抑制劑，加之個(gè)人體質(zhì)、生活方式的不同，會(huì)表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，需因人而異，制定長(zhǎng)期治療方案，以達(dá)扶正祛邪之效，并預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后患者，可調(diào)理陰陽(yáng)平衡，增強(qiáng)免疫力，調(diào)暢情志，減少?gòu)?fù)發(fā)。徐師認(rèn)為，治療甲狀腺癌術(shù)后患者應(yīng)注重益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪，舒暢情志，解毒散結(jié)，標(biāo)本同治，方可奏效。

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Experience of Xu Jiping in Treating Thyroid Cancer Surgery with TCM

LIN Qian1,2, Instructor: XU Ji-ping2*

(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. Hengyang Hospital Affiliated to Hunan University of Chinese Medicine, Hengyang 421001, China)

Professor Xu Jiping believes that thyroid cancer surgery can be divided into 3 types of syndromes: qi and yin depletion, liver stagnation transforming into fire, spleen and kidney yang deficiency. Therefore,Powder could be combined withDecoction orDecoction,Pills orPowder,Pills, etc., and the dosage should be modified according to the syndrome, with remarkable curative effect. One medical case was also discussed in this article for further explanation.

thyriod cancer surgery; TCM treatment; experience of famous doctors; Xu Jiping

林倩,徐基平.徐基平運(yùn)用中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥圖書(shū)情報(bào)雜志,2022,46(3):52-54.

R273.61

A

2095-5707(2022)03-0052-03

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.03.011

林倩，E-mail: 2823313998@qq.com

通訊作者：徐基平，E-mail: 1825279241@qq.com

（2021-07-28）

（2021-08-16；編輯：魏民）