高文波，程引，李成衛(wèi)*

經(jīng)方清熱止利藥“分級用藥”應(yīng)用分析

高文波1，程引2，李成衛(wèi)1*

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700

“分級用藥”是一種遣方用藥的新策略，其理論貫穿《傷寒論》和《金匱要略》藥物的使用。文章將經(jīng)方治療熱利的藥物分為甘涼升清止利、苦寒燥濕止利、清熱涼血止利3個級別，梳理仲景用方思路，將藥物級別轉(zhuǎn)化為方劑級別，進(jìn)而使整個診療過程序貫化，以期豐富中醫(yī)辨證論治體系，提高中醫(yī)臨床用藥的準(zhǔn)確性。

分級用藥；清熱止利藥；經(jīng)方；下利；傷寒論；金匱要略

“分級用藥”是指以疾病癥狀的輕重程度為基礎(chǔ)，以藥物的性情緩急、功效強(qiáng)弱為分級依據(jù)，臨證時采用相應(yīng)級別的藥物進(jìn)行治療，是一種遣方用藥的新策略。“分級用藥”理論萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，起源并實踐于張仲景之《傷寒雜病論》，闡釋發(fā)展于后世醫(yī)家，揭示了臨證用藥的一般原則和變通技巧[1]?！胺旨売盟帯崩碚撠灤┯凇秱摗泛汀督饏T要略》藥物的使用，辨析經(jīng)方加減藥物的步驟與規(guī)律，對于理解仲景處方用藥思路、強(qiáng)化臨證序貫思維、豐富辨證論治體系具有極為重要的現(xiàn)實意義。

“下利”一詞首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》“黃連，味苦，寒……腸澼，腹痛，下利……久服令人不忘”[2]81，至《金匱要略》首次將“下利”規(guī)范為病名[3]，并設(shè)立《嘔吐噦下利病脈證治第十》專篇論治。下利是以腹痛腹瀉、瀉下清水、完谷不化，甚或里急后重、下痢赤白膿血為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病，后世將其規(guī)范為泄瀉和痢疾兩大類疾病[4]。在《傷寒雜病論》中，下利主要表現(xiàn)為“自利清水”“騖溏”“垢”“便膿血”，其病因涉及外感、內(nèi)傷（臟腑虛弱、水濕、瘀血等）、誤治等。仲景根據(jù)下利病表、里、寒、熱、虛、實的不同屬性，采取了一系列靈活而精準(zhǔn)的治療策略，充分體現(xiàn)了其臨證用藥的變通方法和辨證論治思維。下利屬濕熱者，予苦寒清熱藥，常用黃芩、黃連等，如治熱利之葛根黃芩黃連湯、治熱利下重之白頭翁湯；下利屬虛屬寒者，予溫陽散寒藥，常用附子、干姜等，如治下利清谷、陰盛格陽之通脈四逆湯；下利滑脫不禁者，予收澀藥，常用赤石脂、禹余糧等，如治久利滑脫之赤石脂禹余糧湯。本文專論實熱下利及經(jīng)方中清熱止利藥的分級應(yīng)用。

1 清熱止利藥級別劃分

《素問?至真要大論篇》有言“熱者寒之”，故下利凡屬實熱者，應(yīng)以清熱止利為治療大法，選用寒涼清熱藥論治。但下利有輕重之分，輕則大便次數(shù)增多，糞色黃褐，氣味臭穢；重則里急后重，甚或下利膿血[5]。因此，臨證時首當(dāng)辨其虛實寒熱，而后還需依據(jù)病情輕重進(jìn)行“二次辨證”，以形成臨床用藥分級。依據(jù)仲景治療熱利的用藥思路可將清熱止利藥劃分為3個級別。

1.1 第一級別：甘涼升清止利

葛根辛甘，性涼[6]，功可升陽止瀉，被譽(yù)為“治清氣下陷泄瀉之圣藥”[7]，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載，葛根“起陰氣，解諸毒”[2]224。黃煌教授[8]總結(jié)仲景用藥經(jīng)驗并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗認(rèn)為，葛根主項背強(qiáng)痛、下利而渴者，其用量可隨下利的加重而增大?，F(xiàn)代藥理學(xué)對葛根止瀉機(jī)理也有一定的研究。張丹等[9]通過小鼠實驗證明，葛根可緩解腹瀉過程的炎癥狀態(tài)，減少炎性因子，從而降低腸黏膜的損傷，同時葛根還能調(diào)節(jié)胃腸激素，恢復(fù)腸道分泌功能。鐘凌云等[10]通過對麩煨葛根止瀉作用量效關(guān)系的研究表明，葛根的主要成分葛根素和大豆苷元能明顯抑制胃排空和小腸推進(jìn)率，達(dá)到良好的止瀉效果。

下利屬熱者，多由表邪入里化熱所致，病初多兼夾表證，如腸傷寒初起即可見惡寒發(fā)熱、頭痛等表證[11]。葛根專入陽明而其性發(fā)散，可斷太陽入陽明之路[12]，調(diào)胃家而防病傳，仲景常用葛根治療下利初起而表證未解者。故將葛根列為清熱止利藥的第一級用藥。

1.2 第二級別：苦寒燥濕止利

黃連功善清熱燥濕，能泄降一切有余之濕火[13]，尤為治濕熱所致下利之要藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云黃連“主熱氣……腸澼，腹痛，下利”[2]81?！侗静菪戮帯氛擖S連治下利，“黃連獨用以治痢，而痢益甚，用之于人參之中，治噤口之痢最神；用之于白芍、當(dāng)歸之中，治紅赤之痢最效”[14]。黃連含有大量生物堿，如小檗堿、黃連堿、掌葉防己堿等[15]200，其中小檗堿含量最高。趙義紅等[16]通過腹瀉型腸易激綜合征模型大鼠相關(guān)實驗研究表明，小檗堿通過降低血清5-羥色胺、P物質(zhì)、降鈣素相關(guān)基因肽水平，可抑制大鼠腸道核因子-кB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，提高抗炎細(xì)胞因子的表達(dá)，改善腸道炎癥反應(yīng)，減輕腹瀉癥狀。

表邪入里，里熱漸盛而“利遂不止”，非葛根所能止，故仲景提高用藥級別而應(yīng)用黃連治療下利。黃連苦寒，苦能燥濕，寒能勝熱，降火去濕而止泄痢，可用于便次增多、里急后重、瀉下赤白膿血之證。此外，亦有黃連可治下血鮮紅之腸風(fēng)的記錄，如《本草匯言》載黃連“有腸風(fēng)下血，用之可以厚腸胃而止血”[17]。黃連所主里熱雖重，但熱未成毒，故將黃連列為清熱止利藥第二級用藥。同屬此級別的還有黃芩、黃柏等。

1.3 第三級別：清熱涼血止利

白頭翁性苦寒，通治實熱毒火之滯下赤白，日數(shù)十次者，頗見奇效[18]，熱毒下痢紫血鮮血者宜之[19]。白頭翁主要含有毛茛苷及其分解產(chǎn)物、三萜皂苷等，其治療下利主要與其抗菌、抗阿米巴原蟲、殺滴蟲、抗炎等功效有關(guān)[15]244。有實驗表明，白頭翁甲醇提取物對三硝基苯磺酸誘導(dǎo)大鼠結(jié)腸炎有明顯的抗炎作用[20]。張勇等[21]通過乙酸致大鼠潰瘍性結(jié)腸炎實驗表明，白頭翁皂苷B4可抑制炎癥和保護(hù)腸屏障，減輕乙酸誘導(dǎo)的結(jié)腸炎，從而緩解腹瀉。此外，也有單用白頭翁治療阿米巴痢疾的臨床報道[22]。

白頭翁功善涼血解毒，常用于高熱煩躁、腹痛劇烈、下利臭穢鮮紫膿血之熱毒下利。熱毒入內(nèi)，傷及血分，非苦寒燥濕可除，仲景常用白頭翁清腸胃實熱而散血分熱毒。下利以熱毒證為最急、最重，故將白頭翁列為第三級用藥。

2 清熱止利藥應(yīng)用步驟

在明確清熱止利藥用藥分級的基礎(chǔ)上，對仲景臨證用方思路進(jìn)行梳理，便可形成“病證識別－依證組方”的序貫思維，將藥物分級進(jìn)一步延展引申為方劑級別劃分。

2.1 病證識別

首先，根據(jù)患者主訴“腹痛、大便稀溏、次數(shù)增多、里急后重”等，診斷其所患疾病為下利；其次，依據(jù)“瀉下急迫、夾有赤白膿血、肛門灼熱”等癥狀辨為下利屬熱屬實[23]，確定以清熱止利為治法，選用清熱止利類藥為主要治療策略。

2.2 依證組方

2.2.1 葛根湯 《傷寒論》“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。下利兼見發(fā)熱惡寒、頭項強(qiáng)痛等，屬表證未解而里證不盛，尚無明顯里熱之象，故選用清熱止利第一級用藥葛根。以葛根為君，用意有三：一者，葛根辛涼，功能解肌退熱，可解下利初期之表證；二者，葛根專入陽明，功能升散陽明下陷之經(jīng)氣以止利，正如《醫(yī)宗金鑒?刪補(bǔ)名醫(yī)方論》所言，“以葛根命名者，其意重在陽明，以嘔利屬陽明多也”[24]321；三者，“恐太陽病久，將傳陽明，故用葛根，迎而奪之，豫發(fā)其邪，勿令傳入也”[25]，葛根可防太陽邪氣傳里，有既病防變的作用。

結(jié)合“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”，葛根湯以葛根為君；用桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)解其外，調(diào)補(bǔ)中焦解其內(nèi)[26]；再加用麻黃，以增強(qiáng)桂枝湯發(fā)汗之力，從而達(dá)到表里同治之效。

2.2.2 葛根黃芩黃連湯 《傷寒論》“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。太陽表證誤下，表邪未解，見汗出而喘；邪氣入里化熱，與濕相合，蘊(yùn)結(jié)腸道，出現(xiàn)大便黏穢、下利肛?zé)嶂皡f(xié)熱利”[27]，當(dāng)選用第二級用藥之黃芩、黃連。“因喘汗而利，用芩、連之苦以堅陰”[28]。芩、連味苦，苦味能泄能燥能堅[29]，泄其里熱則喘與汗出不治自止，燥濕堅陰則下利自除。

下利不止，以芩、連治之；見脈促者，知其表未解，加用葛根解肌兼能止利；最后合甘草一味，不僅可以調(diào)補(bǔ)中焦，還可緩和芩、連之苦寒。正如《傷寒來蘇集》言“君氣輕質(zhì)重之葛根，以解肌而止利；佐苦寒清肅之芩、連，以止汗而除喘；用甘草以和中。先煮葛根，后內(nèi)諸藥，解肌之力優(yōu)，而清中之氣銳，又與補(bǔ)中逐邪之法迥殊矣”[30]。

2.2.3 白頭翁湯 《傷寒論》“熱利下重者，白頭翁湯主之”，如吉益東洞《藥征》所載，“夫仲景用白頭翁者，特治熱利，而他無所見矣”[31]。濕熱交結(jié)于腸道，熱蘊(yùn)成毒，損傷腸道脂膜血絡(luò)，而見腹痛、下利臭穢鮮紫膿血，病情急迫，甚則有腸穿孔之弊，選用第三級用藥之白頭翁。

濕熱蘊(yùn)結(jié)成毒，以白頭翁為君清熱解毒，涼血止利；熱毒深重，再入黃連、黃柏清熱燥濕，以助白頭翁解熱毒；又加秦皮一味，不僅清熱燥濕，且其性收澀而兼以止血止利。四藥合用，“以苦燥之，以辛散之，以澀固之，是謂以寒治熱之法”[24]109。然本方終是大苦大寒之劑，故臨床應(yīng)用時當(dāng)注意中病即止。

3 小結(jié)

“知常達(dá)變”，“常”即常規(guī)診療模式，是臨床診療經(jīng)驗與理論相結(jié)合的產(chǎn)物；“變”即變通診療模式，是對常規(guī)診療的變通應(yīng)用。一般疾病可應(yīng)用常規(guī)診療，辨證論治，有是證用是方。然臨床診療是復(fù)雜的，疾病會隨著時間、患者體質(zhì)、邪氣的變化而變化，在面對各種復(fù)雜問題時，應(yīng)使用序貫思維，采用“分級用藥”的不同治療方案，并將診療過程程序化而提高用藥準(zhǔn)確性。本文依據(jù)仲景治療熱利的用藥思路，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，將經(jīng)方清熱止利藥分為3個級別——甘涼升清止利、苦寒燥濕止利、清熱涼血止利，繼而梳理仲景用方思路，形成“病證識別－依證組方”的序貫思維，將整個診療過程序貫化，以期豐富辨證論治體系，提高中醫(yī)臨床用藥的準(zhǔn)確性。

[1] 張凱文,李成衛(wèi).基于“分級用藥”理論的經(jīng)方溫陽止痛藥應(yīng)用[J].世界中醫(yī)藥,2017,12(11):2598-2601.

[2] 王子壽,薛紅.中醫(yī)經(jīng)典導(dǎo)讀叢書:神農(nóng)本草經(jīng)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2008.

[3] 朱立,趙進(jìn)喜,賈海忠,等.《傷寒論》下利,包含泄瀉痢疾;仲景載名方,治法豐富多彩[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2020,13(3):409-411.

[4] 歷飛.《金匱要略》下利病證治源流研究[D].沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[5] 李燦東.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2016:213.

[6]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典:一部[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2020:347.

[7] 吳儀洛.本草從新[M].閻忠涵,校注.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2016:279.

[8] 黃煌.張仲景50味藥證:第三版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:141.

[9]張丹,祝倫倫,徐敏,等.葛根煨制前后的止瀉作用及機(jī)理[J].中成藥,2014,36(10):2140-2144.

[10] 鐘凌云,馬冰潔,葉喜德,等.葛根主要藥效成分止瀉作用研究[J].世界科學(xué)技術(shù)－中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2015,17(1):109-113.

[11] 趙洪鈞,馬堪溫.傷寒論新解——《傷寒論》的科學(xué)反思[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:125.

[12] 李中梓.本草通玄[M].付先軍,周揚(yáng),范磊,等,校.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015:48.

[13] 張山雷.本草正義[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2013:322.

[14] 陳士鐸.本草新編[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:99.

[15] 沈映君.中藥藥理學(xué):第二版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[16] 趙義紅,王菲,婁靜.小檗堿對腹瀉型腸易激綜合征大鼠腸屏障功能、炎癥反應(yīng)及NF-кBp65的影響[J].華西藥學(xué)雜志,2019,34(6):592-596.

[17] 倪朱謨.本草匯言[M].戴慎,陳仁壽,虞舜,點校.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:54.

[18] 張德裕.本草正義[M].程守禎,劉娟,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015:80.

[19] 繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].李玉清,校.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:181.

[20] 張文遠(yuǎn),盧磊.白頭翁醇提物對三硝基苯磺酸誘導(dǎo)大鼠結(jié)腸炎細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)的研究[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(4):536-538,542.

[21] 張勇,沈文華,查正霞,等.白頭翁皂苷B4對大鼠潰瘍性結(jié)腸炎的作用機(jī)制實驗研究[J].抗感染藥學(xué),2020,17(10):1405-1410.

[22] 葉景華.白頭翁治療阿米巴痢疾[J].中醫(yī)雜志,2006,47(11):811.

[23] 石學(xué)敏,戴錫孟,王健.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:196.

[24] 吳謙.御纂醫(yī)宗金鑒[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2011.

[25] 裘慶元.珍本醫(yī)書集成:第1冊[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:777.

[26] 許愛麗,蘇曉蘭,郭宇,等.桂枝湯類方在脾胃疾病中的應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥雜志,2018,52(7):34-36.

[27] 李文輝,王學(xué)軍,陳有明.《傷寒論》協(xié)熱利探討[J].中醫(yī)研究,2019,32(11):4-6.

[28] 王旭高.王旭高臨證醫(yī)書合編[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2009:62.

[29] 高學(xué)敏,鐘贛生.中藥學(xué):第2版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:55.

[30] 柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:32.

[31]劉觀濤.吉益東洞古方醫(yī)學(xué)全集[M].黃小龍,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2018:137.

Application Analysis of “Grading Medication” for Clearing Heat and Stopping Diarrhea Drugs in Classical Prescriptions

GAO Wen-bo1, CHENG Yin2, LI Cheng-wei1*

(1. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2. Institute of Basic Theory for Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

The theory of “grading medication” runs through the use of all kinds of medicines inand, which is a new strategy of prescription and medication. This article divided the medicines for the treatment of heat diarrhea in the classical prescriptions into three levels: ascending the clear qi with sweet and cool to stop diarrhea, eliminating dampness with cold and bitterness to stop diarrhea, clearing heat and cooling blood to stop diarrhea, sorted out Zhongjing’s ideas of using prescriptions, converted medicine grades into prescription grades, and then integrated the entire diagnosis and treatment process, in order to enrich the TCM syndrome differentiation and treatment system and improve the accuracy of TCM clinical medicine.

grading medication; medicine for clearing heat and stopping diarrhea; classical prescriptions; diarrhea;;

高文波,程引,李成衛(wèi).經(jīng)方清熱止利藥“分級用藥”應(yīng)用分析[J].中國中醫(yī)藥圖書情報雜志,2022,46(3):48-51.

R222；R259

A

2095-5707(2022)03-0048-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.03.010

北京市技術(shù)開發(fā)橫向課題（2180071720124）

高文波，E-mail: gaowenbo0713@163.com

通訊作者：李成衛(wèi)，E-mail: lichengw@126.com

（2021-04-20）

（2021-05-21；編輯：魏民）