錢琳琳，姚淵，孫帥玲，指導(dǎo)：馬曉北

·經(jīng)典與傳承·

馬曉北從“三陽熱郁”診治不明原因發(fā)熱

錢琳琳1，姚淵1，孫帥玲1，指導(dǎo)：馬曉北2*

1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700

不明原因發(fā)熱因其不能明確病因而缺乏有效治療。本文以馬曉北從“三陽熱郁”診治不明原因發(fā)熱病案一則為例，提出應(yīng)六經(jīng)辨證結(jié)合八綱辨證，審證求因，明確病機，以疏通氣機為要，治以“透、清、和”三法，化裁使用升降散、柴胡桂枝湯、四妙勇安湯，取得療效。

不明原因發(fā)熱；三陽熱郁；氣機升降

不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫≥38.5℃，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查，以及常規(guī)實驗室檢查后仍不能明確診斷者[1]。有文獻(xiàn)報道，中國發(fā)熱人群有約19.4%的患者不能明確其發(fā)熱病因[2]。因不明原因發(fā)熱難以明確診斷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往缺乏針對病因的治療。中醫(yī)藥辨證論治的特色診療方法用于治療該病具有較大優(yōu)勢。

馬曉北研究員從事中醫(yī)內(nèi)科臨床近30年，仁心仁術(shù)，學(xué)驗俱豐，臨床診治遵《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《溫病條辨》，辨治外感病力主寒溫統(tǒng)一，臨床辨證將六經(jīng)、衛(wèi)氣營血與三焦辨證有機結(jié)合，師古而不泥古，善用調(diào)理氣機之法辨治內(nèi)傷發(fā)熱，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)治療思路如下。

1 驗案舉隅

患兒，男，11歲，學(xué)生。2020年10月11日初診。主訴：間斷反復(fù)發(fā)熱8月余?；純河?020年2月4日無明顯誘因發(fā)熱，體溫38.6℃，惡寒甚，面白，乏力，頭后頸部拘緊疼痛。服用布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥體溫暫時恢復(fù)正常，后又發(fā)熱。后應(yīng)用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等抗感染藥物，未效。發(fā)熱反復(fù)并逐漸加重，最高達(dá)40℃。從2月4日至4月中旬先后至多家醫(yī)院治療，在此期間檢查結(jié)果顯示，查體雙側(cè)頜下有腫大淋巴結(jié)伴觸痛、扁桃體二度腫大；輔助檢查提示：紅細(xì)胞沉降率升高，巨細(xì)胞病毒IgG陽性，肝功能、心肌酶、免疫球蛋白系列（IgG、IgM）、補體、抗溶血性鏈球菌O試驗未見異常；心臟未見異常；肺部CT提示：左側(cè)胸膜局部略增厚，余胸部CT未見明確病變；超聲提示：雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)腋窩未見明顯淋巴結(jié)腫大。給予抗感染、抗病毒等治療。并于7月20日－8月14日住院，期間行雙側(cè)扁桃體切除手術(shù)。術(shù)后低燒，持續(xù)3 d，體溫最高38.6℃，四肢出現(xiàn)散在大小不等紫紅色皮疹，平于皮面，偶有疼痛，不伴癢感，壓之可褪色，發(fā)熱時皮疹紅腫，疼痛明顯，熱退則緩解。給予抗病毒、抗感染、護(hù)心、護(hù)胃等對癥治療，熱退后出院。

患兒在本次就診前20 d內(nèi)反復(fù)低熱，體溫37.5～37.6℃，發(fā)熱時惡寒兼有面色蒼白，乏力胸悶，咽部不適，發(fā)熱時伴有皮疹，平于皮膚表面，紅腫疼痛明顯，無癢感，壓之褪色，熱退后皮疹消失。后枕部及四肢關(guān)節(jié)疼痛，腹部痛。刻下證：心率80次/min。心下悶、滿、痛，平素好食牛羊肉等，眠可，大便2～3日一行，質(zhì)不干，小便色黃。觀其體態(tài)壯實，舌紅苔薄白，脈細(xì)，寸關(guān)沉。西醫(yī)診斷：發(fā)熱原因待查，亞急性壞死性淋巴結(jié)炎？系統(tǒng)性紅斑狼瘡？皮下結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，辨證為三陽熱郁。治以清三焦熱毒，散三陽熱郁，和表里營衛(wèi)。處方：金銀花30 g，玄參15 g，當(dāng)歸12 g，甘草9 g，連翹15 g，僵蠶12 g，蟬蛻6 g，生大黃6 g，片姜黃10 g，羌活9 g，生石膏30 g，柴胡12 g，桂枝10 g，黃芩9 g，黨參9 g，白芍 9 g，麩炒薏苡仁30 g，大棗15 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚各1次，餐后半小時服用。

2020年10月17日遠(yuǎn)程二診：服藥1周未再發(fā)熱，體溫36～37℃，面色變紅潤，心下悶痛感消失。近1周時有汗出，無惡寒，納眠可，大便1～2日一行，時干時稀，小便黃。余無不適。舌淡紅苔薄黃，脈未及。上方去麩炒薏苡仁，白芍加至15g，加桔梗9g、葛根15g，7劑。用藥方法同前。

2020年10月25日三診：藥后基本情況良好，未再發(fā)熱，胸口不悶，關(guān)節(jié)不痛。心率72次/min。下腹部偶有疼痛。舌紅胖、苔根部微膩，脈沉滑。處方：上方去羌活、桔梗、葛根，加飴糖12g，7劑。用藥方法同前。諸證好轉(zhuǎn)，鞏固療效。后隨訪2個月未再發(fā)熱。

2 討論

2.1 辨證思路

本案患兒中醫(yī)診斷為內(nèi)傷發(fā)熱，辨證為三陽熱郁。馬老師強調(diào)中醫(yī)辨證“審證求因，明辨病機”，即《素問?至真要大論篇》“審察病機，無失氣宜”，“謹(jǐn)守病機，各司其屬”。

該患兒發(fā)病于2月4日，雖值立春之時，但西北風(fēng)寒仍盛，寒邪夾雜風(fēng)邪，易襲人致病?；颊叱跗诎l(fā)病癥見發(fā)熱惡寒甚，提示病在太陽。太陽主人一身之表，為人身之藩籬。衛(wèi)氣乃陽氣中具溫煦防御之氣，《靈樞?本臟》有“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。外邪侵襲，衛(wèi)氣奮起抗邪，正邪交爭，故患者出現(xiàn)高熱。而服藥不效，可見外邪之甚。后雖熱退，然太陽風(fēng)寒之邪侵襲體表日久，寒主收引，腠理閉密，衛(wèi)氣不能宣暢而郁閉于里，所以熱雖退，但寒未解，故易反復(fù)，如《素問玄機原病式》所言“蓋寒傷皮毛，則腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”[3]。同時患者平素喜食牛羊肉等燥熱之物，體內(nèi)易生積熱，加之患者反復(fù)發(fā)熱，影響氣的升降出入，導(dǎo)致臟腑氣機升降失常、郁滯不暢，而成熱郁。郁熱日久，反復(fù)發(fā)作，患者表現(xiàn)大便2～3日一行，小便色黃，系太陽病失治誤治，在表之熱邪漸入里，《傷寒論?辨陽明病脈證并治第八》云：“陽明之為病，胃家實是也。”陽明為水谷之海，多氣多血之腑，雖為“氣血之源”，亦是“藏污納垢”之所[4]，胃家實即不大便，見腹?jié)M痛之癥，陽氣旺盛，故邪入陽明，氣機郁閉于陽明而化熱[5]，以致胃熱腸燥，津液損傷。少陽乃半表半里之位，為出入之樞機，《靈樞?根結(jié)》言“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，陽氣郁久必及少陽，故患者見有心下悶、滿、痛或下腹痛等癥，正是少陽樞機不運，經(jīng)氣不利所致。綜上，邪氣在外，太陽證見，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，久則入里化熱，變生陽明證，見大便雖不干卻間隔時間久，邪氣不解，往返于表里之間，累及少陽，出現(xiàn)高熱反復(fù)，最終導(dǎo)致太陽、陽明、少陽三陽合病，郁熱內(nèi)生。

患兒本次就診，實陽郁日久，正邪反復(fù)交爭，故見間斷反復(fù)發(fā)熱，并伴有頭后枕部疼痛及四肢關(guān)節(jié)疼痛；營衛(wèi)不和，易受風(fēng)寒之邪侵襲，稍受風(fēng)寒則易發(fā)??；陽氣郁閉，波及少陽，膽熱犯胃，經(jīng)氣不利，可見心下痛；陽郁于內(nèi)，氣血不能外達(dá)，見面色蒼白，常有胸悶；郁熱日久，熱入營血則動血發(fā)斑，如葉天士所云“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[6]105；熱入陽明而見大便干燥，陽氣郁結(jié)，使氣血不能充盈于血脈，故見脈沉細(xì)。

2.2 治療方法

治療以疏通氣機為要，并以“透、清、和”三法辨證治療，化裁使用升降散、柴胡桂枝湯、四妙勇安湯三方。人體生命活動依賴于氣的升降出入，如《素問?六微旨大論篇》有“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。氣機通暢，升降相因，人即安和?！端貑?六元正紀(jì)大論篇》提出“火郁發(fā)之”的治療原則，可用于治療郁熱。張景岳在《類經(jīng)》中提到，“發(fā)，發(fā)越也，故當(dāng)因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)”[7]，故“發(fā)”非僅指“發(fā)汗”之意，后世醫(yī)家多有發(fā)揮，予以疏通氣機、透邪外出之意[8]。故馬老師初診時以升降散疏通氣機為要，其中僵蠶、蟬蛻皆升浮之品，純走氣分，二藥相配旨在升陽中之清陽；片姜黃、生大黃皆降泄之品，既走氣分，又行血分，二藥相合旨在降陰中之濁陰。四藥配伍可升清降濁，調(diào)暢氣機，氣機得通則熱有出路。同時配合柴胡桂枝湯，此方見于《傷寒論?辨發(fā)汗后脈證并治第十七》“發(fā)汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其營衛(wèi)，以通津液后自愈”，《傷寒論?辨太陽病脈證并治下第七》“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之”，仲景治療太陽在表之邪未解，邪入少陽，膽熱內(nèi)郁之證，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌辛散以治太陽之表；小柴胡湯和解少陽，以治半表半里；配伍羌活辛散發(fā)表，并止諸痛；生石膏辛甘大寒，清陽明之熱。方中金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草寓四妙勇安湯之意。四妙勇安湯最早見于華佗《神醫(yī)秘傳》，后被清代鮑相璈收載于《驗方新編》，具有清熱解毒、活血通絡(luò)之功，為治療熱毒脫疽的一則古方?，F(xiàn)代醫(yī)家廣泛將其運用于各科疾病，如國醫(yī)大師薛伯壽常將其用于小兒扁桃體炎、口腔潰瘍、帶狀皰疹以解毒散火[9]。本案患兒雖已行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，然仍有咽部不適之癥，乃術(shù)后郁熱上擾，故重用金銀花，甘寒以清熱解毒；配伍連翹苦辛微寒，清熱解毒，能清上焦氣分熱，消癰散結(jié)。玄參清熱涼血且能助金銀花、連翹入營分以透熱外出，即葉天士“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”[6]341之意。玄參尚有滋養(yǎng)陰液之功，當(dāng)歸溫潤，共用可活血化瘀、流通血脈、補養(yǎng)陰血以濡養(yǎng)四末。白芍甘補酸斂、微寒，養(yǎng)血斂陰，緩急止痛。薏苡仁炒用性味更溫和，健脾理氣。甘草生用，一則助清熱藥瀉火解毒，二則合當(dāng)歸、玄參養(yǎng)陰生津，三則調(diào)和諸藥，則上焦郁熱可解?？v觀全方，溫清并用，表里同治，以宣發(fā)氣機為要，清三陽郁熱為主，調(diào)和營衛(wèi)為輔。

二診患者未再見發(fā)熱，面色紅潤，心下悶痛消失，乃三陽之郁熱得以透發(fā)之象。但時有汗出，乃陽氣得通，透邪外出但仍未完全暢通之象，故仍以上方透發(fā)郁熱之邪，清泄三陽之熱，調(diào)和營衛(wèi)之氣。見有大便1～2日一行，小便黃，舌苔薄黃，乃陽明熱較甚，用葛根之辛甘涼，能入陽明經(jīng)，辛能升陽解肌舒筋，涼能內(nèi)清郁熱，治療濁邪壅滯，通過促進(jìn)氣血流通以散諸邪[10]，與生石膏相配加強清陽明郁熱之力；加桔梗宣利肺氣以助疏邪外泄。三診時已不再發(fā)熱，胸口不悶，四肢關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，然下腹部偶有疼痛，陽氣雖通，而溫煦之力不足，故腹中時痛，二診方加飴糖，與芍藥共取小建中之義，溫中補虛，和里緩急。因患者熱勢已退，胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，故去辛涼退熱解肌之葛根、宣肺利咽之桔梗；同時四肢關(guān)節(jié)疼痛已好轉(zhuǎn)，故去辛香溫燥之羌活。經(jīng)治療后，患者發(fā)熱未復(fù)，其余癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪2個月亦未發(fā)熱。至此，不明原因發(fā)熱8月余的病證治愈。

3 小結(jié)

不明原因發(fā)熱多屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷雜病”，病程較長，以低熱為主?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有內(nèi)傷發(fā)熱的記載，并對其病機及治療有了較為系統(tǒng)的認(rèn)識?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為其基本病機為臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛[11]。但在臨床診治時不應(yīng)拘泥于此，而應(yīng)審證求因、明辨病機，辨機明確才能正確辨證，從而對證治療。本案患兒年齡較小，沒有相關(guān)基礎(chǔ)疾病，相關(guān)生化病理檢查不能明確病因，輾轉(zhuǎn)多個醫(yī)院運用多種治療方法均未見好轉(zhuǎn)。馬老師從患者表現(xiàn)出的發(fā)熱惡寒及關(guān)節(jié)疼痛之太陽證，發(fā)熱時熱勢高、大便秘結(jié)之陽明證，心下悶痛之少陽膽經(jīng)郁熱證入手，以六經(jīng)辨證結(jié)合八綱辨證，抓住三陽合病、郁熱內(nèi)生之病機，治療時以疏通氣機為要，結(jié)合“透、清、和”三法，方證相合，靈活化裁，合理配伍，收效顯著，為臨床治療不明原因發(fā)熱提供了新思路。

[1] 盛瑞媛.全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要[J].中華內(nèi)科雜志,1999, 38(11):784-785.

[2] 涂俊才,周平.不明原因發(fā)熱病因診斷研究進(jìn)展[J].疑難病雜志,2014,13(8):866-870.

[3] 胡國臣,宋乃光.劉完素醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:90.

[4] 郝文軒.論陽明多氣多血及其臨床意義[J].吉林中醫(yī)藥,1983(4):3-4.

[5] 宋明,陳家旭.從“陽郁”的角度淺談《傷寒論》三陽病發(fā)熱[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(10):4367-4369.

[6] 胡國臣,黃英志.葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999.

[7] 李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:513.

[8] 楊琳,張麗萍.淺論“火郁發(fā)之”[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,39(10):727-729.

[9] 曾海菊.薛伯壽應(yīng)用四妙勇安湯治驗4則[J].甘肅中醫(yī),2008, 21(5):8.

[10] 文穎娟,鄧中甲.中藥葛根功效探微[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29(1):172-174.

[11] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:422.

Diagnosis and Treatment for Fever of Unknown Origin by Ma Xiaobei from “Sanyang Reyu (Three Yang Stagnation)”

QIAN Lin-lin1, YAO Yuan1, SUN Shuai-ling1, Instructor: MA Xiao-bei2*

(1. Institute of Basic Theory for Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 2. Graduate School of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Fever of unknown origin lacks effective treatment because of its unclear etiology. This article took Ma Xiaobei’s case of diagnosing and treating for fever of unknown origin from “Sanyang Reyu (three yang stagnation)” as an example, proposed that the six meridians should be combined with the eight principles of syndrome differentiation, the evidence should be examined and the cause should be identified, the pathogenesis should be clarified, the qi activity should be regulated, and the treatment should be based on the three methods of “penetrating, clearing, and harmonizing”, withPowder,Decoction,Decoction, which can achieve good efficacy.

fever of unknown origin; Sanyang Reyu (three yang stagnation); ascending and descending of qi activity

錢琳琳,姚淵,孫帥玲,等.馬曉北從“三陽熱郁”診治不明原因發(fā)熱[J].中國中醫(yī)藥圖書情報雜志,2022,46(3): 45-47,51.

R441.3

A

2095-5707(2022)03-0045-03

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.03.009

中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所基本科研業(yè)務(wù)費自主選題（YZ-202036、YZ-202040、YZ-1908）

錢琳琳，E-mail: 604085381@qq.com

通訊作者：馬曉北，E-mail: mxbmsl@163.com

（2021-04-08）

（2021-04-23；編輯：魏民）