白 冰，田 園，于春華

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

動(dòng)脈穿刺置管通常用于危重或擬行大手術(shù)患者，通過有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血壓，便于臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還可以輕松便捷地獲取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鯷1]。動(dòng)脈穿刺置管是麻醉醫(yī)師的必備技能之一，但當(dāng)遇到新生兒、過度肥胖、休克、水腫、動(dòng)脈痙攣等情況時(shí)，操作者可能會(huì)面臨挑戰(zhàn)，如反復(fù)穿刺、更換穿刺部位、出現(xiàn)局部血腫甚至穿刺失敗等[2]。橈動(dòng)脈位置表淺，且和尺動(dòng)脈共同為手部供血，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，是動(dòng)脈穿刺置管的首選部位[3]。研究表明，超聲引導(dǎo)可以提高動(dòng)脈穿刺置管成功率并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。近年來超聲引導(dǎo)技術(shù)發(fā)展迅速并越來越廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐[5]。研究者們一直試圖改進(jìn)超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)，以期提高一次成功率[6]。本文就超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管的優(yōu)缺點(diǎn)、推薦使用超聲引導(dǎo)的患者群體、超聲引導(dǎo)的不同方法，以及超聲引導(dǎo)的無菌原則等方面進(jìn)行綜述。

超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)超聲可以實(shí)時(shí)顯示靶血管和周圍組織情況[7]。將探頭沿血管長軸放置，可顯示一段完整的橈動(dòng)脈，沿短軸則可看到橈動(dòng)脈橫切面及周圍結(jié)構(gòu)[8]。操作前可用超聲進(jìn)行血管篩查，排除血栓、閉塞等情況，及時(shí)改變臨床決策[4]。和傳統(tǒng)觸診法相比，超聲引導(dǎo)無論是用于成人、兒童，還是新生兒，均可提高一次成功率、縮短操作時(shí)間并減少并發(fā)癥[8- 9]。

缺點(diǎn)超聲對感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響尚存爭議[10]，如不按照無菌原則，會(huì)有感染風(fēng)險(xiǎn)。目前設(shè)備因素很大程度上限制了超聲引導(dǎo)的常規(guī)化，超聲設(shè)備購置費(fèi)用和后期維護(hù)成本限制其推廣。此外，盡管超聲優(yōu)越性的前提是操作者已接受規(guī)范的培訓(xùn)，否則可能會(huì)適得其反[9]。規(guī)范化培訓(xùn)要有相應(yīng)數(shù)量的培訓(xùn)專家，充足的培訓(xùn)師資力量是保證，而這也是當(dāng)前短缺的資源。

推薦使用超聲引導(dǎo)的患者群體

鑒于超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢，推薦動(dòng)脈穿刺置管時(shí)常規(guī)使用超聲引導(dǎo)，并對所有橈動(dòng)脈穿刺置管操作者進(jìn)行超聲引導(dǎo)操作的培訓(xùn)[9]。受設(shè)備、人力、財(cái)力等各方面因素所限，目前絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還達(dá)不到常規(guī)使用超聲引導(dǎo)的條件。受現(xiàn)實(shí)因素所限，目前更多的情況是遇到困難時(shí)使用超聲引導(dǎo)。

困難穿刺在一些如水腫、肥胖、大動(dòng)脈炎或其他難以觸及動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，如果沒有超聲，可能會(huì)選擇其他部位，或者反復(fù)盲穿，進(jìn)而對患者造成潛在的過多損傷，超聲引導(dǎo)也許會(huì)提供幫助[11- 12]。

穿刺史對于既往有動(dòng)脈穿刺史的患者，如冠心病患者近期進(jìn)行過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影，如果需要同一部位進(jìn)行穿刺置管，傳統(tǒng)的觸診法無法判斷血管是否有近期操作造成的夾層、局部血腫等損傷，可考慮用超聲評估血管情況，選擇合適的穿刺部位[3]。

凝血功能障礙如果患者有已知的凝血功能障礙或有明確的出血傾向，那么一旦穿透后壁發(fā)生局部血腫損傷的概率就會(huì)大大提高，同時(shí)還會(huì)給后續(xù)操作造成難度，如首次操作即使用超聲引導(dǎo)，也許可以提高一次成功率從而減少不必要的損傷[1，13]。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定對于低血容量、嚴(yán)重心律失常、心功能不全或衰竭等循環(huán)不穩(wěn)定等情況導(dǎo)致的血壓過低時(shí)，難以觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，可以考慮使用超聲引導(dǎo)[1，14]。

其他臨床實(shí)踐中有一些特殊情況，其他動(dòng)脈均不可用，橈動(dòng)脈是唯一選擇，如果操作失敗，沒有備選方案，可以考慮使用超聲引導(dǎo)，以期提高一次成功率[15]。

超聲引導(dǎo)的不同方法

常用的超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管主要包括橫向法和縱向法，以及由此衍生出的各種改良方法。

橫向法橫向法即平面外法，探頭與血管垂直(圖1A)。在探頭中點(diǎn)標(biāo)識(shí)處進(jìn)針，進(jìn)針方向與探頭橫軸方向垂直。如果方向正確，針尖將從中心進(jìn)入屏幕。保持探頭與血管垂直，針尖和血管圖像對齊，否則會(huì)錯(cuò)過血管。如錯(cuò)過血管，調(diào)整進(jìn)針方向，使針尖對準(zhǔn)血管。

縱向法縱向法即平面內(nèi)法，探頭與血管平行(圖1B)。在探頭側(cè)面中點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針方向與探頭平行。從屏幕上看，穿刺針會(huì)從一側(cè)進(jìn)入視野。穿刺針到達(dá)合適深度時(shí)，屏幕上顯示針尖進(jìn)入血管。不過有時(shí)穿刺針實(shí)際上是和血管平行交錯(cuò)的，在屏幕上貌似看到穿刺針進(jìn)入了血管，但其實(shí)并沒有，也沒有回血。這時(shí)需要重新定位和穿刺。

Berk等[16]評估了行心臟手術(shù)受試者的橫向法和縱向法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，縱向法縮短了成功放置導(dǎo)管的時(shí)間，提高了首次嘗試成功率，并減少了并發(fā)癥。Quan等[17]評估了行肝或脾外科手術(shù)受試者的橫向法和縱向法。橫向法首次嘗試成功率更高，所需時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率無差異。橫向法可顯示血管周圍組織圖像，有助于引導(dǎo)穿刺針到達(dá)動(dòng)脈腔，但很難將針尖保持在超聲束的平面內(nèi)，需要頻繁調(diào)整探頭以保持針尖可見[18- 19]?？v向法可直視穿刺針穿過組織進(jìn)入動(dòng)脈過程，但難以將針尖和附近的結(jié)構(gòu)都保持在中軸線視野內(nèi)，有時(shí)還可能“欺騙”操作者，使操作者誤以為穿刺針已進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際上卻并沒有回血[20- 22]。

斜向法Abdalla等[23]定義了斜向法，是在橫向法基礎(chǔ)上將探頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn)30°～60°，使動(dòng)脈視野最大化，提高成功率和操作者滿意度(圖1C)。斜向法可以更好地觀察針尖并增加對周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，確保安全性[20- 21]。斜向法意在將橫向法的可視化區(qū)域拓寬，與縱向法針尖可視化的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來[24- 28]。

A.橫向法；B.縱向法；C.斜向法

對于橫向法、縱向法和斜向法如何選擇，目前尚無定論，建議操作者使用自己最擅長的方法。

動(dòng)態(tài)針尖定位法Goh等[29]首次報(bào)道動(dòng)態(tài)針尖定位(dynamic needle tip positioning，DNTP)法用于橈動(dòng)脈穿刺置管。Clemmesen等[30]發(fā)現(xiàn)相比于平面內(nèi)法，DNTP法在靜脈穿刺置管方面有更高的成功率。近年Kiberenge等[31]發(fā)現(xiàn)DNTP法總體成功率和一次成功率均高于傳統(tǒng)觸診法。DNTP法需先找到橈動(dòng)脈短軸，以30°左右進(jìn)針，看到針尖后，將探頭向近端移動(dòng)，遠(yuǎn)離進(jìn)針點(diǎn)至針尖消失。然后再次進(jìn)針，直到再次看到針尖。重復(fù)此步驟，直到在動(dòng)脈腔內(nèi)看到針尖為止。減小進(jìn)針角度，以相同過程繼續(xù)進(jìn)針，使針尖保持在動(dòng)脈腔中心[32](圖2)。此法要求不能只看到回血就置管，而是減小角度后繼續(xù)進(jìn)針至看到針尖和導(dǎo)管在血管腔里再置管[33]。Oh等[34]最近將穿刺模型用于DNTP法的教學(xué)，獲得滿意的教學(xué)效果。DNTP法是目前相對公認(rèn)和推崇的方法之一。

圖2 DNTP法示意圖

顯影線法有研究者在平面外法基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，在探頭中間位置固定一條與長軸垂直的顯影線，即顯影線法[17，35]。這條線在超聲屏幕上會(huì)顯示可見的標(biāo)記，提高進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)確性。穿刺點(diǎn)即為顯影線和皮膚的交點(diǎn)，穿刺過程不使用動(dòng)態(tài)技術(shù)。實(shí)習(xí)醫(yī)生動(dòng)脈穿刺的成功率低[36]，原因之一即定位不準(zhǔn)。此法定位穿刺點(diǎn)簡單且準(zhǔn)確，尤其適用于新手。

生理鹽水法Nakayama等[37]在小兒患者群體中對平面外法進(jìn)行改良，提出鹽水DNTP法。他們認(rèn)為動(dòng)脈深度小于2 mm時(shí)，穿刺成功率低，可皮下注射生理鹽水將深度人為增加，從而減少操作時(shí)間并提高成功率(圖3)。Ye等[11]將鹽水DNTP法用于新生兒橈動(dòng)脈置管，同樣安全有效。對于動(dòng)脈過于表淺患者推薦這種方法。

圖3 生理鹽水DNTP法示意圖

改良平面內(nèi)法Wang等[12]對平面內(nèi)法進(jìn)行了改良，即改良長軸平面內(nèi)超聲技術(shù)(modified long-axis in-plane ultrasound technique，M-LAINUT)。和傳統(tǒng)觸診法相比，M-LAINUT法顯著提高成功率，減少穿刺次數(shù)并縮短操作時(shí)長。該法先獲取動(dòng)脈長軸圖像，打開彩色多普勒獲取動(dòng)脈血流信號，血流信號最豐富的位置即為動(dòng)脈直徑最大處，即為穿刺點(diǎn)?？上全@得動(dòng)脈短軸圖像，再將探頭旋轉(zhuǎn)90°，有助于獲得長軸圖像[17]。Wang等[12]研究認(rèn)為，這種方法容易掌握且有效。對于新手和熟練操作者均可采用。

磁導(dǎo)航輔助穿刺針導(dǎo)航系統(tǒng)是預(yù)先將穿刺針磁化，超聲機(jī)自動(dòng)定位穿刺針位置，顯示穿刺針的虛擬路徑，供操作者參考[38- 39]。2016年，Meiser等[39]發(fā)現(xiàn)使用導(dǎo)航系統(tǒng)一次穿刺成功率和總體成功率均更高、耗時(shí)更少，對新手有一定幫助。Johnson等[38]認(rèn)為磁導(dǎo)航輔助可以提高穿刺精準(zhǔn)性。此法目前應(yīng)用不廣，仍需進(jìn)一步研究。

非實(shí)時(shí)引導(dǎo)超聲輔助法通過超聲識(shí)別血管，并用在皮膚上做無菌標(biāo)記。這種方法不如實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)[40]，很少被采用。某些情況下，如超聲探頭無法無菌處理時(shí)也許可以作為一種備選方案。

超聲引導(dǎo)的無菌原則

在進(jìn)行超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則[41]。使用氯己定浸漬海綿可減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染[42]。要注意手衛(wèi)生，可在門外放置“正在進(jìn)行無菌操作”標(biāo)識(shí)，在場的每個(gè)人均佩戴帽子和口罩?？勺们樘子弥行撵o脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施。建議使用含有2%氯己定的皮膚消毒劑[43]。超聲探頭需要無菌處理。建議用非優(yōu)勢手握住超聲探頭，以確保操作者的舒適性。

綜上，超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)發(fā)展迅速，越來越廣泛用于臨床實(shí)踐。越來越多證據(jù)顯示，超聲引導(dǎo)可以提高穿刺成功率并減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。臨床操作者要充分了解超聲引導(dǎo)的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合所處具體臨床環(huán)境的現(xiàn)實(shí)因素，推薦在適合的臨床患者群體中使用。超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺方法多樣，各有利弊，臨床實(shí)踐中應(yīng)酌情選用適合的方法。無論使用哪種方法都要時(shí)刻注意無菌原則和程序，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。