鄭菲菲，李智海，張?jiān)娤迹?成，吳楊玲

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的急性人獸共患傳染病，感染后病死率幾乎為100%，接種狂犬疫苗是預(yù)防和控制狂犬病發(fā)病最有效的措施[1-2]。我國是全球狂犬病發(fā)病數(shù)最多的國家之一，狂犬病是我國重大的公共衛(wèi)生問題[3-4]。通過近年多方面管控措施，我國狂犬病新發(fā)病例已相對減少，正朝著實(shí)現(xiàn)“2030年消除狂犬病”的目標(biāo)努力[5-6]。但隨著現(xiàn)代人生活方式的改變，家養(yǎng)寵物數(shù)量逐年增多，動物致傷病例數(shù)逐年攀升，為我國狂犬病的有效防控埋下巨大隱患[7]。國內(nèi)各地區(qū)狂犬病相關(guān)研究的重心也轉(zhuǎn)向動物致傷暴露后的流行病學(xué)分析以及預(yù)防處置的規(guī)范化現(xiàn)狀。早在2011年相關(guān)學(xué)者對2008—2010年廈門市狂犬病暴露人群的相關(guān)特征進(jìn)行過分析討論[8]。近10年來，廈門市居民生活方式、城市環(huán)境均發(fā)生了天翻地覆的變化。但是廈門市目前仍無統(tǒng)一的電子化信息上報平臺，各大醫(yī)院信息難實(shí)現(xiàn)共享，為評判狂犬病暴露者流行病學(xué)特征的變化、居民狂犬病暴露相關(guān)健康行為的改善情況造成巨大困難。因此本研究擬通過分析2018—2020年于我院就診的廈門市狂犬病暴露者的相關(guān)信息，與2008—2010年的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，以探討相關(guān)政策法規(guī)、狂犬病健康教育的效果，旨在為完善防控策略、為社區(qū)、急診科醫(yī)護(hù)人員的健康宣教提供針對性的方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》[9]定義的狂犬病暴露人群為研究對象，采用回顧性分析的研究方法調(diào)查2018年1月1日—2020年12月1日在我院急診外科犬傷門診就診者的相關(guān)資料。

1.2 研究方法 就診病人經(jīng)由急診外科犬傷門診醫(yī)生評估后，由醫(yī)生手動填寫廈門市狂犬病暴露信息登記表中的傷口暴露級別、處理措施、狂犬疫苗接種時間、接種劑次、接種劑量、是否需要接種狂犬病人免疫球蛋白以及相應(yīng)劑量等內(nèi)容。傷口暴露級別根據(jù)《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》的界定標(biāo)準(zhǔn)[9]。Ⅰ級：接觸或喂養(yǎng)動物，或完好皮膚被舔。Ⅱ級：裸露皮膚被動物輕咬，或無出血的輕微擦傷、抓傷。Ⅲ級：皮膚被單處或多處貫穿性咬傷或抓傷，或開放性傷口，黏膜被污染，或破損皮膚被舔。由病人手動填寫包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、受傷時間、就診時間、暴露部位級別、傷口處理方法、疫苗接種情況等內(nèi)容。以2011年廈門市相關(guān)調(diào)查資料為基線數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidate 3.0軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入。使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，定性資料采用人數(shù)和構(gòu)成比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 狂犬病暴露者一般資料現(xiàn)狀及變化情況 本研究共納入9 589例狂犬病暴露者，年齡1個月至99歲，年齡中位數(shù)28(21.0,39.5)歲；76.0%受傷者為40歲以下人群；男4 526例(占47.2%)，女5 063例(占52.8%)；共涉及29種不同職業(yè)，占比靠前的職業(yè)為學(xué)生(占14.2%)、家務(wù)/退休(占10.3%)、公司職員(占7.5%)、外賣員/快遞員(占6.4%)、工人(占6.2%)。詳見表1。

表1 狂犬病暴露者一般資料現(xiàn)狀及變化情況 單位：例(%)

2.2 狂犬病暴露者受傷狀況現(xiàn)狀及變化情況 本研究結(jié)果顯示，9 589例狂犬病暴露者中以Ⅱ級暴露為主，受傷部位主要為上肢。由狂犬病暴露例數(shù)的月份分布情況可見每年的6～10月仍為狂犬病暴露的高發(fā)時段。詳見表2。

表2 狂犬病暴露者受傷狀況、月份分布現(xiàn)狀及變化情況 單位：例(%)

2.3 傷人動物基本情況現(xiàn)狀及變化情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，傷人動物種類中犬類4 881例(占50.9%)，貓3 792例(占39.5%)，鼠類279例(占2.9%)，兔類134例(占1.4%)，其他動物如豬、猴、蝙蝠等139例(占1.4%)，不詳/不明動物364例(占3.8%)；其中家養(yǎng)動物占88.9%，流浪/野生動物/不詳共計(jì)11.2%；家養(yǎng)動物中疫苗接種率略高于10年前的3.7%(χ2=33.957，P<0.001)。見表3。

表3 傷人動物基本情況現(xiàn)狀及變化情況 單位：例(%)

2.4 狂犬病暴露后處理措施現(xiàn)狀及變化情況 本研究結(jié)果顯示，9 589例狂犬病暴露者的就診時間1～839 h，就診時間中位數(shù)為6(2,24)h；83.2%的病人能夠在傷后24 h內(nèi)就診，8.2%在48 h內(nèi)就診，1.9%在72 h內(nèi)就診，6.7%就診時間長于傷后72 h；傷口處理方式：9 439例(占98.4%)在犬傷門診處理，147例(占1.6%)就診前已自行正確處理；在應(yīng)進(jìn)行狂犬疫苗接種的9 530例Ⅱ級、Ⅲ級暴露者中有8 657例(占90.8%)完成了全程接種，873例(占9.2%)未進(jìn)行全程接種；381例Ⅲ級暴露者注射了狂犬病人免疫球蛋白，接種率占12.7%。病人傷后24 h就診率、全程接種率低于10年前，狂犬病人免疫球蛋白接種率高于10年前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 狂犬病暴露后處理措施現(xiàn)狀及變化情況 單位：例(%)

3 討論

3.1 狂犬病暴露人群的人口學(xué)特征現(xiàn)狀及10年間變化情況 本研究結(jié)果顯示，目前廈門市狂犬病暴露人群以中青年人為主，與10年前數(shù)據(jù)一致，但區(qū)別于國內(nèi)其他地區(qū)的相關(guān)研究[4,10]。40歲以下人群占76.0%，略高于10年前的71%；20～30歲人群占34.6%，高于10年前的29.3%，為狂犬病暴露的主要人群。在以往研究中，老年人、低收入、低文化群體被認(rèn)為是狂犬病防治的重點(diǎn)人群[11-12]。本研究結(jié)果意味著在廈門市這種經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的特區(qū)城市，中青年尤其是青年人，應(yīng)該作為今后健康宣教的重點(diǎn)人群。該人群接受能力較強(qiáng)，可利用自媒體平臺推廣狂犬病的相關(guān)預(yù)防知識。男女性別比由10年前的1.37∶1變?yōu)?.89∶1，女性現(xiàn)已轉(zhuǎn)變成為暴露的主要人群，這可能與當(dāng)前女性飼主數(shù)量增加有關(guān)。在既往相關(guān)研究中，農(nóng)民是狂犬病暴露的首要人群[4,10,13]。但隨著廈門市城市化進(jìn)程的加速，傳統(tǒng)意義上的農(nóng)民職業(yè)變得逐漸模糊，如今農(nóng)民職業(yè)的占比已相對較少，外賣員/快遞員等新興職業(yè)開始成為狂犬病暴露的高危人群之一。學(xué)生群體現(xiàn)成為當(dāng)前廈門市狂犬病暴露的主要人群。相關(guān)學(xué)者對2007—2018年我國狂犬病發(fā)病人群進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中11%的狂犬病病人為學(xué)生群體[4]。這一現(xiàn)狀極其不容樂觀，意味著將狂犬病預(yù)防知識帶進(jìn)校園是迫切且必要的。

3.2 狂犬病暴露者受傷現(xiàn)狀及10年間變化情況 與10年前比較，目前廈門市動物致傷程度以Ⅱ級暴露為主，咬傷程度最重的Ⅲ級暴露者占比降幅明顯；咬傷部位由過去的下肢轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的上肢為主。這可能與當(dāng)前傷人動物以家養(yǎng)寵物為主有關(guān)。家養(yǎng)動物性格相對溫順，與飼主互動多，但也增加了人類與其肢體接觸與受傷的機(jī)會。從受傷時間的月份分布來看，6～10月為動物咬傷的高發(fā)月份，與國內(nèi)相關(guān)研究及10年前趨勢基本一致，即夏、秋兩季多于春、冬兩季[10,14]。廈門市地處福建省南部，6～10月仍氣候炎熱，人群著衣單薄，容易傷及皮膚；高溫也會導(dǎo)致犬狂躁、不安而出現(xiàn)攻擊行為[15]；同時也與動物的發(fā)情期有關(guān)[11]。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)狂犬病患病者的調(diào)查研究顯示，我國狂犬病病例亦多集中在夏秋兩季[11]。因此，相關(guān)部門在指定狂犬病防治知識培訓(xùn)計(jì)劃時，應(yīng)額外增加在夏秋季節(jié)的培訓(xùn)次數(shù)和宣傳力度，減少高危人群的季節(jié)性暴露風(fēng)險。

3.3 傷人動物基本特征及10年間變化情況 貓類、犬類一直是我國狂犬病致病與暴露的主要物種[11,14]。與10年前比較，犬類仍是目前動物致傷的主要物種，但是貓類致傷例數(shù)占比從10年前的5.2%暴漲到當(dāng)今的39.5%。這與當(dāng)前城市中寵物貓數(shù)量增加不無關(guān)系。據(jù)文獻(xiàn)報道，我國目前家養(yǎng)貓類的平均密度已由過去的1.48只/100人上升至1.83只/100人[11]。而在寵物貓的飼主中，接近80%為40歲以下人群，養(yǎng)貓的女性占比高達(dá)88.8%[16]。在當(dāng)前城市社會流動和個體化進(jìn)程加快的背景下，“空巢青年”數(shù)量增多，都市青年試圖通過養(yǎng)寵物的方式來緩解在社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)脫嵌過程中出現(xiàn)的孤獨(dú)感，而貓類體型嬌小更能帶給現(xiàn)代青年精神上的安慰[16]。這一現(xiàn)狀也反映了當(dāng)前城市中寵物的功能轉(zhuǎn)變與中青年人的生活方式變化。本次調(diào)查結(jié)果還顯示，致傷動物的免疫率高于10年前。10年前傷人動物的低免疫率與流浪動物占比高存在一定關(guān)系。目前88.9%的致傷動物均為家養(yǎng)動物，但是僅5.8%的免疫率值得引起思考。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為，動物狂犬疫苗接種率達(dá)到80%將可切斷狂犬病的傳染源[17]。而我國近年來寵物免疫率有所下降，且貓的免疫率遠(yuǎn)低于犬。人們一般認(rèn)為家養(yǎng)的、外觀健康、無癥狀動物無須常規(guī)接種疫苗，不知動物先天狂犬病病毒攜帶率仍有4.1%～17.7%[15]。動物飼主的疾病預(yù)防意識差，在家養(yǎng)寵物數(shù)目的劇增的現(xiàn)代都市背景下，給狂犬病的防護(hù)帶來了極大的威脅[12]。

3.4 暴露后處理方式現(xiàn)狀及10年間變化情況 本研究結(jié)果顯示，目前僅83.2%的病人在能夠在傷后24 h內(nèi)就診，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)低于10年前的96.0%。這一現(xiàn)狀可能和10年前傷人動物主要為野生動物為主有關(guān)。暴露后24 h內(nèi)是接種狂犬疫苗的最佳時期[18]。暴露后就醫(yī)不及時，意味著面臨著無法達(dá)到最佳的免疫效果，仍存在感染狂犬病的風(fēng)險[19]，尤其是本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)最長有傷后35 d方來就診的病人。在今后的狂犬病防控知識宣傳中應(yīng)強(qiáng)調(diào)及時就診的必要性。有98.4%的病人在犬傷門診進(jìn)行傷口處理，一定程度上說明僅少數(shù)病人掌握傷口處理的正確方式。意味著廈門市的狂犬病暴露后處理知識的普及仍任重道遠(yuǎn)。病人若能自行掌握Ⅰ級、Ⅱ級暴露傷口的處理方法，將極大降低犬傷門診的就診壓力與就診費(fèi)用，也能夠降低交叉感染的風(fēng)險，尤其是在當(dāng)前疫情防控常態(tài)化的背景下。目前有9.2%的病人未進(jìn)行全程的疫苗接種，未完成全程接種將無法提供疫苗的完整保護(hù)力。首診醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)在第一次接診病人時候做好相關(guān)宣教，強(qiáng)調(diào)按時、全程接種的重要性。目前廈門市狂犬病人免疫球蛋白的注射率高于10年前，但仍只有12.7%?？袢∪嗣庖咔虻鞍椎妥⑸渎适俏覈鱾€地區(qū)普遍存在的問題[15,20-22]。根據(jù)狂犬病防治指南的要求[9]，Ⅲ級暴露者在完成狂犬疫苗注射后還需注射狂犬病人免疫球蛋白。但是狂犬病人免疫球蛋白費(fèi)用相對昂貴，尚未納入醫(yī)保報銷范疇；注射方式復(fù)雜，包括傷口局部封閉注射+臀部肌肉注射，病人的接種意愿低。目前狂犬病預(yù)防知識的宣教多強(qiáng)調(diào)狂犬疫苗的注射，對于狂犬病人免疫球蛋白的宣傳力度較低。病人對于注射狂犬病人免疫球蛋白的必要性持懷疑態(tài)度，而在病人認(rèn)知不足的前提下大多數(shù)接診醫(yī)護(hù)人員也未盡到詳盡的宣教義務(wù)[11]。今后應(yīng)在社區(qū)、醫(yī)院、學(xué)校等方面加強(qiáng)相關(guān)宣傳力度，讓病人及家屬更加積極、主動地完成狂犬病暴露的規(guī)范流程。

4 小結(jié)

本研究縱向比較了2008—2010年與2018—2020年2個時期廈門市居民狂犬病暴露者的流行病學(xué)特征變化情況，探討經(jīng)過這10年的疾病知識的宣傳對目前廈門市居民對狂犬病的預(yù)防知識、健康行為的改善效果。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)今廈門市狂犬病暴露人群數(shù)量較前激增，人口學(xué)特征、傷人動物特征出現(xiàn)了較大變化，廈門市居民對于狂犬病預(yù)防的相關(guān)健康行為得到了一定改善，但仍存在許多不足甚至退步現(xiàn)象。有關(guān)部門需要針對近年來的薄弱點(diǎn)和退步點(diǎn)開展針對性的干預(yù)，制定符合時代發(fā)展的宣教方案，為實(shí)現(xiàn)2030年消滅狂犬病的目標(biāo)繼續(xù)努力。本研究也存在一定客觀局限：如廈門市尚未實(shí)現(xiàn)狂犬病暴露病人信息的電子化，仍是以紙質(zhì)版的方式進(jìn)行登記匯總，可能存在信息遺漏、記錄丟失情況，難以獲取其他醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)；相關(guān)記錄表格近年來多次修改補(bǔ)充，10年前后相關(guān)信息存在一定的差異等。希望今后研究能由政府部門牽頭，完善相關(guān)電子信息平臺，制作統(tǒng)一的登記表格，挖掘更多有價值的信息。