李 玉，肖 娟，姜艷麗，周秀芳

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)為醫(yī)院收治重癥、病情復(fù)雜且危急患兒的主要場所[1-2]，現(xiàn)臨床通常采取統(tǒng)一且高效的功能制、協(xié)調(diào)合作的全面性小組制、以及連續(xù)性服務(wù)的責(zé)任制護(hù)理模式進(jìn)行管理。因身體各組織器官發(fā)育尚未成熟，且往往存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、多臟器功能障礙，導(dǎo)致患兒在相對封閉、與外界接觸較少的特殊環(huán)境中，極易因腎上腺素、皮質(zhì)醇濃度增加而影響預(yù)后[3]。有研究報道顯示，危重患兒的營養(yǎng)狀況與其預(yù)后有密切相關(guān)，在治療膿毒癥患兒過程中常因多種因素干擾，使?fàn)I養(yǎng)目標(biāo)與支持難以實現(xiàn)或出現(xiàn)滯后現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)患兒出現(xiàn)獲得性肌力、肌肉/認(rèn)知功能障礙等嚴(yán)重影響長期生存質(zhì)量的并發(fā)癥不良現(xiàn)象，故為患兒提供最佳營養(yǎng)管理與支持尤為重要[4-5]。本研究探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化在PICU膿毒癥患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2021年2月湖南省兒童醫(yī)院的78例PICU膿毒癥患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治標(biāo)準(zhǔn)；②明確診斷為膿毒癥；③應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)且可精確計算腸內(nèi)營養(yǎng)攝入能量；④預(yù)計入住兒科重癥監(jiān)護(hù)室時間≥7 d；⑤患兒家屬自愿參與研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)；②不愿參與該研究；③患兒臨床信息資料不全；④合并代謝性疾病或免疫缺陷。利用整群抽樣法將其分為對照組與觀察組各39例。兩組患兒性別、基礎(chǔ)疾病等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒基礎(chǔ)資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)護(hù)理，為患兒提供溫馨、親切的環(huán)境護(hù)理，定期測量心率、血壓等生命體征，密切觀察各導(dǎo)管，預(yù)防牽拉、扭曲、受壓或脫落等狀況，為避免患兒產(chǎn)生抵觸、焦躁等負(fù)性情緒，醫(yī)護(hù)人員采取玩具、言語交流等形式分散其注意力。同時向患兒家屬發(fā)放健康教育手冊，指導(dǎo)其藥物、飲食方面護(hù)理等常規(guī)護(hù)理，開發(fā)每日定時的限制性探視方法。觀察組實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化護(hù)理，具體操作流程如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 由湖南省兒童醫(yī)院的?？浦魅吾t(yī)師、護(hù)理部主任、主管護(hù)師和營養(yǎng)師各1人以及具有豐富臨床經(jīng)驗的3名高資質(zhì)?？谱o(hù)士共同組建干預(yù)小組，均統(tǒng)一接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化護(hù)理流程操作的實踐培訓(xùn)及考核后，結(jié)合患兒病情資料共同查閱相關(guān)文獻(xiàn)研究內(nèi)容。隨即由主任醫(yī)師和護(hù)理部主任制訂護(hù)理計劃，主管護(hù)師負(fù)責(zé)所有護(hù)理人員排班等管理工作，營養(yǎng)師根據(jù)患兒個體情況做出針對性的營養(yǎng)膳食供給，專科護(hù)士采集/歸納患兒個體資料信息，并對臨床相關(guān)護(hù)理現(xiàn)狀及問題進(jìn)行實時反饋，組內(nèi)成員各司其職以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)狀分析與匯總 在參考相關(guān)文獻(xiàn)及研究的基礎(chǔ)上擬定PICU喂養(yǎng)實踐現(xiàn)況調(diào)查表，在詢證相關(guān)專家意見與修改后，自行設(shè)計包含喂養(yǎng)前評估、啟動喂養(yǎng)與喂養(yǎng)監(jiān)測3個維度和18項條目的喂養(yǎng)實踐現(xiàn)況。在向被調(diào)查者解釋相關(guān)條目與填寫要求后，采用現(xiàn)場發(fā)放與電子問卷的形式調(diào)查，現(xiàn)場回收時對發(fā)現(xiàn)的缺漏處立即向其說明并要求完善，電子問卷則于24 h內(nèi)聯(lián)系填寫者再次填寫。最終根據(jù)喂養(yǎng)不耐受原因及處理方法、現(xiàn)臨床營養(yǎng)評估指標(biāo)應(yīng)用、喂養(yǎng)監(jiān)測觀察指標(biāo)等調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總，并加以改進(jìn)。

1.2.3 營養(yǎng)不良風(fēng)險評估/供給方式 應(yīng)用“兒科營養(yǎng)管理”軟件聯(lián)合兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具(STAMP)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查[6]，通過輸入個體一般資料、是否急診入院等信息為患兒建立營養(yǎng)評估數(shù)據(jù)，且對<3歲的病人實施雙人測量身高、體重與頭圍，向家屬詢問飲食攝入情況。同時綜合當(dāng)前年齡適合身高、體重與膳食攝入頻次等方面的營養(yǎng)相關(guān)情況，以及肌肉消耗、水腫等體格檢查結(jié)果，錄入“兒科營養(yǎng)管理”軟件，以評估患兒是否伴有營養(yǎng)不良風(fēng)險并依次分為中高營養(yǎng)風(fēng)險組。結(jié)合患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險等級、生化檢查結(jié)果與監(jiān)測指標(biāo)建立個體化的營養(yǎng)支持方案，期間嚴(yán)格按照急性期預(yù)估能量消耗參考目標(biāo)值，并參照危重癥兒童營養(yǎng)支持治療指南預(yù)估能量消耗參考目標(biāo)值，確?；純杭毙云跔I養(yǎng)的充分性。患兒日均腸內(nèi)攝入能量=實際攝入能量總量/(PICU住院時間×體重)，且日均腸內(nèi)攝入能量不低于急性期預(yù)估能量消耗的參考目標(biāo)值。

1.2.4 個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)液(見表2)

表2 個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)液

1.2.5 質(zhì)量控制 為了減少不合理的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷現(xiàn)象，于患兒治療過程中進(jìn)行纖維支氣管鏡管/影像學(xué)檢查、氣管插/拔管等護(hù)理，若已出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受等癥狀，將持續(xù)和間斷腸內(nèi)營養(yǎng)患兒的中斷時間分別控制在30 min與6 h內(nèi)。同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持過程的監(jiān)測與管理，每間隔7 d便依照營養(yǎng)不良風(fēng)險評估流程再次測量患兒血清清蛋白與C-反應(yīng)蛋白水平，同時評估其出入液量平衡情況，由主治醫(yī)師和營養(yǎng)師針對個體病情和營養(yǎng)狀況，進(jìn)一步優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床結(jié)局：自制臨床觀察記錄表，比較兩組患兒總住院時間、PICU時間和機(jī)械通氣時間。②不良事件發(fā)生率：觀察并比較兩組患兒干預(yù)后發(fā)熱、意識障礙、血象異常、嘔吐、無尿和抽搐6項不良事件的發(fā)生率。③護(hù)理滿意度：本院自行設(shè)計滿意度調(diào)查表，比較兩組患兒家屬對護(hù)理的滿意程度，以100分為滿分，>90非常滿意，70～90分為滿意，60～70分為基本滿意，<59則為不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表3 兩組患兒臨床結(jié)局比較

表4 兩組患兒不良事件發(fā)生率比較

表5 兩組患兒家屬滿意度比較

3 討論

PICU是集治療、護(hù)理與康復(fù)為一體的多功能病房[7]。膿毒癥是機(jī)體對重癥感染的過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的器官功能障礙，據(jù)相關(guān)臨床調(diào)查顯示，1歲以內(nèi)的患兒因呼吸道纖毛運(yùn)動能力差、氣體交換面積小且處于生理性免疫功能低下期，導(dǎo)致呼吸道感染為引發(fā)膿毒癥的首位病因[8]。有數(shù)據(jù)顯示，PICU膿毒癥患兒作為營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，伴有20%～60%的營養(yǎng)不良發(fā)病率[9]，且通常合并肝功能損害、中毒性腦病、多器官功能障礙與心肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。

腸內(nèi)營養(yǎng)是具有胃腸道功能患兒首選的營養(yǎng)支持方式[10]，但在喂養(yǎng)實施過程中通常存在缺乏營養(yǎng)師指導(dǎo)、營養(yǎng)評估缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和缺乏喂養(yǎng)不耐受的統(tǒng)一處理方法等諸多問題。合格的營養(yǎng)支持藥師不僅需具備藥物治療學(xué)相關(guān)知識，還需要在優(yōu)化病人藥物治療時做出正確的決策，而現(xiàn)臨床營養(yǎng)藥師的?？苹澳芰λ刭|(zhì)參差不齊無法滿足臨床及病人的個體需求。因此，本研究在成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組后，通過統(tǒng)一對組內(nèi)成員進(jìn)行評估營養(yǎng)風(fēng)險、可行性定期評估和營養(yǎng)支持途徑等層面架構(gòu)的護(hù)理培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能水平?？紤]到營養(yǎng)風(fēng)險篩查工作意義重大，完善篩查工具對評估營養(yǎng)風(fēng)險、規(guī)范營養(yǎng)支持以及營養(yǎng)管理的臨床指導(dǎo)尤為重要，不合理的營養(yǎng)治療不僅不利于個體病情的改善，還可加重危重患兒多臟器功能障礙、感染并發(fā)癥與營養(yǎng)狀態(tài)惡化，進(jìn)而造成機(jī)械通氣及住院時間的延長。故本研究在腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)前、啟動喂養(yǎng)時分別實施營養(yǎng)不良風(fēng)險評估、營養(yǎng)供給與質(zhì)量控制3方面的腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒干預(yù)后各項臨床結(jié)局優(yōu)于對照組(P<0.05)，抽搐、嘔吐等不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；觀察組患兒家屬滿意度高于對照組(P<0.05)。分析原因在于本研究考慮到營養(yǎng)不良患兒通常合并缺鐵性貧血，高營養(yǎng)風(fēng)險患兒的貧血與低鐵/低鋅發(fā)生率高，且血清學(xué)指標(biāo)易受疾病影響多反應(yīng)滯后，用于診斷營養(yǎng)不良的篩查工具敏感性與特異性不高，需多指標(biāo)綜合考慮，故采取腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)狀分析，將其存在問題和改進(jìn)策略進(jìn)行匯總并改進(jìn)。同時由于患兒在危重應(yīng)激狀態(tài)下的能量代謝具有特殊性，其生理狀態(tài)中的能量消耗也不一致，因此本研究根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病特點、營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果，分別選擇適合該患兒年齡段的熱量、蛋白與滲透壓的腸內(nèi)營養(yǎng)液,確保PICU膿毒癥患兒每日均得到充分性的營養(yǎng)攝入量。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化干預(yù)可有效縮短PICU膿毒癥患兒機(jī)械通氣時間、總住院時間，降低嘔吐等不良事件發(fā)生率，提高患兒家屬滿意度。