李 白，王妍云

目前血液透析病人全球約存在150萬例，死亡率高達(dá)10%～25%[1-2]，在血液透析過程中血管通路在體外完整外循環(huán)建立、減少死亡和充分透析中具有重要作用[3]，然而，若透析過程中相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)操作及管理質(zhì)量不規(guī)范可導(dǎo)致院內(nèi)感染事件的出現(xiàn)，誘發(fā)敗血癥、深靜脈導(dǎo)管感染及肺部感染等危及病人生命及生存[4-5]。臨床對血液透析病人常采用集束化干預(yù)措施，可實(shí)現(xiàn)利益服務(wù)的最大化，但對于血管通路相關(guān)并發(fā)癥及感染預(yù)防效果不甚理想[6]。Donabedian質(zhì)量理論為一種對結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維度法規(guī)、政策進(jìn)行規(guī)范化管理和病人健康轉(zhuǎn)歸進(jìn)行管理的措施[7]。已有研究發(fā)現(xiàn)Donabedian質(zhì)量管理可有效改善血液透析病人的血管通路構(gòu)成比，減少血管通路并發(fā)癥，以該理論為基礎(chǔ)進(jìn)行血管通路質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)可能減少并發(fā)癥的同時(shí)，也有利于凝血功能和營養(yǎng)狀態(tài)的改善[8-9]。本研究探討血液透析病人行基于Donabedian質(zhì)量理論的血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果及對凝血功能和營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年7月本院接受血管通路術(shù)治療的107例血液透析病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存活期預(yù)計(jì)>3個(gè)月；②均需血液透析持續(xù)>3個(gè)月；③簽署知情同意書，醫(yī)學(xué)倫理委員會許可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血先天性障礙者；②不符合血液透析相關(guān)指證者；③近期有抗凝相關(guān)藥物使用史者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組53例、觀察組54例。觀察組：女24例，男30例；年齡25～61(43.12±10.84)歲；腎梗阻4例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病7例，慢性腎小球腎炎4例，梗阻性腎病6例，安眠藥中毒3例，痛風(fēng)性腎病8例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例，急性腎小球腎小管壞死4例，多器官功能障礙6例。對照組：女25例，男28例；年齡24～59(42.89±10.39)歲；腎梗阻3例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病6例，慢性腎小球腎炎6例，梗阻性腎病7例，安眠藥中毒4例，痛風(fēng)性腎病6例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例，急性腎小球腎小管壞死4例，多器官功能障礙7例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 病人行注重結(jié)果指標(biāo)的常規(guī)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方法，遵循《消毒管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)定》《醫(yī)院管理辦法》及《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等，對相關(guān)設(shè)備、各科室儀器的滅菌工作、常規(guī)消毒進(jìn)行設(shè)置，嚴(yán)格按無菌和手衛(wèi)生、傳染疾病隔離等原則進(jìn)行護(hù)理人員培訓(xùn)和操作控制、預(yù)防，科室質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人定時(shí)對實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督。

1.2.2 觀察組 在Donabedian質(zhì)量理論指導(dǎo)下接受持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的干預(yù)管理方法。

1.2.2.1 結(jié)構(gòu)維度 ①創(chuàng)建醫(yī)-護(hù)互相監(jiān)督小組：由護(hù)士長、科主任擔(dān)當(dāng)組長，主管護(hù)師和主治醫(yī)師各2人擔(dān)任副組長，共同負(fù)責(zé)科室醫(yī)護(hù)工作的組織與協(xié)同，對醫(yī)院感染方案進(jìn)行落實(shí)。②將組內(nèi)護(hù)理人員依據(jù)人機(jī)比分組，對院內(nèi)感染措施的實(shí)施情況和透析機(jī)的登記檔案互相監(jiān)督。③時(shí)間管理：對工作量和護(hù)理人員合理配置，將表面清潔、開窗通風(fēng)及人員活動(dòng)時(shí)間合理分配。④空間管理：休息區(qū)、污染區(qū)、清潔區(qū)及治療區(qū)合理布局外，還需對污染物、病人及工作人員通道進(jìn)行分流，設(shè)置陽性隔離區(qū)，對交叉感染進(jìn)行預(yù)防。

1.2.2.2 過程維度 ①環(huán)境干預(yù)：將血液透析室據(jù)工作功能劃分為治療室和準(zhǔn)備室，內(nèi)部物體表面隨時(shí)消毒；每日對透析室行1次紫外線照射消毒，每次1 h，空氣機(jī)早晚消毒；擦腳墊在分區(qū)室內(nèi)入口處放置并用消毒液處理，嚴(yán)格限制高峰期流動(dòng)人員量；空氣消毒機(jī)據(jù)隔離室空間、面積進(jìn)行配置，每日消毒，專人專用；表面參考血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作作業(yè)進(jìn)行消毒，透析機(jī)則采用量度好的消毒劑進(jìn)行；無菌用品定時(shí)消毒，每班護(hù)士對床單等日常用品按時(shí)消毒、整理；每日對透析機(jī)的配置容器進(jìn)行消毒，透析用水通路每3個(gè)月行1次消毒，反滲機(jī)每月1次消毒。②護(hù)理人員行為和觀念干預(yù)：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識，提高個(gè)人防護(hù)及血源性疾病防范意識；定期對技術(shù)、新知識培訓(xùn)，每月考核保證其嚴(yán)格遵守血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。③病人行為、觀念干預(yù)：護(hù)理人員構(gòu)建微信群等線上平臺，向病人普及血液透析相關(guān)知識，加強(qiáng)其自我管理意識，均行3個(gè)月干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)狀況：病人干預(yù)前后對白蛋白、前白蛋白血清含量用酶聯(lián)免疫吸附法測定，對血紅蛋白含量用比色法測定。②血管通路再循環(huán)率：分析兩組病人血肌酐再循環(huán)率、血尿素氮再循環(huán)率。③凝血功能：干預(yù)前后以全自動(dòng)凝血分析儀(型號：RAC-050，蘇州牧笛自動(dòng)化科技有限公司)測定兩組病人纖維蛋白原(Fbg)、 凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)。④血管通路相關(guān)并發(fā)癥：分析兩組血管通路并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

表2 兩組血管通路再循環(huán)率比較 單位：%

表3 兩組病人干預(yù)前后凝血功能比較

表4 兩組病人血管通路并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

接受長期透析的病人多食欲下降、腸道功能紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)不佳，影響透析效果，而透析過程中給予良好、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)對其透析效果和營養(yǎng)維持有正向效果[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后前白蛋白、血紅蛋白及白蛋白均高于對照組(P<0.05)，肌酐再循環(huán)率及血尿素氮再循環(huán)率低于對照組(P<0.05)。提示血液透析病人行基于Donabedian質(zhì)量理論的血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方法較常規(guī)干預(yù)對病人營養(yǎng)水平維持和血管通路相關(guān)物質(zhì)再循環(huán)改善效果更佳。分析原因：Donabedian質(zhì)量理論管理干預(yù)采用多科室人員構(gòu)建小組進(jìn)行干預(yù)的模式，固定的小組人員對其負(fù)責(zé)的每例病人病情和營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行專門的整理、記錄，可更加有效地掌握其機(jī)體指標(biāo)變化，從而依據(jù)異常變化的指標(biāo)及時(shí)、有效地調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)和治療方案，有效規(guī)避營養(yǎng)不良的出現(xiàn)，提升透析效果[11-12]。

血液透析病人血液長期處于外循環(huán)、內(nèi)循環(huán)血液通路間交換的動(dòng)態(tài)變化狀態(tài)，病人體內(nèi)凝血相關(guān)外源性系統(tǒng)激活，引起凝血功能的異常明顯變化，且血管通路易發(fā)生內(nèi)漏堵塞和感染等并發(fā)癥[13-14]。美國腎臟病相關(guān)指南指出，血液透析病人透析過程中進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管的病人應(yīng)不超過10%，臨床應(yīng)減少相關(guān)通路使用比率，以減少相關(guān)并發(fā)癥[15]。我國學(xué)者將基于Donabedian質(zhì)量理論的血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理應(yīng)用于血液透析病人后發(fā)現(xiàn)病人采用中心靜脈導(dǎo)管率有效降低，病人預(yù)后也得到較佳改善[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人血管通路相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，干預(yù)后Fbg水平低于對照組，PT、aPTT高于對照組(P<0.05)。提示基于Donabedian質(zhì)量理論的血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理可改善血液透析病人凝血狀態(tài)，減少血管通路相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。分析原因：病人接受血液透析的過程中，執(zhí)行流程與資源配置設(shè)計(jì)的不合理、醫(yī)院感染法規(guī)和制度的執(zhí)行及實(shí)施問題、病人在醫(yī)院及家庭間往返導(dǎo)致的不對等感染預(yù)防干預(yù)及干預(yù)過程中傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)和處理的結(jié)果連續(xù)性和準(zhǔn)確性欠佳等均是醫(yī)院感染和血管通路并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[17-18]。Donabedian質(zhì)量理論通過小組內(nèi)護(hù)理人員提前規(guī)范化管理以及相關(guān)操作技能、法規(guī)系統(tǒng)性、嚴(yán)格培訓(xùn)，以血液透析相關(guān)報(bào)告、規(guī)范為循證依據(jù)制定對應(yīng)的質(zhì)量控制和管理方案[19]，在治療過程中持續(xù)追蹤和質(zhì)量持續(xù)管理，針對不同病人情況及時(shí)計(jì)算、調(diào)整出科學(xué)、合理的管理方案，提升相關(guān)人員執(zhí)行力，同時(shí)嚴(yán)格把控、監(jiān)督透析室人員、空間以及時(shí)間各維度的管理，全方位把控、提升血液透析的效果，減少透析對病人機(jī)體凝血功能的不良影響，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[20-21]。

綜上所述，血液透析病人接受以Donabedian質(zhì)量理論為基礎(chǔ)的血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效提升透析效果，減少病人凝血功能、營養(yǎng)狀態(tài)的惡化和血管通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察、隨訪時(shí)間僅為3個(gè)月，而血液透析治療多具有長期性，后期將延長研究、隨訪時(shí)間，補(bǔ)充遠(yuǎn)期預(yù)后，以期為臨床提供參考。