蔡 麗，陳偉偉，張小曼，楊慧敏，周欠南

鼻咽癌是我國(guó)常見的好發(fā)于鼻腔、咽喉部位的腫瘤病變。據(jù)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，我國(guó)是世界上鼻咽癌發(fā)病率較高的國(guó)家之一，且以南方地區(qū)發(fā)病率居多[1]。放射治療是臨床診治鼻咽癌的首選治療方案，對(duì)殺滅鼻咽癌腫瘤細(xì)胞具有積極的臨床作用。但放射性治療具有一定的治療副作用，會(huì)對(duì)病人正常組織和細(xì)胞造成損傷，如果處理不當(dāng)，反而不利于病人預(yù)后[2]。常規(guī)護(hù)理及張口、頸部活動(dòng)訓(xùn)練雖然具有一定的干預(yù)科學(xué)性，但是對(duì)放療后病人肌群的影響力度較小，因此需要一種新的干預(yù)措施提高病人鼻咽部肌群的預(yù)后功能水平[3]。對(duì)此，有研究結(jié)果顯示吞咽肌群訓(xùn)練可增強(qiáng)病人吞咽肌群水平，且干預(yù)措施較為細(xì)致[4]。本研究在此基礎(chǔ)上探討吞咽肌群訓(xùn)練對(duì)鼻咽癌放療后病人吞咽功能障礙的預(yù)防效果以及對(duì)病人張口、吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月—2021年4月我科收治的85例鼻咽癌放療后病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查結(jié)果符合鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具備放療條件[5-6]；②病人年齡≥18歲；③本次研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并與病人及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①細(xì)胞轉(zhuǎn)移，侵襲顱底骨質(zhì)的病人；②癌癥病灶已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人；③癌癥病人合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能損傷。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組42例、觀察組43例。對(duì)照組男30例，女12例；年齡(62.54±8.73)歲；病程(8.42±2.37)個(gè)月；角化性鱗狀細(xì)胞癌22例，非角化性癌20例。觀察組男31例，女12例；年齡(62.52±8.47)歲；病程(8.51±2.26)個(gè)月；角化性鱗狀細(xì)胞癌病人22例，非角化性癌21例。兩組病人性別、年齡、病程、疾病分型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理及張口、頸部活動(dòng)訓(xùn)練。常規(guī)護(hù)理：囑病人清淡飲食，少食多餐；禁止食用辛辣刺激性食物和堅(jiān)硬食物；注意保護(hù)放射區(qū)皮膚，避免放射區(qū)皮膚出現(xiàn)破損、腫脹、疼痛癥狀。張口、頸部活動(dòng)訓(xùn)練：在治療期間引導(dǎo)病人做張口訓(xùn)練和頸部活動(dòng)訓(xùn)練；張口訓(xùn)練是引導(dǎo)病人做張口練習(xí)，維持最大張口幅度5 s后休息，每天訓(xùn)練次數(shù)為200次。頸部活動(dòng)訓(xùn)練是引導(dǎo)病人進(jìn)行頸部活動(dòng)，每天訓(xùn)練3次，每次活動(dòng)15～20 min。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理及張口、頸部活動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合吞咽肌群訓(xùn)練。唇部運(yùn)動(dòng)：傳授病人唇攏縮運(yùn)動(dòng)(5～10次)和咂唇運(yùn)動(dòng)(10～20次)；使用壓舌板引導(dǎo)病人做唇部抗阻力訓(xùn)練，每組動(dòng)作5～10次，每天1次；頸部活動(dòng)度訓(xùn)練和張口訓(xùn)練同對(duì)照組。下頜關(guān)節(jié)訓(xùn)練：將下頜關(guān)節(jié)張開維持5 s后放松，之后將下頜左右移動(dòng)5 s后放松，每天訓(xùn)練10組。舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：將舌在硬腭和口腔做伸縮運(yùn)動(dòng)，重復(fù)5～10次；舌在口腔抵住左右兩頰做抗阻力運(yùn)動(dòng)，每次2～3組。舌尖抗阻力運(yùn)動(dòng)5～10次為1組；舌旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每天2～3組，每組5～10次。聲帶閉合、喉上抬運(yùn)動(dòng)：引導(dǎo)病人發(fā)出長(zhǎng)“i”和“a”的聲音，每5次為1組，每天做2～3次?？人杂?xùn)練：病人進(jìn)行吞咽動(dòng)作，吞咽動(dòng)作完成后用力咳嗽，此動(dòng)作每天重復(fù)5次。下頦抗阻力訓(xùn)練：病人取坐位，在病人下頦部和胸骨之間放置一皮球，囑病人做收頦訓(xùn)練，以3次等長(zhǎng)訓(xùn)練和3次等張訓(xùn)練為1組，每天訓(xùn)練2組。2組病人研究周期均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：記錄并比較兩組病人干預(yù)期間吞咽障礙發(fā)生率和吸入性肺炎發(fā)生率，評(píng)估兩組的臨床療效。②張口及吞咽功能：在干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后比較兩組病人的張口度，應(yīng)用飲水試驗(yàn)、吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)評(píng)分比較兩組病人張口及吞咽功能水平。VFSS檢查：臨床醫(yī)生根據(jù)病人服用鋇餐后的檢查結(jié)果評(píng)分，總分值為10分，病人得分越高說(shuō)明其吞咽功能越好。SSA量表：該量表總分為46分，得分越高說(shuō)明其吞咽功能越差。③營(yíng)養(yǎng)狀況：計(jì)算并比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后體質(zhì)指數(shù)(BMI)變化；在干預(yù)前后抽取病人空腹靜脈血 3 mL，應(yīng)用ADVIA1800全自動(dòng)生化檢測(cè)儀(國(guó)械注進(jìn)20162404397)檢測(cè)病人的血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、血清前白蛋白(PA)水平。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預(yù)前后張口及吞咽功能比較

表3 兩組病人干預(yù)前后BMI、Hb、ALB、TP、PA水平比較

3 討論

放射治療的本質(zhì)是利用一種或多種電離輻射對(duì)病人腫瘤細(xì)胞進(jìn)行治療的過(guò)程，由于其電離輻射對(duì)細(xì)胞的殺傷性作用較強(qiáng)，且對(duì)腫瘤細(xì)胞和正常組織細(xì)胞沒(méi)有分辨性，因此很容易在治療過(guò)程中對(duì)周圍健康組織或細(xì)胞造成損傷[7-9]。在對(duì)鼻咽癌病人實(shí)施放射治療后，在病人正常組織受損后進(jìn)行自我修復(fù)的過(guò)程中極易出現(xiàn)組織粘連、肌肉粘連、黏膜瘢痕形成等一系列并發(fā)癥或后遺癥[10-11]。因此，在鼻咽癌病人實(shí)施放療后應(yīng)引導(dǎo)病人積極鍛煉，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練或臨床護(hù)理干預(yù)措施降低或避免放療副作用的發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人吞咽障礙發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示2種干預(yù)方式對(duì)病人的臨床作用效果及干預(yù)安全性具有相似之處。邱麗燕等[13]的研究結(jié)果顯示，張口、頸部活動(dòng)對(duì)鼻咽癌放療后病人的張口功能及吞咽功能有一定的臨床改善作用，但其研究并未對(duì)張口、頸部活動(dòng)與吞咽肌群訓(xùn)練的區(qū)別進(jìn)行系統(tǒng)闡述。本研究?jī)山M病人的臨床干預(yù)措施雖有不同，但對(duì)放療后病人的口腔及頸部肌肉等均有不同程度的護(hù)理和康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，且具體干預(yù)過(guò)程、時(shí)間相似度較高，因此兩組病人在干預(yù)期間出現(xiàn)吞咽功能障礙的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組病人在診療過(guò)程中由同一醫(yī)療小組負(fù)責(zé)，治療過(guò)程、放療過(guò)程、病房環(huán)境等相同，且放療劑量及對(duì)病人正常組織損傷程度無(wú)本質(zhì)區(qū)別，因此兩組病人獲得吸入性肺炎的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

張口度與吞咽功能和病人口腔肌群功能水平相關(guān)，病人口腔肌群功能水平越高，病人張口度及吞咽功能越接近正常生理指標(biāo)[14-15]。本次研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)前后張口度、飲水試驗(yàn)陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示2種干預(yù)手法對(duì)病人口腔、頸部的臨床作用效果相似。相關(guān)研究證明張口、頸部活動(dòng)訓(xùn)練對(duì)病人的張口度有明顯的臨床改善作用[16]。本研究在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展了2種不同干預(yù)手法對(duì)病人口腔的影響。結(jié)果顯示觀察組病人干預(yù)后VFSS評(píng)分高于對(duì)照組， SSA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明吞咽肌群訓(xùn)練對(duì)病人吞咽部功能的改善作用更明顯。對(duì)照組包含張口、頸部活動(dòng)訓(xùn)練，因此兩組病人張口度和頸部肌群功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)彭麗娟等[17-18]的研究結(jié)果也證實(shí)，張口、頸部活動(dòng)訓(xùn)練對(duì)放療后病人預(yù)后功能恢復(fù)有效。但與對(duì)照組比較，觀察組干預(yù)模式主要以肌群訓(xùn)練為主，全面提高了放療后病人口唇、舌、雙頰、上下頜、咽喉、下頦等部位的肌肉力量水平，有助于改善吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后BMI、ALB水平、TP水平、PA水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示吞咽肌群訓(xùn)練可以提高病人的營(yíng)養(yǎng)水平。相關(guān)研究結(jié)果表明，大多數(shù)鼻咽癌放療病人會(huì)因?yàn)橥萄使δ苁軗p或疾病的病理性刺激等原因喪失進(jìn)食樂(lè)趣或排斥進(jìn)食，進(jìn)而導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)水平下降[8,19-20]。本次研究中吞咽肌群訓(xùn)練改善了病人的吞咽功能，提高了口腔、咽喉等吞咽肌群的生理功能；輔之以常規(guī)護(hù)理干預(yù)對(duì)飲食的干預(yù)，提高了病人的診療舒適度，改變了病人的進(jìn)食態(tài)度，因此提高了病人的自身營(yíng)養(yǎng)水平。

綜上所述，吞咽肌群訓(xùn)練可以有效預(yù)防鼻咽癌放療后病人吞咽障礙的發(fā)生，提高病人的張口度和吞咽功能，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。