蔡 麗，陳偉偉，張小曼，楊慧敏，周欠南

鼻咽癌是我國常見的好發(fā)于鼻腔、咽喉部位的腫瘤病變。據(jù)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，我國是世界上鼻咽癌發(fā)病率較高的國家之一，且以南方地區(qū)發(fā)病率居多[1]。放射治療是臨床診治鼻咽癌的首選治療方案，對殺滅鼻咽癌腫瘤細胞具有積極的臨床作用。但放射性治療具有一定的治療副作用，會對病人正常組織和細胞造成損傷，如果處理不當(dāng)，反而不利于病人預(yù)后[2]。常規(guī)護理及張口、頸部活動訓(xùn)練雖然具有一定的干預(yù)科學(xué)性，但是對放療后病人肌群的影響力度較小，因此需要一種新的干預(yù)措施提高病人鼻咽部肌群的預(yù)后功能水平[3]。對此，有研究結(jié)果顯示吞咽肌群訓(xùn)練可增強病人吞咽肌群水平，且干預(yù)措施較為細致[4]。本研究在此基礎(chǔ)上探討吞咽肌群訓(xùn)練對鼻咽癌放療后病人吞咽功能障礙的預(yù)防效果以及對病人張口、吞咽功能及營養(yǎng)狀況的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月—2021年4月我科收治的85例鼻咽癌放療后病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人臨床體征、實驗室檢查、病理檢查結(jié)果符合鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具備放療條件[5-6]；②病人年齡≥18歲；③本次研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，并與病人及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①細胞轉(zhuǎn)移，侵襲顱底骨質(zhì)的病人；②癌癥病灶已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的病人；③癌癥病人合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能損傷。根據(jù)隨機數(shù)字表法將病人分為對照組42例、觀察組43例。對照組男30例，女12例；年齡(62.54±8.73)歲；病程(8.42±2.37)個月；角化性鱗狀細胞癌22例，非角化性癌20例。觀察組男31例，女12例；年齡(62.52±8.47)歲；病程(8.51±2.26)個月；角化性鱗狀細胞癌病人22例，非角化性癌21例。兩組病人性別、年齡、病程、疾病分型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理及張口、頸部活動訓(xùn)練。常規(guī)護理：囑病人清淡飲食，少食多餐；禁止食用辛辣刺激性食物和堅硬食物；注意保護放射區(qū)皮膚，避免放射區(qū)皮膚出現(xiàn)破損、腫脹、疼痛癥狀。張口、頸部活動訓(xùn)練：在治療期間引導(dǎo)病人做張口訓(xùn)練和頸部活動訓(xùn)練；張口訓(xùn)練是引導(dǎo)病人做張口練習(xí)，維持最大張口幅度5 s后休息，每天訓(xùn)練次數(shù)為200次。頸部活動訓(xùn)練是引導(dǎo)病人進行頸部活動，每天訓(xùn)練3次，每次活動15～20 min。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理及張口、頸部活動訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合吞咽肌群訓(xùn)練。唇部運動：傳授病人唇攏縮運動(5～10次)和咂唇運動(10～20次)；使用壓舌板引導(dǎo)病人做唇部抗阻力訓(xùn)練，每組動作5～10次，每天1次；頸部活動度訓(xùn)練和張口訓(xùn)練同對照組。下頜關(guān)節(jié)訓(xùn)練：將下頜關(guān)節(jié)張開維持5 s后放松，之后將下頜左右移動5 s后放松，每天訓(xùn)練10組。舌運動訓(xùn)練：將舌在硬腭和口腔做伸縮運動，重復(fù)5～10次；舌在口腔抵住左右兩頰做抗阻力運動，每次2～3組。舌尖抗阻力運動5～10次為1組；舌旋轉(zhuǎn)運動，每天2～3組，每組5～10次。聲帶閉合、喉上抬運動：引導(dǎo)病人發(fā)出長“i”和“a”的聲音，每5次為1組，每天做2～3次?？人杂?xùn)練：病人進行吞咽動作，吞咽動作完成后用力咳嗽，此動作每天重復(fù)5次。下頦抗阻力訓(xùn)練：病人取坐位，在病人下頦部和胸骨之間放置一皮球，囑病人做收頦訓(xùn)練，以3次等長訓(xùn)練和3次等張訓(xùn)練為1組，每天訓(xùn)練2組。2組病人研究周期均為1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：記錄并比較兩組病人干預(yù)期間吞咽障礙發(fā)生率和吸入性肺炎發(fā)生率，評估兩組的臨床療效。②張口及吞咽功能：在干預(yù)前及干預(yù)1個月后比較兩組病人的張口度，應(yīng)用飲水試驗、吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)評分比較兩組病人張口及吞咽功能水平。VFSS檢查：臨床醫(yī)生根據(jù)病人服用鋇餐后的檢查結(jié)果評分，總分值為10分，病人得分越高說明其吞咽功能越好。SSA量表：該量表總分為46分，得分越高說明其吞咽功能越差。③營養(yǎng)狀況：計算并比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)1個月后體質(zhì)指數(shù)(BMI)變化；在干預(yù)前后抽取病人空腹靜脈血 3 mL，應(yīng)用ADVIA1800全自動生化檢測儀(國械注進20162404397)檢測病人的血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、血清前白蛋白(PA)水平。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預(yù)前后張口及吞咽功能比較

表3 兩組病人干預(yù)前后BMI、Hb、ALB、TP、PA水平比較

3 討論

放射治療的本質(zhì)是利用一種或多種電離輻射對病人腫瘤細胞進行治療的過程，由于其電離輻射對細胞的殺傷性作用較強，且對腫瘤細胞和正常組織細胞沒有分辨性，因此很容易在治療過程中對周圍健康組織或細胞造成損傷[7-9]。在對鼻咽癌病人實施放射治療后，在病人正常組織受損后進行自我修復(fù)的過程中極易出現(xiàn)組織粘連、肌肉粘連、黏膜瘢痕形成等一系列并發(fā)癥或后遺癥[10-11]。因此，在鼻咽癌病人實施放療后應(yīng)引導(dǎo)病人積極鍛煉，通過康復(fù)訓(xùn)練或臨床護理干預(yù)措施降低或避免放療副作用的發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人吞咽障礙發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示2種干預(yù)方式對病人的臨床作用效果及干預(yù)安全性具有相似之處。邱麗燕等[13]的研究結(jié)果顯示，張口、頸部活動對鼻咽癌放療后病人的張口功能及吞咽功能有一定的臨床改善作用，但其研究并未對張口、頸部活動與吞咽肌群訓(xùn)練的區(qū)別進行系統(tǒng)闡述。本研究兩組病人的臨床干預(yù)措施雖有不同，但對放療后病人的口腔及頸部肌肉等均有不同程度的護理和康復(fù)運動干預(yù)，且具體干預(yù)過程、時間相似度較高，因此兩組病人在干預(yù)期間出現(xiàn)吞咽功能障礙的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組病人在診療過程中由同一醫(yī)療小組負責(zé)，治療過程、放療過程、病房環(huán)境等相同，且放療劑量及對病人正常組織損傷程度無本質(zhì)區(qū)別，因此兩組病人獲得吸入性肺炎的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

張口度與吞咽功能和病人口腔肌群功能水平相關(guān)，病人口腔肌群功能水平越高，病人張口度及吞咽功能越接近正常生理指標(biāo)[14-15]。本次研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)前后張口度、飲水試驗陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示2種干預(yù)手法對病人口腔、頸部的臨床作用效果相似。相關(guān)研究證明張口、頸部活動訓(xùn)練對病人的張口度有明顯的臨床改善作用[16]。本研究在此基礎(chǔ)上擴展了2種不同干預(yù)手法對病人口腔的影響。結(jié)果顯示觀察組病人干預(yù)后VFSS評分高于對照組， SSA評分低于對照組(P<0.05)。表明吞咽肌群訓(xùn)練對病人吞咽部功能的改善作用更明顯。對照組包含張口、頸部活動訓(xùn)練，因此兩組病人張口度和頸部肌群功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時彭麗娟等[17-18]的研究結(jié)果也證實，張口、頸部活動訓(xùn)練對放療后病人預(yù)后功能恢復(fù)有效。但與對照組比較，觀察組干預(yù)模式主要以肌群訓(xùn)練為主，全面提高了放療后病人口唇、舌、雙頰、上下頜、咽喉、下頦等部位的肌肉力量水平，有助于改善吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后BMI、ALB水平、TP水平、PA水平均高于對照組(P<0.05)。提示吞咽肌群訓(xùn)練可以提高病人的營養(yǎng)水平。相關(guān)研究結(jié)果表明，大多數(shù)鼻咽癌放療病人會因為吞咽功能受損或疾病的病理性刺激等原因喪失進食樂趣或排斥進食，進而導(dǎo)致病人營養(yǎng)水平下降[8,19-20]。本次研究中吞咽肌群訓(xùn)練改善了病人的吞咽功能，提高了口腔、咽喉等吞咽肌群的生理功能；輔之以常規(guī)護理干預(yù)對飲食的干預(yù)，提高了病人的診療舒適度，改變了病人的進食態(tài)度，因此提高了病人的自身營養(yǎng)水平。

綜上所述，吞咽肌群訓(xùn)練可以有效預(yù)防鼻咽癌放療后病人吞咽障礙的發(fā)生，提高病人的張口度和吞咽功能，改善其營養(yǎng)狀況。