康盈盈，侯匯娟，朱麗娟，陳淑麗

重型顱腦損傷病情復(fù)雜嚴(yán)重，是臨床上致殘率、致死率較高的一種疾病[1]，病人常存在較明顯的腦實(shí)質(zhì)血腫、挫傷或顱內(nèi)水腫，病人經(jīng)過手術(shù)治療后能夠有效提高生存率，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙[2]，如語言、運(yùn)動、認(rèn)知功能等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，為其家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。對于重型顱腦損傷康復(fù)期肢體偏癱病人，目前臨床的常規(guī)康復(fù)模式主要包括體位管理和被動康復(fù)鍛煉，協(xié)助病人進(jìn)行肢體活動，促進(jìn)休眠神經(jīng)細(xì)胞蘇醒，加速腦功能的重組和代償，使機(jī)體神經(jīng)、運(yùn)動功能逐漸改善[3]，該方法雖有一定作用，但仍有部分病人表示恢復(fù)效果未能達(dá)到預(yù)期水平[4]。Brunnstrom分期康復(fù)訓(xùn)練能夠根據(jù)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動功能障礙的不同階段，給予病人與實(shí)際情況相符合的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，能夠提高康復(fù)訓(xùn)練的效果，該方法已被證實(shí)應(yīng)用于腦卒中偏癱病人能夠有效加速身體機(jī)能的恢復(fù)[5]。本研究旨在探討B(tài)runnstrom分期康復(fù)訓(xùn)練對重型顱腦損傷康復(fù)期肢體偏癱病人肢體肌力、神經(jīng)功能、步行能力的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2020年11月我科收治的94例重型顱腦損傷康復(fù)期肢體偏癱病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②病情穩(wěn)定；③首次發(fā)病；④病人或家屬同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識模糊者；②合并多發(fā)性骨折；③脊柱脊髓受損；④內(nèi)臟嚴(yán)重受損；⑤中途退出研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組各47例。對照組男28例，女19例；年齡17～59(38.46±5.06)歲；致病因素：車禍傷18例，跌倒傷17例，墜落傷12例。觀察組男27例，女20例；年齡18～58(37.79±4.80)歲；致病因素：車禍傷16例，跌倒傷18例，墜落傷13例。兩組病人基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均給予鎮(zhèn)靜、降顱壓、亞低溫等治療，密切監(jiān)測生命體征，給予相同的體位管理和被動康復(fù)鍛煉。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)康復(fù)模式，加強(qiáng)良肢位擺放訓(xùn)練。①患側(cè)臥位，病人患側(cè)肩前伸，肘伸直，前臂旋后，五指張開，手心向上，患側(cè)下肢稍后伸，膝關(guān)節(jié)微屈并與踝關(guān)節(jié)呈90°，健側(cè)下肢放于患肢前方，其下墊枕。②健側(cè)臥位，健側(cè)肩前屈90°，手平放于枕頭上方，肘伸直，前臂旋后，五指張開，手心向上，患肢放于上方，背后、前胸墊枕支撐，下肢患側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲，放于支持枕上并使髖稍內(nèi)旋，健側(cè)腿可自然擺放。③仰臥位，肩部置墊枕，保持肩關(guān)節(jié)外展40°～50°，上臂外旋并稍外展，肘、腕關(guān)節(jié)伸直，保持掌心向上，臀下、股外側(cè)置墊枕，骨盆前伸，患肢保持內(nèi)旋、中立位，維持膝關(guān)節(jié)屈曲。踝關(guān)節(jié)與足面保持90°并抬高。協(xié)助病人2～3 h更換體位1次。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)模式基礎(chǔ)上進(jìn)行Brunnstrom分期康復(fù)訓(xùn)練。①Ⅰ期～Ⅱ期：協(xié)助病人進(jìn)行握手、翻身練習(xí)，拇指外展，患側(cè)拇指置于健側(cè)之上，前臂內(nèi)旋，四指交叉，肘關(guān)節(jié)保持伸直；四肢關(guān)節(jié)被動運(yùn)動；橋式運(yùn)動練習(xí)；下肢搭橋訓(xùn)練；坐起練習(xí)；軀干旋轉(zhuǎn)、屈曲練習(xí)。②Ⅲ期～Ⅳ期：置病人于仰臥位，屈髖、屈膝和踝背屈強(qiáng)化訓(xùn)練；握力訓(xùn)練；患側(cè)手背觸后腰練習(xí)；足跟接地時足背屈訓(xùn)練；坐位屈膝90°時足后滑練習(xí)；肩關(guān)節(jié)鞏固訓(xùn)練；床邊踏腳練習(xí)；下肢負(fù)重交替訓(xùn)練；健肢、患肢重心轉(zhuǎn)移練習(xí)。③Ⅴ期～Ⅵ期：立位平衡訓(xùn)練；步行訓(xùn)練；日常生活活動練習(xí)等。以上訓(xùn)練每天3次，每次15 min。

兩組病人持續(xù)干預(yù)4周。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 步行能力 干預(yù)前后采用步行功能量表(FAC)評估病人步行能力，記錄病人10 m步行時間。FAC量表將步行能力由低到高分為0～5級，分別對應(yīng)0～5分。

1.3.2 肢體肌力 干預(yù)前后采用Lovett肌力評分法評估病人肢體肌力水平，Lovett肌力評分法將病人肌力水平由低到高分為0～6級，分別對應(yīng)0～6分。

1.3.3 神經(jīng)功能 干預(yù)前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHHS)、獨(dú)立生活能力Barthel指數(shù)(BI)評估病人神經(jīng)功能。NIHHS分值范圍0～42分，得分越高提示病人神經(jīng)功能越差；BI分值范圍0～100分，分值越高提示病人神經(jīng)功能越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后步行能力比較

表2 兩組病人干預(yù)前后肢體肌力比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后神經(jīng)功能比較 單位：分

3 討論

重型顱腦損傷病人常伴有不同程度的中樞神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)以偏癱為主的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[7]。既往多認(rèn)為中樞神經(jīng)損傷是不可恢復(fù)的[8]，但經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，在20世紀(jì)30年代神經(jīng)康復(fù)學(xué)家Kennard和Bathe A提出了腦的可塑性及功能重組論，其認(rèn)為中樞神經(jīng)功能殘留部分能夠通過功能上的重新組織，以新的方式代償已失去的功能[9]。因此，重型顱腦損傷康復(fù)期病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練是必要的。目前臨床常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練模式多采用良肢位擺放，能夠抑制痙攣，預(yù)防癱瘓肢體攣縮，給予定時體位變換是保護(hù)肢體功能的關(guān)鍵，能夠促進(jìn)病人肢體運(yùn)動功能恢復(fù)正常[10]。但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練模式訓(xùn)練強(qiáng)度較低，隨著病人病情的不斷改善，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練模式的訓(xùn)練強(qiáng)度已無法達(dá)到鍛煉病人肢體功能的效果，導(dǎo)致其干預(yù)效果難以達(dá)到預(yù)期水平[11]。而Brunnstrom分期康復(fù)訓(xùn)練將重型顱腦損傷后偏癱的恢復(fù)分為6個階段，根據(jù)病人恢復(fù)狀態(tài)和身體情況給予病人相應(yīng)階段的訓(xùn)練，保證訓(xùn)練內(nèi)容的安全性和有效性[12-13]，通過對各肌群的規(guī)律鍛煉，發(fā)揮保護(hù)關(guān)節(jié)功能及早期誘發(fā)分離運(yùn)動的作用[14]。因此，增加Brunnstrom分期康復(fù)訓(xùn)練或許能夠彌補(bǔ)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練模式的不足，進(jìn)而提高干預(yù)效果。

重型顱腦損傷康復(fù)期偏癱病人由于肢體感覺障礙導(dǎo)致步行過程中重心轉(zhuǎn)移困難，且傷后長時間臥床會導(dǎo)致肢體肌力水平下降，無法有效支撐步行過程中的體力消耗，導(dǎo)致病人步行困難[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后上肢、下肢肌力水平和FAC評分均高于對照組，10 m步行時間短于對照組，提示增加Brunnstrom分期康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提高病人肢體肌力水平，增強(qiáng)步行能力。良肢位擺放是臨床常用的對抗機(jī)體異常運(yùn)動模式的治療方法，仰臥位可強(qiáng)化伸肌優(yōu)勢，患側(cè)臥位可增強(qiáng)患側(cè)伸肌優(yōu)勢，健側(cè)臥位可增強(qiáng)患側(cè)屈肌優(yōu)勢，通過變換不同的體位能夠有效預(yù)防癱瘓肢體攣縮，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，但對病人步行能力改善效果未能達(dá)到預(yù)期水平[16]。而Brunnstrom分期康復(fù)訓(xùn)練能夠依據(jù)病人恢復(fù)狀態(tài)給予相應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容，Ⅰ期、Ⅱ期訓(xùn)練主要通過被動運(yùn)動刺激病人肢體進(jìn)行活動，促進(jìn)癱瘓肌群收縮，調(diào)動機(jī)體的各種反射；Ⅲ期、Ⅳ期訓(xùn)練主要通過加強(qiáng)主動活動，指導(dǎo)病人逐漸從異常的運(yùn)動模式中分離出正常的運(yùn)動成分，作為組建正常運(yùn)動模式的基礎(chǔ)；Ⅴ期、Ⅵ期訓(xùn)練特點(diǎn)為強(qiáng)化病人肢體協(xié)調(diào)性、靈活性，使病人步行速度逐漸趨于正常[17]。因此，增加Brunnstrom分期康復(fù)訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)肢體肌力水平恢復(fù)，增強(qiáng)步行能力。

重型顱腦損傷偏癱是由于機(jī)體中樞神經(jīng)元被破壞，大腦對低級中樞的控制能力喪失，機(jī)體運(yùn)動傳導(dǎo)受阻導(dǎo)致運(yùn)動異?；虔d攣發(fā)生[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后NIHHS評分低于對照組，BI評分高于對照組，提示增加Brunnstrom分期康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善病人神經(jīng)功能。良肢位擺放過程中能夠協(xié)助病人被動運(yùn)動，增加大腦血流灌注量，加速新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能建立，對神經(jīng)系統(tǒng)功能可塑性產(chǎn)生積極影響，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[19]。增加Brunnstrom分期康復(fù)訓(xùn)練后，通過針對性、系統(tǒng)性的訓(xùn)練幫助病人重建肢體協(xié)調(diào)平衡能力，提高病灶周邊腦神經(jīng)細(xì)胞活性[20]，促進(jìn)大腦接受和反饋正常運(yùn)動信息功能的恢復(fù)，刺激健康腦細(xì)胞發(fā)揮重組和代償功能，重塑中樞神經(jīng)功能，進(jìn)一步加快病人神經(jīng)功能恢復(fù)[21]。

綜上所述，重型顱腦損傷康復(fù)期肢體偏癱病人進(jìn)行Brunnstrom分期康復(fù)訓(xùn)練效果明顯，能夠提高肢體肌力水平，增強(qiáng)步行能力，改善神經(jīng)功能。但受病人訓(xùn)練依從性不同、樣本量較小、研究周期較短等因素影響，結(jié)果存在一定局限性，后續(xù)仍需進(jìn)行更多研究對該結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。