賴明佩，楊 利，孫亞蒙

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是一種膽道外科常用手術(shù)，與以往傳統(tǒng)的開放性手術(shù)比較具有創(chuàng)面小，手術(shù)時間短的優(yōu)勢，且治愈率高，可以達(dá)到98%以上[1]；但LC手術(shù)后大多數(shù)病人會出現(xiàn)肋肩疼痛的癥狀，嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)，臨床猜測可能與二氧化碳人工氣腹所導(dǎo)致的腹壁、膈肌張力上升、內(nèi)臟牽拉以及膈神經(jīng)的損傷有關(guān)[2]。臨床一般采用藥物、按摩和常規(guī)的體位活動輔助治療以緩解病人癥狀，促進(jìn)恢復(fù)，普適性較強(qiáng)；但療程較長，效果不夠理想。近年來隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，康復(fù)操在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛，漸進(jìn)式排氣康復(fù)操也是其中一種，主要是依據(jù)人體運(yùn)動及體位所產(chǎn)生的能量來改善病人二氧化碳?xì)飧狗乔锌谔弁?，其效果已在直腸癌病人的術(shù)后康復(fù)治療中得到驗(yàn)證[3]。此次研究旨在探討漸進(jìn)式排氣康復(fù)操應(yīng)用于LC術(shù)后病人的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月-2020年8月我院肝膽胰腺外科收治的105例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人作為研究對象。使用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組52例、觀察組53例。對照組男22例，女30例；年齡31～68(50.25±5.02)歲；腹部手術(shù)史：有10例，無42例；術(shù)前功能狀態(tài)評分(PS)：0分15例，1分37例。觀察組，男23例，女30例；年齡30～69(49.87±4.98)歲；腹部手術(shù)史：有9例，無44例；PS評分：0分14例，1分39例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合LC手術(shù)指證[4]；意識清晰，能夠配合治療；LC術(shù)后4～6h出現(xiàn)肩肋疼痛病人；病人及家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肋肩疼痛史；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾??；活動受限者。本次研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 術(shù)前給予病人健康宣教，術(shù)后給予按摩、藥物及常規(guī)體位活動干預(yù)。①藥物：針對疼痛嚴(yán)重的病人給予病人鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)；②按摩：囑病人平臥，避過切口繞肚臍順時針按摩，注意力度，每次15 min，每天1次；③醫(yī)護(hù)人員輔助病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃闹顒?，分為主動及被動活動，提高病人翻身力度，每?5～20 min，每天3次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加漸進(jìn)式排氣康復(fù)操訓(xùn)練。病人入院即開始鍛煉，依據(jù)病人身體耐受情況制定訓(xùn)練方案，強(qiáng)度由低到高。①協(xié)助病人擺好體位，囑病人平臥，雙腳并攏腳面繃直，雙臂伸直置于身體兩側(cè)緊貼身體，掌心向上掌背緊貼病床，挺胸，指導(dǎo)病人腹式呼吸。②降低胸腔的運(yùn)動幅度，增加橫膈膜活動。③保持平臥雙臂置于兩側(cè)，指導(dǎo)病人將手掌順腰部向頭頂處慢慢伸直，雙上肢盡力上舉(病人耐受范圍內(nèi))，保持10 s后還原。④囑病人雙手交叉置于腦后，頭與前胸下頜靠攏，雙腿緊繃平放，左腿保持伸直狀態(tài)，上抬30°～45°再放下，雙腿交替進(jìn)行。⑤雙手放置在身體兩側(cè)，緩慢彎曲，雙腳離開床面，腳面伸直與床面平行，保持10 s還原。⑥臀部上抬離開床面，保持10 s后恢復(fù)。每個步驟時間控制在10～20 s，6個步驟為一組，每次10組，每天2次。兩組病人均持續(xù)干預(yù)至術(shù)后1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①消化功能：術(shù)后記錄比較兩組首次排氣時間、腸鳴音出現(xiàn)時間、首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時間、首次排便時間。②肋肩疼痛：干預(yù)前及術(shù)后1 d、5 d分別使用疼痛視覺模擬(VAS)評分對病人疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，VAS評分分值0～10分，得分越高表示病人疼痛越重。③活動能力：干預(yù)前及術(shù)后1 d、5 d分別使用日?；顒幽芰?ADL)評分對病人進(jìn)行評價(jià)，ADL總分126分，得分越高表明活動能力越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人消化功能比較 單位：h

表2 兩組病人活動能力比較

表3 兩組病人干預(yù)前、術(shù)后1 d、5 d肋肩疼痛VAS評分比較 單位：分

3 討論

LC屬于微創(chuàng)手術(shù)，對病人創(chuàng)傷較小，手術(shù)操作簡單、出血量少且與傳統(tǒng)手術(shù)相比效果更好，是臨床上治療急性膽囊炎的主要方式之一，且鏡下操作可以避免病人正常組織受到損傷；但有研究表明，有30%～40%的病人腹腔鏡術(shù)后會出現(xiàn)肋肩疼痛的癥狀，使病人疼痛加劇并且不利于病人的術(shù)后康復(fù)[5]。如何有效緩解病人術(shù)后肋肩疼痛，是LC術(shù)后病人的治療重點(diǎn)。藥物、按摩以及體位活動是臨床LC術(shù)后病人康復(fù)治療的常規(guī)干預(yù)方法，普適性強(qiáng)，適用于大多數(shù)病人，三位一體對病人術(shù)后出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效解決，從而緩解病人疼痛，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。但仍有部分病人癥狀無法緩解，影響病人的術(shù)后康復(fù)。漸進(jìn)式排氣康復(fù)操其主要針對病人身體情況為病人制定訓(xùn)練方案，針對性較強(qiáng)且不會超過病人的耐受程度為病人增加負(fù)擔(dān)，彌補(bǔ)了常規(guī)干預(yù)無法兼顧個別病人的不足，從而更有效地促進(jìn)病人的術(shù)后康復(fù)[6]。

肋肩疼痛是LC術(shù)后病人最常見的不良反應(yīng)，VAS評分具有敏感性強(qiáng)、易操作的特點(diǎn)，能夠較為清晰地反映病人的疼痛程度，為醫(yī)生的治療提供參考，從而在臨床上的應(yīng)用較為廣泛[7]。本研究結(jié)果顯示觀察組病人術(shù)后1 d、5 d VAS評分均低于對照組(P<0.05)。提示在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上增加漸進(jìn)式排氣康復(fù)操能夠有效緩解病人疼痛。常規(guī)干預(yù)中的藥物鎮(zhèn)痛通過與病人體內(nèi)不同部位阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，干擾痛覺沖動傳到中樞，從而有效緩解病人疼痛[8]。LC術(shù)后病人肋肩疼痛與二氧化碳?xì)埩糁苯酉嚓P(guān)。漸進(jìn)式排氣康復(fù)操屬于全身運(yùn)動，挺腹有助于膈下殘余二氧化碳被腹膜吸收或直接經(jīng)肺部排出體外，從而降低因二氧化碳刺激膈神經(jīng)而引起的疼痛；呼吸訓(xùn)練可增加病人橫膈膜運(yùn)動，使橫膈膜上升，從而通過呼吸排出肺底部殘余二氧化碳[9]。幾種方法聯(lián)合使用，多靶點(diǎn)、多層次發(fā)揮作用，從而使效果起到疊加的作用。

術(shù)后早期下床以及術(shù)后病人日常活動能力是否恢復(fù)是評判手術(shù)效果的重要條件，ADL評分能夠切實(shí)反映病人日?；顒幽芰?，是臨床上評估病人機(jī)能的常用參考指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后首次下床行走時間短于對照組，術(shù)后1 d、5 d ADL評分高于對照組(P<0.05)。表明漸進(jìn)式排氣康復(fù)操聯(lián)合常規(guī)干預(yù)較單一干預(yù)效果更好，能夠明顯改善病人活動能力。體位活動干預(yù)通過使病人在床上進(jìn)行四肢活動來對病人肌肉進(jìn)行刺激，使病人肌肉保持在良好狀態(tài)，避免肌肉出現(xiàn)萎縮，但這一方式效果不太理想。漸進(jìn)式排氣康復(fù)操強(qiáng)度依據(jù)病人的身體情況逐漸增強(qiáng)，有助于鍛煉病人下肢肌肉的拉伸及收縮，使骨骼功能儲備增加，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防肌無力，從而有助于病人早期下床行走[11]。

人工氣腹會對病人胃腸造成機(jī)械性壓迫以及麻醉的應(yīng)用會抑制病人的胃腸功能，影響病人消化系統(tǒng)[12]。術(shù)后首次排氣、排便以及腸鳴音首次出現(xiàn)時間是臨床術(shù)后最直觀評價(jià)病人消化功能的參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后首次排便、排氣時間、腸鳴音出現(xiàn)時間以及首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時間均短于對照組。按摩主要圍繞病人肚臍呈順時針進(jìn)行，與人體腸道走向一致，可刺激腸道利于排便；且對病人腹部進(jìn)行按摩可刺激腸蠕動增加，從而有助于病人消化功能恢復(fù)，縮短術(shù)后首次排便排氣時間，早日進(jìn)食。漸進(jìn)式排氣康復(fù)操中病人通過運(yùn)動訓(xùn)練刺激了病人的胃腸部迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃腸蠕動，使病人腸壁的張力及胃腸的腺體分泌增加；還可促進(jìn)病人下肢血液循環(huán)，間接刺激胃腸反應(yīng)區(qū)，從而使這些器官的功能加強(qiáng)，促進(jìn)病人腸蠕動，進(jìn)而使腸鳴音出現(xiàn)，排氣排便時間縮短，使病人早期進(jìn)食。

綜上所述，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合漸進(jìn)式排氣康復(fù)操能夠有效改善LC病人消化功能，緩解病人疼痛，提高病人的活動能力，效果顯著。