朱少華，劉 柱，譚美卿

無痛分娩技術(shù)是目前減輕疼痛分娩的主要臨床手段，主要通過硬膜外麻醉來緩解產(chǎn)婦分娩困難，而由于應(yīng)用了一定劑量的麻醉藥物，抑制了骶神經(jīng)功能，導(dǎo)致逼尿肌及膀胱括約肌功能受限，由于排尿困難，使尿潴留成為無痛分娩后常見的臨床并發(fā)癥[1-2]。而尿潴留持續(xù)過久會(huì)嚴(yán)重影響子宮收縮，增加陰道大出血和泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重降低產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)[3-4]。集束化護(hù)理在外科病人的術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中得到廣泛應(yīng)用，集束化護(hù)理是基于循證制定的綜合疾病管理措施，是具有科學(xué)理論指導(dǎo)的臨床干預(yù)手段[5-6]。但目前針對集束化護(hù)理應(yīng)用于預(yù)防無痛分娩產(chǎn)婦術(shù)后尿潴留的研究較少，尚無確切集束化管理手段應(yīng)用于尿潴留的預(yù)防。因此，本研究擬探索集束化護(hù)理對無痛分娩產(chǎn)婦尿潴留的預(yù)防效果，為后期臨床推廣提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2021年3月—2021年10月在本院產(chǎn)科進(jìn)行無痛分娩的92例產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月妊娠(孕周≥37周)；②首次妊娠；③無泌尿系統(tǒng)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病史；②無法獨(dú)立完成配合；③不同意參與本研究或中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法對納入對象進(jìn)行編碼并分為觀察組與對照組各46例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～34(26.15±3.18)歲；孕周37～40周。對照組產(chǎn)婦年齡24～33(26.75±3.75)歲；孕周38～40周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，均獲取研究對象及家屬知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施，主要包括術(shù)前觀察子宮收縮情況、產(chǎn)前健康宣教，講解無痛分娩的整個(gè)流程和注意事項(xiàng)，以及分娩后觀察、排尿指導(dǎo)及心理輔導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合集束化護(hù)理方案。以集束化護(hù)理為理論基礎(chǔ)，由科護(hù)士長帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士查閱大量文獻(xiàn)資料、指南及專家共識(shí)制定初步方案，結(jié)合臨床專家進(jìn)行評(píng)閱指導(dǎo)。①心理護(hù)理：首先對分娩前產(chǎn)婦進(jìn)行心理支持，鼓勵(lì)產(chǎn)婦自我表達(dá)，針對知識(shí)缺乏的產(chǎn)婦要仔細(xì)解釋無痛分娩的操作流程和個(gè)體準(zhǔn)備，告知產(chǎn)婦不必過度擔(dān)心，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后留置導(dǎo)尿管的重要性，告知不良情緒對產(chǎn)后尿潴留的影響，保持平和心態(tài)，才有利于緩解精神緊張。②產(chǎn)前及產(chǎn)后膀胱功能訓(xùn)練：產(chǎn)前3 d進(jìn)行盆底肌肉群訓(xùn)練，以促進(jìn)早期膀胱功能恢復(fù)。主要囑產(chǎn)婦平躺，深吸氣并慢呼氣，吸氣同時(shí)收縮肛門、陰道及會(huì)陰，避免腿部和臀部發(fā)力，收縮時(shí)間在5～8 s為宜，連續(xù)10次，間歇休息3 min，每次鍛煉控制在20 min，產(chǎn)前1 d鍛煉時(shí)間控制在30 min。而產(chǎn)后1 h開始嘗試膀胱訓(xùn)練，每次收縮5～8 s，間隔10 min，并密切觀察排尿情況。③產(chǎn)時(shí)干預(yù)：當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)分娩指證時(shí)應(yīng)觀察膀胱是否排空，協(xié)助產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱。同時(shí)掌握在無痛分娩過程中子宮收縮情況、胎兒位置及胎心等，出現(xiàn)情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。在第二產(chǎn)程中及時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦腹式呼吸技巧，避免延長產(chǎn)程。④產(chǎn)后排尿指導(dǎo)：交接產(chǎn)婦分娩中的排尿情況，護(hù)士應(yīng)協(xié)助未排尿者在產(chǎn)后2～4 h內(nèi)完成排尿，對于無法順利排尿卻有尿意者，可以通過聽流水聲，下腹部按摩及熱敷促進(jìn)排尿。⑤藥物治療：對于排尿較困難的產(chǎn)婦，可遵醫(yī)囑肌肉注射新斯的明1 mg，促進(jìn)膀胱逼尿肌興奮。

1.3 結(jié)局指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦膀胱功能恢復(fù)、自主排尿、誘導(dǎo)排尿及尿潴留發(fā)生情況。膀胱功能評(píng)估主要根據(jù)產(chǎn)婦拔出導(dǎo)尿管后2次排尿后測定殘余尿量，殘余尿≤100 mL為膀胱功能恢復(fù)[7]。自主排尿指能夠自主排尿，誘導(dǎo)排尿指經(jīng)護(hù)士輔助(聽流水或熱敷)才可以排尿。尿潴留指產(chǎn)婦無法有效排尿，采取重置導(dǎo)尿。②比較兩組產(chǎn)婦首次排尿時(shí)間及出院時(shí)間。③比較兩組產(chǎn)婦拔除尿管后的疼痛發(fā)生情況：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，分?jǐn)?shù)為0～10分，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[8]。

2 結(jié)果

表1 兩組產(chǎn)婦膀胱功能恢復(fù)、自主排尿、誘導(dǎo)排尿及尿潴留發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時(shí)間及出院時(shí)間比較

表3 兩組產(chǎn)婦拔除尿管后疼痛評(píng)分情況比較 單位：例

3 討論

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)婦無痛分娩后常見并發(fā)癥，多發(fā)生于產(chǎn)后6～8 h內(nèi)，由于膀胱功能受到麻醉影響而無法自行排尿[9-10]。膀胱過度充盈會(huì)導(dǎo)致子宮收縮嚴(yán)重受限，導(dǎo)致產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，甚至引發(fā)產(chǎn)褥感染[11]。本研究對基于循證制定的集束化護(hù)理方案并結(jié)合臨床專家指導(dǎo)建議，對產(chǎn)婦無痛分娩后尿潴留進(jìn)行有效預(yù)防，結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率為10.9%，低于對照組的30.4%(P<0.001)，說明集束化護(hù)理措施能夠有效減少產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生，進(jìn)一步提升產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)。

無痛分娩后產(chǎn)生尿潴留的相關(guān)影響因素較多，包括麻醉因素、產(chǎn)婦自身因素以及手術(shù)因素。無痛分娩使用的麻醉藥物通常阻滯會(huì)陰神經(jīng)、骶神經(jīng)，造成膀胱收縮乏力[12]。其次，產(chǎn)婦的膀胱三角區(qū)、尿道內(nèi)口受到胎兒長時(shí)間的壓迫，使其膀胱及尿道黏膜充血水腫，對尿液刺激的敏感性下降[13]。同時(shí)產(chǎn)婦手術(shù)過程接受會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰撕裂會(huì)導(dǎo)致盆底神經(jīng)功能紊亂，膀胱及尿道括約肌痙攣引發(fā)排尿困難[14-15]。而產(chǎn)婦自身的心理作用也會(huì)影響術(shù)后尿潴留的發(fā)生，過于緊張和焦慮會(huì)抑制副交感神經(jīng)，若產(chǎn)婦嚴(yán)重不適應(yīng)床上排尿，會(huì)影響排尿反射[16]。針對以上影響因素，本研究注重以產(chǎn)前膀胱功能訓(xùn)練及健康教育，并結(jié)合產(chǎn)后的目標(biāo)性膀胱訓(xùn)練、物理療法進(jìn)行干預(yù)，對于排尿極困難的產(chǎn)婦，會(huì)遵醫(yī)囑給藥，整體的集束化護(hù)理干預(yù)效果較好。

將多種經(jīng)臨床驗(yàn)證有效的護(hù)理手段進(jìn)行有效整合才能發(fā)揮集束化護(hù)理的特點(diǎn)。研究顯示部分產(chǎn)婦的心理因素對排尿作用明顯，由于產(chǎn)婦會(huì)陰出現(xiàn)疼痛感，恐懼傷口可能裂開或出血，不愿主動(dòng)排尿[17-20]。因此，進(jìn)行針對性心理支持有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后主動(dòng)排尿。而為避免產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿無力，需要進(jìn)行產(chǎn)前和產(chǎn)后的盆底肌功能訓(xùn)練[18，21]。研究顯示對無禁忌證的產(chǎn)婦應(yīng)鼓勵(lì)早期進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，盆底肌有效收縮能夠訓(xùn)練逼尿肌功能，促進(jìn)排尿控制和盆底肌肉力量[22-23]。本研究責(zé)任護(hù)士對產(chǎn)婦產(chǎn)前3 d進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練指導(dǎo)，并記錄完成次數(shù)，能夠有效督促產(chǎn)婦按照指導(dǎo)進(jìn)行有效訓(xùn)練。而有效收縮肛周肌肉、尿道口及陰道，可促進(jìn)盆底血流循環(huán)，降低局部炎癥和過度充血，加強(qiáng)膀胱反射性刺激，產(chǎn)婦因逼尿肌得到有效刺激后能順利完成排尿[24-25]。本研究同時(shí)對產(chǎn)婦分娩過程進(jìn)行干預(yù)，告訴病人如何有效運(yùn)用腹式呼吸以及節(jié)奏控制，并給予產(chǎn)婦人文關(guān)懷，緩解產(chǎn)后緊張焦慮情緒，而產(chǎn)后回到產(chǎn)房后會(huì)進(jìn)行排尿情況的密切觀察，采用聽流水聲或熱敷等物理措施進(jìn)行誘導(dǎo)排尿，綜合以上集束化護(hù)理方案，產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時(shí)間和出院時(shí)間均短于對照組，產(chǎn)后拔管后疼痛發(fā)生率也低于對照組，說明集束化護(hù)理能改善產(chǎn)婦拔尿管后的疼痛。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)能有效減少產(chǎn)婦無痛分娩后尿潴留的發(fā)生，降低拔除尿管后疼痛程度，縮短產(chǎn)后排尿時(shí)間。