孫晨 付立旺

（廊坊市第四人民醫(yī)院，河北 廊坊 065700）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的最有效方法，在改善慢性疼痛和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有突出優(yōu)勢［1-2］。接受髖關(guān)節(jié)置換的老年患者常合并多種慢性疾病和大腦功能減退，手術(shù)刺激可引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響腦血供和腦氧代謝，易在麻醉后出現(xiàn)定向、記憶、睡眠在內(nèi)的術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postop‐erative cognitive dysfunction,POCD）及術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）［3］。POD 可使功能恢復(fù)和住院時(shí)間延長，并可能導(dǎo)致病死率升高。瑞芬太尼屬于強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，起效快、作用時(shí)間短，臨床上經(jīng)常與其他藥物合用［4］。右美托咪定（Dex）是一種新型α2受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，可明顯減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)［5］。本研究擬探討瑞芬太尼聯(lián)合Dex對老年全麻髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者POD的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年6 月我院骨科收治的擇期擬行髖關(guān)節(jié)置換的老年患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT 檢查需行髖關(guān)節(jié)置換治療，并符合相關(guān)手術(shù)指征；（2）年齡65～80 歲；（3）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心理疾病，長期服用鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥，嚴(yán)重視聽障礙，文盲及存在嚴(yán)重溝通障礙的患者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為RD組（瑞芬太尼+Dex）和R組（瑞芬太尼），每組60例。兩組年齡、性別比、身高、體質(zhì)量、ASA 分級、教育年限、術(shù)前合并癥等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁飲禁食，肌注阿托品0.5 mg，入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）等，開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)前，RD 組泵注Dex（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2ml：0.2mg，批號：19066721）0.5μg/kg，R 組泵注等量生理鹽水。10min后行麻醉誘導(dǎo)：分別靜注鹽酸瑞芬太尼2～4μg/kg、異丙酚1～2mg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg。麻醉維持：0.05～0.10mg/（kg·h）順式阿曲庫銨，4～8mg/（kg·h）異丙酚，0.5～2μg/（kg·min）瑞芬太尼，RD組同時(shí)靜脈泵入0.4μg/（kg·h）Dex。術(shù)中腦電雙頻指數(shù)值維持在40～60，維持患者生命體征的穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄2組術(shù)后1d、2d、3d 靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的VAS評分（無痛計(jì)0分；難以忍受的劇痛計(jì)10分）。

1.3.2 記錄2 組術(shù)前5min（T0）、拔管前5min（T1）、拔管后30min（T2）時(shí)的HR、MAP。

1.3.3 于術(shù)前1d、術(shù)后1d、3d、7d 抽取患者外周靜脈血5 ml，離心，取上清液凍存，待統(tǒng)一檢測。采用ELISA 法測定患者血清中S-100β 蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，試劑盒購自上海紀(jì)寧生物科研有限公司。

1.3.4 分別于術(shù)后1d、3d、7d 對2 組行MMSE 評分［6］。MMSE 量表是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知功能篩查量表，內(nèi)容包括定向力、語言、注意和計(jì)算、記憶、回憶5 大項(xiàng)，11 個(gè)小項(xiàng)。該量表總分為30 分，得分越高，認(rèn)知功能越好。28～30 分為認(rèn)知功能正常，24～27 分為輕度認(rèn)知功能障礙，19～23 分為中度認(rèn)知功能障礙，0～18 分為重度認(rèn)知功能障礙［7］。以患者本人術(shù)前值為對照，術(shù)后評分術(shù)前值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差判為該項(xiàng)功能異常；若2 個(gè)項(xiàng)目異常則判為發(fā)生了POCD［8］。

1.3.5 記錄術(shù)后7d內(nèi)POD 的發(fā)生率及POD 持續(xù)時(shí)間，住院時(shí)間及不良反應(yīng)。POD 的診斷采用意識模糊評估法（confusion assessmentmethod，CAM），CAM 共有4個(gè)項(xiàng)目，評估時(shí)間短，操作簡單，易于掌握，具有良好的信度和效度，是適合老年譫妄的評估量表［9,10］。診斷特征:a 急性發(fā)作和波動(dòng)；b 注意力下降；c 意識水平異常；d 思維渙散。滿足a+b+c 或d 即可診斷為POD［11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組VAS評分比較

2 組術(shù)后1d、2d、3d 靜息與運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS 評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 2組術(shù)后靜息與運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評分比較（分，）

表2 2組術(shù)后靜息與運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評分比較（分，）

2.2 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1、T2時(shí)RD組HR和MAP低于R組（P＜0.05），見表3。

表3 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與R組比較，aP＜0.05。

2.3 2組手術(shù)前后NSE及S100β蛋白血清水平比較

與術(shù)前1d 比較，2 組術(shù)后1d、3d 的NSE 及S100β蛋白血清水平明顯升高（P＜0.05）；與R 組相比，RD組術(shù)后1d、3d 的NSE 及S100β 蛋白血清水平明顯降低（P＜0.05）。見表4。

表4 2組手術(shù)前后NSE及S100β血清水平比較（）

表4 2組手術(shù)前后NSE及S100β血清水平比較（）

注：與R組比較，aP＜0.05。

2.4 2組術(shù)后MMSE評分、POCD發(fā)生率比較

術(shù)后1d、3d、7d，RD 組MMSE 評分高于R 組（P＜0.05）、POCD發(fā)生率低于R組（P＜0.05），見表5。

表5 2組術(shù)后MMSE評分、POCD發(fā)生率比較

2.5 兩組POD發(fā)生率、POD持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

RD 組術(shù)后7d內(nèi)POD 發(fā)生率、POD 持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于R組（P＜0.05），見表6。

表6 2組POD發(fā)生率、POD持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.7 不良反應(yīng)

RD組發(fā)生術(shù)中低血壓1例、呼吸抑制1例、嗜睡2例；R 組發(fā)生惡心嘔吐1 例、躁動(dòng)1 例、嗜睡1 例。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

POCD、POD 是行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者所面臨的術(shù)后重要并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后1～3d，該類患者主要表現(xiàn)為意識障礙，往往存在不同程度的記憶能力減退、注意能力的下降［12］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后如發(fā)生認(rèn)知功能下降、注意力不集中以及睡眠障礙等問題，往往提示POD 發(fā)生的可能性［13］。POCD、POD 發(fā)病原因與麻醉藥物及處理有關(guān)［14］。因此，圍術(shù)期選用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，圍手術(shù)期選擇既不抑制呼吸又能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的鎮(zhèn)靜藥，以降低POCD和POD的發(fā)生，成為麻醉學(xué)的重點(diǎn)研究內(nèi)容之一。

Dex 是一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)藥，具有顯著的抗交感和抗焦慮作用，可產(chǎn)生優(yōu)良的鎮(zhèn)靜作用和抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用。右美托咪定對老年患者的認(rèn)知功能具有一定的保護(hù)作用，有研究表明，手術(shù)中應(yīng)用一定劑量的Dex 可降低POD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。NSE為神經(jīng)細(xì)胞受損的一種重要的血清學(xué)標(biāo)志物，NSE 主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)腦組織細(xì)胞受損時(shí)，NSE 可經(jīng)過血腦屏障而釋放入血，因此血液中NSE 濃度水平可反映腦損傷的程度。有研究表明，老年手術(shù)患者的NSE 血清水平與POCD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［16］。S100β 蛋白主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的敏感標(biāo)志物，各種原因?qū)е碌哪X組織損傷均會引起S100β 蛋白釋放增加，術(shù)后血清S100β 蛋白水平高低?？煞从成窠?jīng)功能是否正常。而臨床上也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的老年髖關(guān)節(jié)置換患者S100β 蛋白血清水平相對較高，據(jù)此有研究認(rèn)為S100β 蛋白可作為POCD 發(fā)生的重要預(yù)判指標(biāo)［17］。此外還有研究表明，S100β 蛋白血清水平升高與POCD、POD 的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性［18］。既往研究［19］表明，Dex 能夠有效抑制手術(shù)患者S100β 蛋白血清水平增高。本研究中，RD 組術(shù)后1 d、3 d 的NSE 及S100β 蛋白血清水平明顯低于R組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果近似。鄧書等［20］研究顯示，老年患者全麻過程中給予Dex 可以提升心率的變異性，調(diào)節(jié)交感－副交感神經(jīng)的張力平衡，維持心血管功能的穩(wěn)定?；A(chǔ)研究表明，右美托咪定能有效減輕老年大鼠的認(rèn)知功能障礙，與其抑制海馬區(qū)的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)有關(guān)［21］。Memtsoudis 等［22］研究顯示，全身麻醉中Dex 能夠降低全髖關(guān)節(jié)置換的老年患者POCD 的發(fā)生率。姚鳳珍等［23］研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前給予Dex 能夠有效降低老年全髖關(guān)節(jié)置換患者POD的發(fā)生率，并縮短POD的持續(xù)時(shí)間。本研究顯示，麻醉誘導(dǎo)前泵注適量Dex，能使拔管前后的HR 和MAP 更加穩(wěn)定，POCD、POD 發(fā)生率明顯降低，住院時(shí)間明顯縮短?？赡軝C(jī)制為，Dex 通過高特異性地激動(dòng)α2受體，減少皮質(zhì)醇釋放，降低交感神經(jīng)活性，抑制應(yīng)激狀態(tài)下的高血壓反應(yīng)和異常增高的心率，提高老年患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，維持充足的腦細(xì)胞血流灌注，從而降低POCD、POD的發(fā)生率。

綜上所述，老年全麻髖關(guān)節(jié)置換患者選用瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定的麻醉方案能夠穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，降低POCD、POD的發(fā)生率。