彭四姣

（廣東省肇慶市德慶縣人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526600）

慢性乙型肝炎（簡稱“慢性乙肝”）是因感染乙型肝炎病毒（HBV）而導(dǎo)致的肝臟病變。西醫(yī)治療該病以抗病毒藥物為主，可在一定程度上抑制病毒對肝臟的損害，但治療效果不理想[1]。慢性乙肝屬中醫(yī)“脅痛”“黃疸”范疇，肝郁脾虛證為其常見證型，多表現(xiàn)為胸脅疼痛、食少納呆。《醫(yī)宗金鑒》記載柴芍六君湯有健脾平肝、疏肝解郁之功，并能調(diào)節(jié)患者的免疫功能[2]。該方在改善慢性乙肝肝郁脾虛證患者的肝功能方面可能有一定效果，故本研究采用柴芍六君湯聯(lián)合抗病毒藥物恩替卡韋分散片治療慢性乙肝肝郁脾虛證患者，以觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取2018年6月至2019年10月德慶縣人民醫(yī)院診治的62例慢性乙肝肝郁脾虛證患者，按奇偶數(shù)分組法分為對照組與治療組，每組31例。對照組男16例，女15例；年齡43～62歲，平均（52.25±7.31）歲；病程1～3年，平均（2.20±0.33）年。治療組男17例，女14例；年齡43～60歲，平均（52.08±7.39）歲；病程1～3年，平均病程（2.16±0.31）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參考《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》中慢性乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。癥見全身乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)疼痛、畏食等；體征見肝脾大、黃疸；實(shí)驗(yàn)室檢查示乙型肝炎表面抗原（HBs Ag）陽性＞6個(gè)月，血清乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）＞105 cps/mL，持續(xù)或間歇的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT/AST）水平升高。②中醫(yī)診斷參考《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識（2012年1月）》中肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。主癥為脅肋脹痛，腹脹便溏；次癥為身倦乏力，食少納呆，舌質(zhì)淡有齒痕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；能耐受本治療所用藥物；患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他器官系統(tǒng)障礙者；妊娠期或哺乳期女性；合并肝硬化者；合并其他類型的病毒性肝炎者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予恩替卡韋分散片治療。恩替卡韋分散片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，H20100019，0.5 mg/片）餐前或餐后2 h口服，每日1次，每次0.5 mg。治療6個(gè)月。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用柴芍六君湯口服治療。方藥組成:白芍15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，人參片15 g，柴胡12 g，白術(shù)15 g。水煎，每日1劑，早晚各服用1次。治療6個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①肝功能指標(biāo)水平。分別于兩組患者治療前后采集血清，用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀測定天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平，試劑均由上海通蔚科技提供公司提供。②肝纖維化指標(biāo)。抽取兩組患者治療前后空腹靜脈血，離心后取血清，用化學(xué)發(fā)光法測定透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原蛋白（Ⅳ-C）水平，試劑由濟(jì)恒醫(yī)藥科技公司提供。③臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用中醫(yī)證候分級計(jì)分方法記錄患者主要臨床癥狀。0級:脅肋無疼痛，精力充沛，無腹瀉，無乏力感覺和抑郁情緒；1級:偶爾有脅肋疼痛，但過時(shí)可緩解，精力尚可，偶有乏力感覺和抑郁情緒；2級:脅肋疼痛較明顯，在能忍受的范圍內(nèi)，精力一般，乏力感覺及抑郁情緒明顯；3級:脅肋疼痛劇烈，需服藥緩解，精力較差，乏力、抑郁情緒嚴(yán)重[5]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）中醫(yī)證候分級情況比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組中醫(yī)證候分級明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后中醫(yī)證候分級情況比較[例（%）]

（2）肝功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者ALT、AST、TBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者ALT、AST、TBIL水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較（±s）

注:1.AST，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBIL，總膽紅素。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）治療組 31 治療前 165.18±16.12 143.17±15.42 46.69±5.48治療后 55.12±6.07△▲ 46.38±7.20△▲ 22.31±3.11△▲對照組 31 治療前 166.42±16.25 141.05±15.36 46.25±5.32治療后 62.34±6.23△ 52.51±7.66△ 27.51±3.26△

（3）肝纖維化指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者 HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后肝纖維化指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后肝纖維化指標(biāo)水平比較（±s）

注:1.HA，透明質(zhì)酸；LN，層粘連蛋白；PCⅢ，Ⅲ型前膠原；Ⅳ-C，Ⅳ型膠原蛋白。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 HA（mg/L） LN（mg/L）治療組 31 治療前 234.58±21.56 227.63±21.06治療后 108.54±10.71△▲ 124.10±10.28△▲對照組 31 治療前 236.29±21.25 226.48±21.23治療后 120.28±11.37△ 145.24±14.07△組別 例數(shù) 時(shí)間 PCⅢ（ng/L） Ⅳ-C（ng/L）治療組 31 治療前 179.61±15.26 93.55±8.14治療后 95.33±8.24△▲ 63.12±6.20△▲對照組 31 治療前 178.21±15.64 92.36±8.12治療后 110.62±9.67△ 71.02±6.85△

4 討論

慢性乙肝患者肝內(nèi)結(jié)締組織增生，大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積形成肝纖維化。恩替卡韋分散片為抗病毒藥物，其鳥嘌呤核苷類似物可通過磷酸化與HBV多聚酶的三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，抑制羥丁酸脫氫酶多聚酶的啟動(dòng)，從而抑制HBV復(fù)制，減少HBV對肝臟的進(jìn)一步損害，但對于改善肝纖維化、恢復(fù)肝功能效果較差[6]。

中醫(yī)認(rèn)為，慢性乙肝由濕、熱、疫毒之邪內(nèi)侵，機(jī)體正氣不足，無力抗邪致病，常因外感、情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦而誘發(fā)，病機(jī)特點(diǎn)是濕阻氣機(jī)，肝失疏泄，肝郁傷脾或濕熱傷脾，導(dǎo)致肝郁脾虛證[7]，故治療以疏肝益氣、健脾化濕為主。柴芍六君湯為四逆散和六君子湯合方，方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯，重在健脾益氣除濕，是治療脾虛的基礎(chǔ)；柴胡與白芍配伍，一收一散，重在疏肝斂陰、調(diào)節(jié)肝氣；陳皮、半夏配伍，理氣燥濕；甘草補(bǔ)脾益氣，解毒止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共行疏肝健脾、益氣除濕之效[8]?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，柴芍六君湯可改善肝纖維化指標(biāo)，有效抑制肝纖維化過程，改善肝功能[9]。柴胡皂苷可抑制乙型肝炎病毒，保護(hù)肝臟的作用[10]。甘草提取物可降低急性肝損傷小鼠AST的活性，預(yù)防肝細(xì)胞變性或壞死[11]。白芍所含的D-半乳糖胺、白芍總苷對急性肝損傷小鼠肝細(xì)胞有保護(hù)作用，可對抗肝損傷，減少肝細(xì)胞病變和壞死[12]。人參活性成分人參皂苷Rb1可調(diào)節(jié)輔助型T細(xì)胞（Th）1/Th2的平衡，減輕炎性反應(yīng)，從而減輕炎癥細(xì)胞因子對肝細(xì)胞的浸潤[13]。陳皮活性成分橙皮苷可抑制血清中 ALT、AST、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）的活性，可延緩肝纖維化增生[14]。茯苓所含茯苓多糖、麥角甾醇等有效成分可通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、LN的合成，降低肝組織的病理損害，茯苓三萜能提高肝細(xì)胞中的酶活性，抑制血清中 ALT、AST的升高[15]。

ALT、AST、TBIL均反映肝功能，Ⅳ-C能反映肝早期纖維化的程度，PCⅢ能反映肝硬化的程度，HA能反映肝纖維化的進(jìn)展及嚴(yán)重程度，LN反映肝硬化的活動(dòng)程度。血清中HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C升高表示肝纖維化的程度嚴(yán)重，ALT、AST、TBIL升高表示肝功能損害嚴(yán)重。

本研究結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候分級情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者ALT、AST、TBIL水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05），提示采用柴芍六君湯聯(lián)合恩替卡韋分散片治療慢性乙肝肝郁脾虛證，可改善患者肝功能、肝纖維化指標(biāo)，提高臨床療效。本研究不足之處在于未觀察中藥方劑是否對乙型肝炎病毒抑制有一定效果，未來的研究中可進(jìn)一步探討中藥對乙型肝炎病毒的抑制效果及機(jī)制。