馬曉紅，谷青芬，王振日

（山西省大同市第二人民醫(yī)院，山西 大同 037005）

踝關(guān)節(jié)骨折主要是由外翻、內(nèi)翻或外旋等間接暴力導(dǎo)致，患者會因踝部的劇烈疼痛而難以行走，嚴重時甚至?xí)霈F(xiàn)足部循環(huán)功能障礙。目前，臨床治療多以手術(shù)為主，由于骨折愈合是一個比較復(fù)雜的過程，患者術(shù)后行動不便，骨折愈合時間較長，對其經(jīng)濟及心身健康有較大影響。臨床上，中藥在骨折愈合中的應(yīng)用已經(jīng)得到研究證實，但根據(jù)骨折愈合過程選用不同中藥治療的報道較少。因此，本研究觀察不同時期選用對證中藥聯(lián)合中頻電療法對踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)的效果影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年9月大同市第二人民醫(yī)院骨科收治的行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折患者90例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男23例，女22例；年齡25～72歲，平均（48.17±5.98）歲；病程1～7 d，平均（3.6±0.8）d；骨折部位外后踝骨折22例，內(nèi)外踝骨折13例，三踝骨折10例。觀察組男22例，女23例；年齡23～72歲，平均（48.37±5.61）歲；病程1～6 d，平均（3.5±0.8）d；骨折部位外后踝骨折20例，內(nèi)外踝骨折14例，三踝骨折11例。兩組患者均完善術(shù)前檢查，行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)預(yù)防切口感染及預(yù)防下肢深靜脈血栓治療，觀察12周。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過大同市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準（審批號:201903）。

1.2 診斷標準 經(jīng)過DR、CT影像學(xué)檢查，由兩名以上影像學(xué)主治醫(yī)師確診為踝關(guān)節(jié)骨折；踝部有明顯外傷，患者踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后癥狀表現(xiàn)為輕微紅腫、疼痛及肢體功能障礙。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準，患者意識正常，生命體征平穩(wěn)；患者無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神狀況正常；患者及其家屬均對本研究知情同意。

1.4 排除標準 開放性骨折患者；合并重要臟器功能障礙者；合并惡性腫瘤、感染或神經(jīng)血管損傷者；開放性骨折，需要植入較大金屬板固定者；有化膿性炎癥、出血者；對本研究所用藥物過敏或存在禁忌證者。

2 治療方法

2.1 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予分期對證中藥治療。血腫肌化期（術(shù)后1～2周）給予肢傷一方，方藥組成:當(dāng)歸、防風(fēng)、黃柏、當(dāng)歸、桃仁、生地黃各10 g，赤芍9 g，牛膝15 g，木通、紅花、甘草片各6 g。如患者傷口腫脹明顯，加澤蘭、白茅根各10 g。12劑，水煎，每日1劑，早、晚各服用1次，連服2周。骨痂形成期（術(shù)后2～6周）給予續(xù)骨活血湯治療，方藥組成:骨碎補、當(dāng)歸各15 g，生地黃、續(xù)斷片各12 g，醋乳香、醋沒藥、赤芍、黃芪、紅花各10 g，厚樸、白術(shù)各9 g。28劑，水煎，每日1劑，早晚各服用1次，連服4周。骨痂塑形期（術(shù)后7～12周）給予六味地黃丸（北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，國藥準字Z19993068）口服，每次8丸，每日3次，連服6周。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用中頻電療法。中頻電療法:先將患者治療部位清理干凈，將中頻治療儀電極置于患者骨折斷端1 cm處的近端和遠端，按照說明調(diào)整，中頻電頻率1～10 kHz，以患者耐受為度，如有針刺感，應(yīng)暫停，用酒精擦拭后繼續(xù)上述操作，每次20 min，每日1次。2周為1個療程，共治療3個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）比較兩組患者治療前后疼痛程度，分值范圍0～10分，0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇痛[1]。②踝關(guān)節(jié)功能。采用Baird踝關(guān)節(jié)評分和踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS）評分比較兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能，滿分均為100分，得分與踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[2]。③炎癥細胞因子水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及白細胞介素-6（IL-6）水平。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）VAS評分比較 觀察組住院時間、術(shù)后消腫時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者住院時間、術(shù)后消腫時間比較（d，±s）

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者住院時間、術(shù)后消腫時間比較（d，±s）

注:與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 住院時間 術(shù)后消腫時間觀察組 45 5.05±1.21▲ 3.78±0.68▲對照組 45 7.56±1.13 5.15±0.62

（2）踝關(guān)節(jié)功能比較 治療前，兩組患者VAS評分、Baird踝關(guān)節(jié)評分、AOFAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS評分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者Baird踝關(guān)節(jié)評分、AOFAS評分較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療前后疼痛程度、踝關(guān)節(jié)功能情況比較（分，±s）

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療前后疼痛程度、踝關(guān)節(jié)功能情況比較（分，±s）

注:1.VAS，視覺模擬評分法；AOFAS，踝-后足評分系統(tǒng)。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 VAS評分 Baird踝關(guān)節(jié)評分 AOFAS評分觀察組 45 治療前 5.96±1.85 51.69±5.22 69.73±8.15治療后 1.09±0.29△▲91.40±6.16△▲ 90.02±7.59△▲對照組 45 治療前 5.81±1.72 51.91±5.63 69.51±8.57治療后 3.23±0.56△ 85.37±5.46△ 83.75±7.30△

（3）TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比較 治療前，兩組患者TNF-α、hs-CRP及IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者TNF-α、hs-CRP及IL-6水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療前后炎癥細胞因子水平比較（pg/mL，±s）

表3 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療前后炎癥細胞因子水平比較（pg/mL，±s）

注:1.TNF-α，腫瘤壞死因子-α；hs-CRP，超敏C-反應(yīng)蛋白；IL-6，白細胞介素-6。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 TNF-α水平 hs-CRP水平 IL-6水平觀察組 45 治療前 313.07±34.24 7.24±0.42 10.23±1.22治療后 106.35±42.16△▲ 5.73±0.35△▲ 5.76±1.36△▲觀察組 45 治療前 317.43±41.43 7.31±0.52 10.37±1.27治療后 225.62±33.18△ 4.35±0.46△ 7.68±1.24△

4 討論

踝關(guān)節(jié)骨折主要是由直接暴力、間接暴力、累積性損傷及病理骨折造成的踝部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。目前，臨床治療該病主要是充分認識踝關(guān)節(jié)損傷特點，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為治療原則。中醫(yī)認為，踝關(guān)節(jié)骨折患者骨斷筋傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈受損，活動受限，需要辨證治療。骨折愈合過程可以分為血腫肌化期、骨痂形成期、骨痂塑形期[3-4]。血腫肌化期，患者術(shù)后筋骨脈絡(luò)受損，血離經(jīng)脈，氣血凝滯，治宜活血化瘀、消腫止痛。肢傷一方中桃仁、赤芍、紅花、當(dāng)歸、牛膝均有活血化瘀之效，生地黃、木通通利血脈、消腫，防風(fēng)、甘草勝濕止痛。諸藥合用，具有通利血脈、活血化瘀血氣、消腫脹止痛的功效[5]。吳曉平等[6]研究發(fā)現(xiàn)，肢傷一方具有通氣血、消腫脹的功效，可縮短骨折患者術(shù)前等待天數(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進組織修復(fù)，改善預(yù)后水平。骨痂形成期一般是在患者腫脹消退后，雖然氣血運行有好轉(zhuǎn)，但筋骨尚未連接，因此治宜續(xù)筋接骨為主，此時選用續(xù)骨活血湯。方中乳香、生地黃、當(dāng)歸、赤芍、沒藥、紅花活血化瘀、消腫止痛，厚樸、白術(shù)益氣利水，斷續(xù)、骨碎補續(xù)筋接骨、壯骨補骨。諸藥合用，具有續(xù)筋接骨、養(yǎng)血止痛之效[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明，骨碎補通過增加成骨細胞分泌堿性磷酸酶活性，可以促進骨鈣化及鈣離子釋放及骨髓基質(zhì)細胞增殖[8]；續(xù)斷中微量元素能有效促進蛋白合成酶代謝修復(fù)骨質(zhì)，改善局部微循環(huán)，進而改變骨折愈合進程[9]。骨痂塑形期，主要是骨痂形成，此時應(yīng)以強健骨骼、補腎養(yǎng)血為主，選用六味地黃丸。六味地黃丸能改善老年患者腎功能，促進新陳代謝及骨折愈合[10]。

中頻電療法具有頻率適中的物理特性，療效確切，不良反應(yīng)小，是一種應(yīng)用廣泛的醫(yī)療方法。優(yōu)點如下:①促進血液循環(huán)、減少水腫，促進炎癥物質(zhì)吸收。②擴充血管及組織間隙，分離軟化結(jié)締組織，減輕骨折部位肌肉痙攣。③促使神經(jīng)元釋放腦啡肽類鎮(zhèn)痛物質(zhì)，緩解骨折患者疼痛[11]。根據(jù)骨折愈合過程的3個不同時期證候特點選用對證中藥進行口服，聯(lián)合中頻電療法符合骨折恢復(fù)過程的病理生理特點。

炎性反應(yīng)是四肢受創(chuàng)后最初的反應(yīng)，機體受到外力刺激后會釋放TNF-α、CRP等炎癥細胞因子，而炎癥細胞因子水平的增加會加劇骨折患者術(shù)后疼痛刺激，提高血管通透性，加重局部腫脹[12]，不僅會增加患者痛苦，還會造成血液循環(huán)障礙，進而影響骨折愈合，嚴重者會導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)損傷[13]。CRP是一種環(huán)狀五聚體蛋白，能監(jiān)測疾病的發(fā)展情況，反復(fù)的炎癥刺激會使CRP水平持續(xù)上升[14]。TNF-α是誘導(dǎo)細胞反應(yīng)的炎癥細胞因子之一，被認為是炎性反應(yīng)重要的啟動因子，可促進中性粒細胞聚集，激活凝血因子，誘導(dǎo)白細胞介素（IL-6）等釋放，增加局部組織缺血、缺氧程度[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間、術(shù)后消腫時間短于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者Baird踝關(guān)節(jié)評分、AOFAS評分較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；兩組患者TNF-α、hs-CRP、IL-6水平及VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），表明分期選用對證中藥聯(lián)合中頻電療法能有效減輕患者的炎性反應(yīng)，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，在踝關(guān)節(jié)骨折恢復(fù)期，根據(jù)不同病理時期的特點，選擇對證中藥內(nèi)服聯(lián)合中頻電療法，可促進患者術(shù)后康復(fù)，降低患者疼痛程度，加快踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時間，值得臨床推廣使用。由于本次研究樣本量較小，后續(xù)將擴大樣本，細化研究方法，進一步深入研究。