任江艷

（山西白求恩醫(yī)院，山西 太原 030024）

持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）指嚴(yán)重腦損傷后經(jīng)過一段時(shí)間治療仍缺乏意識(shí)活動(dòng)，喪失言語交流能力，僅保留無意識(shí)的姿態(tài)調(diào)整和部分運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常通過藥物、感官刺激、高壓氧、神經(jīng)電刺激等方式治療PVS[2]，但治愈率低。音樂和光電刺激可增加腦部血流量，刺激腦部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，促進(jìn)PVS患者的意識(shí)恢復(fù)[3]。醒腦復(fù)蘇針刺法可改善PVS患者的中樞神經(jīng)功能，促進(jìn)腦功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[4]。本研究運(yùn)用醒腦復(fù)蘇針刺法聯(lián)合音樂和光電刺激治療PVS，觀察此方法對(duì)患者的促醒作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年12月至2020年12月在山西白求恩醫(yī)院治療的80例PVS患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡61～80歲，平均（64.65±3.39）歲；病程1～12個(gè)月，平均（8.85±0.71）個(gè)月；致病原因:腦外傷19例，腦出血17例，腦梗死4例。觀察組男21例，女19例；年齡60～80歲，平均（64.90±3.67）歲；病程1～10個(gè)月，平均（8.55±0.84）個(gè)月；致病原因:腦外傷21例，腦出血16例，腦梗死3例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)山西白求恩醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)（審批號(hào):2000757）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）的命名、定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令，能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；有睡眠覺醒周期；可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；不能理解和表達(dá)語言；保持自主呼吸及血壓；丘腦下部及腦干功能基本保存[5]。以上狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以上為PVS。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～80歲；未參與其他臨床研究；患者直系親屬同意其參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 參與研究前1周內(nèi)行開顱手術(shù)者；有傳染病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；合并心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；參與研究前1個(gè)月內(nèi)接受過音樂和光電刺激、針刺治療者；有針刺治療禁忌證者。

2 治療方法

兩組患者均予以常規(guī)西藥治療。將鹽酸納洛酮注射液（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093717）注入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每日2次，首次使用劑量為1.2 mg，之后增加至2 mg；將注射用鹽酸甲氯芬酯（上海新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020060）注入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每次0.2 g，每日3次。

2.1 對(duì)照組 在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予音樂和光電刺激治療。①音樂和光刺激:播放中國(guó)古典十大名曲，每日2次，每次30 min，在聽音樂的同時(shí)接受室內(nèi)彩色自然光照射，給予患者聽覺、視覺同步刺激10 min。②低頻電刺激:采用HB-SJ3神經(jīng)和肌肉電刺激儀（蘇州好博醫(yī)療器械有限公司），將電極置于患者手腕正中神經(jīng)點(diǎn)，使用方波（脈寬10～20 ms，電流強(qiáng)度4～20 mA，頻率50～150 Hz）進(jìn)行脈沖電刺激20 s后間斷20 s，反復(fù)刺激15 min，每日1次。連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦復(fù)蘇針刺法治療。主穴:風(fēng)池透風(fēng)池、百會(huì)、定神透山根、合谷透勞宮（雙）、內(nèi)關(guān)透外關(guān)（雙）、太沖透涌泉（雙）；配穴:雙側(cè)肩髎、髀關(guān)、曲池、陽陵泉、手三里、足三里、三陰交。操作方法:患者取仰臥位，常規(guī)消毒穴位周圍皮膚，針具選取蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為0.30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針。定神向山根（鼻中隔方向）斜刺，百會(huì)向后平刺，均以平補(bǔ)平瀉手法快速捻轉(zhuǎn)1 min。風(fēng)池向?qū)?cè)風(fēng)池進(jìn)行透刺，合谷向勞宮進(jìn)行透刺，內(nèi)關(guān)向外關(guān)進(jìn)行透刺，太沖向涌泉進(jìn)行透刺，采用提插、捻轉(zhuǎn)瀉法，用0.30 mm×50 mm的一次性無菌針灸針施針。配穴則施以常規(guī)針刺法，使用平補(bǔ)平瀉手法行針。留針30 min，每15 min行針1次，每日1次，持續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，將采血管離心10 min（離心速度3 000 r/min，離心半徑10 cm），離心處理后取上層血清，采用氨基酸柱前衍生分析法檢測(cè)谷氨酸（Glu）、天冬氨酸（Asp）、γ-氨基丁酸（GABA）水平，檢測(cè)儀器由北京溫分分析儀器技術(shù)開發(fā)有限公司提供。②治療前后運(yùn)用格拉斯哥昏迷評(píng)定量表（GCS）對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，量表包括睜眼功能、語言功能、運(yùn)動(dòng)功能3個(gè)方面，總分3～15分，分?jǐn)?shù)越高則表示意識(shí)障礙越輕[6]。③根據(jù)GCS評(píng)分結(jié)合尼莫地平法計(jì)算GCS改善率評(píng)估患者促醒療效。GCS改善率＝（|治療前GCS評(píng)分－治療后GCS評(píng)分|）/治療前GCS評(píng)分×100%。GCS改善率≥70%，為顯效；30%≤GCS改善率＜70%，為有效；GCS改善率＜30%，為無效?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）Glu、Asp、GABA水平比較 治療前，兩組患者Glu、Asp、GABA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Glu、Asp水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者GABA水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組持續(xù)性植物狀態(tài)患者治療前后谷氨酸、天冬氨酸、γ-氨基丁酸水平比較（μmol/L，±s）

表1 兩組持續(xù)性植物狀態(tài)患者治療前后谷氨酸、天冬氨酸、γ-氨基丁酸水平比較（μmol/L，±s）

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 谷氨酸水平 天冬氨酸水平 γ-氨基丁酸水平觀察組 40 治療前 0.063±0.020 0.051±0.016 0.058±0.015治療后 0.115±0.034△▲ 0.076±0.024△▲ 0.036±0.007△▲對(duì)照組 40 治療前 0.056±0.014 0.046±0.009 0.065±0.021治療后 0.083±0.019△ 0.053±0.012△ 0.055±0.016△

（2）GCS評(píng)分比較 治療前，兩組患者GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者GCS評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組持續(xù)性植物狀態(tài)患者治療前后格拉斯哥昏迷評(píng)定量表評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組持續(xù)性植物狀態(tài)患者治療前后格拉斯哥昏迷評(píng)定量表評(píng)分比較（分，±s）

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分觀察組 40 3.62±0.58 9.18±1.39△▲對(duì)照組 40 3.45±0.34 7.95±1.21△

（3）促醒療效比較 觀察組總有效率為35.00%（14/40），對(duì)照組總有效率為15.00%（6/40），觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組持續(xù)性植物狀態(tài)患者促醒療效比較

4 討論

PVS又稱為植物生存，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PVS的病理機(jī)制主要有以下幾種:由急性全腦缺氧導(dǎo)致的大腦皮質(zhì)彌漫性或多灶性廣泛層樣化生；腦部缺氧-缺血性損傷導(dǎo)致的選擇性丘腦壞死；腦部受到嚴(yán)重外部損傷后，大腦半球中央白質(zhì)出現(xiàn)廣泛對(duì)稱性壞死；由多種性質(zhì)的致病損傷共同對(duì)意識(shí)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致混合性病變[7]。PVS患者的腦部受到嚴(yán)重?fù)p傷后，大腦皮質(zhì)、丘腦、中腦等部位發(fā)生病變或腦白質(zhì)受到損害，使皮質(zhì)神經(jīng)功能受損，但腦干功能相對(duì)完好，從而保持覺醒狀態(tài)。

PVS屬于中醫(yī)“神昏”“中風(fēng)”等范疇，其病位在腦，患者顱腦受損導(dǎo)致血脈瘀阻，氣血虧虛，精氣血不能上榮腦竅，神明閉阻，表現(xiàn)為突然昏仆、不省人事、不能言語等。故治療上以開竅醒神、活血祛瘀、行氣通絡(luò)為主要原則。針刺治療具有扶助正氣、疏經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、醒腦開竅之功。研究顯示，針灸治療PVS患者可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)，提高腦血流速度，增加大腦供血，改善大腦的缺血、缺氧狀態(tài)[8]。醒腦復(fù)蘇針刺法取定神透山根、百會(huì)、風(fēng)池透風(fēng)池、合谷透勞宮、內(nèi)關(guān)透外關(guān)、太沖透涌泉作為主穴。采用平補(bǔ)平瀉手法針刺定神，向鼻梁山根透刺，可興奮大腦皮層，活躍腦細(xì)胞，以達(dá)開竅啟閉、蘇厥醒腦、清神益智之效。風(fēng)池主全身陽氣，可清頭目，利官竅，改善頭暈?zāi)垦?，擴(kuò)張腦血管，增加血流量，改善腦部血液循環(huán)[9]。內(nèi)關(guān)透外關(guān)可疏調(diào)手厥陰心包經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)經(jīng)氣，聯(lián)絡(luò)陰陽，以達(dá)鎮(zhèn)驚息風(fēng)、通行氣血、補(bǔ)陽益氣之效[10]。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，涌泉屬足少陰腎經(jīng)，太沖透涌泉可調(diào)整肝、腎兩經(jīng)及其臟腑之間的陰陽平衡，具有平肝瀉火、明目開竅、活血通絡(luò)的功效[11]。運(yùn)用音樂和光電刺激PVS患者，可增加腦部血流量，改善腦部供血，增加神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而激活被抑制的神經(jīng)細(xì)胞，使大腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)進(jìn)入活躍狀態(tài)，促使大腦半球能夠回應(yīng)外界刺激，促進(jìn)PVS患者的意識(shí)恢復(fù)[12]。醒腦復(fù)蘇針刺法聯(lián)合音樂和光電刺激治療PVS具有協(xié)同增效的作用，有利于促進(jìn)患者意識(shí)覺醒。

人體血液中含有的氨基酸分為抑制性氨基酸（IAA）和興奮性氨基酸（EEA），可作為神經(jīng)遞質(zhì)，Glu、Asp屬于EEA，參與突觸的興奮傳遞，而屬于IAA的GABA則會(huì)使腦內(nèi)神經(jīng)元處于抑制狀態(tài)[13]。高友玲等[4]認(rèn)為肖氏醒腦復(fù)蘇針刺法不僅可以改善PVS患者的腦功能，還能恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，減輕肢體痙攣。汪先兵等[14]認(rèn)為采用音樂輔助治療PVS患者，可加快恢復(fù)神經(jīng)功能，促進(jìn)意識(shí)覺醒。本研究結(jié)果顯示，觀察組Glu、Asp水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），GABA水平低于對(duì)照組（P＜0.05），說明醒腦復(fù)蘇針刺法聯(lián)合音樂和光電刺激治療PVS可增加患者血液中的EEA，減少IAA，從而興奮神經(jīng)元。觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組促醒療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明醒腦復(fù)蘇針刺法聯(lián)合音樂和光電刺激治療PVS可促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)。

綜上所述，PVS治療時(shí)間長(zhǎng)，且恢復(fù)意識(shí)率低，而運(yùn)用醒腦復(fù)蘇針刺法聯(lián)合音樂和光電刺激治療PVS，可興奮神經(jīng)元，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，值得臨床推廣與應(yīng)用。本研究存在病例數(shù)少、治療時(shí)間短的問題，未觀察長(zhǎng)期療效，今后需加以調(diào)整，完善研究工作。