文 輝， 聶容榮，蘇 涵，胡小慧，楊 華

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

腦卒中是指腦動脈出現(xiàn)閉塞、破裂、痙攣等狀況，造成腦血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重腦卒中可危及生命。我國每年腦卒中新發(fā)病例 200萬例，其中70%～80%的患者會遺留一定程度運動、感覺障礙，給患者家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。大多數(shù)腦卒中會出現(xiàn)便秘、呃逆、語言障礙、吞咽困難，偏癱患者會并發(fā)肢體運動功能障礙，偏癱側(cè)下肢肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生率非常高。大多數(shù)腦卒中患者在運動功能恢復(fù)的過程中都會出現(xiàn)不同程度的骨骼肌張力增高，表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高。對于腦卒中，一般先進(jìn)行保守內(nèi)科藥物治療，除此之外進(jìn)行肢體肌痙攣康復(fù)治療具有重要意義。而針刀具有較好的效果，已被廣泛接受。基于此，本研究旨在分析針刀治療腦卒中后痙攣性癱瘓的效果及對腦血流圖的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年9月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的120例腦卒中患者，按照隨機數(shù)字表法分為針刀組和針刺組，每組各60例。針刀組男32例，女28例；年齡42～80歲，平均(64.0±9.9)歲；病程30～50 d，平均(35.6±6.7)d。針刺組男30例，女30例；年齡45～80歲，平均(65.9±8.9)歲；病程30～48 d，平均(35.5±6.1)d。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 西醫(yī)符合1995年中華全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病的診斷要點》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均經(jīng)過CT/MRI確診；并出現(xiàn)肢體肌張力改變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，既符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，又符合肌張力劃分診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中發(fā)病于急性期(4周)后，且為首次發(fā)?。虎勰挲g在16歲以上，80歲以下；④神志清楚，生命體征平穩(wěn)，肌張力Ⅰ級以上；⑤患者或家屬同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②小腦、腦干梗死；③入院時即伴有心、肝、腎等臟器并發(fā)癥；④對有精神病、聾啞人、癡呆病史，不予配合或拒絕針刺、針刀治療的患者；⑤對肝腎功能不全，充血性心力衰竭，惡性腫瘤，惡性進(jìn)行性高血壓，呼吸功能衰竭等嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 針刀組 分別選取局部患側(cè)上肢：三角肌、肱二頭肌、旋前圓肌、旋后??；患側(cè)下肢：闊肌膜張肌、髂脛束、股四頭肌、小腿三頭?。活i部肌群：斜方肌、頭半棘肌、胸鎖乳突肌、斜角肌。選取周公牌(固始公元醫(yī)療器械有限公司)一次性4號或3號針刀。患者平臥或側(cè)臥位于治療床，充分暴露頸部，患側(cè)上肢、下肢。操作步驟：①術(shù)者消毒。醫(yī)者雙手用肥皂水清洗干凈，再用含75%醫(yī)用酒精棉球擦拭。②針刺部位消毒。用含75%醫(yī)用酒精棉球在施術(shù)部位由中心向外環(huán)行擦拭。③治療前評估選擇需要針刀處理的定點進(jìn)行標(biāo)記，治療時在治療部位局部注射1～3 ml 2%的利多卡因。選取針刀，嚴(yán)格按照針刀進(jìn)針?biāo)牟糠āＪ紫刃蠧2脊神經(jīng)觸激、患側(cè)上肢尺、橈、正中神經(jīng)觸激，患側(cè)下肢坐骨神經(jīng)、脛、腓神經(jīng)觸激；其次行肌肉刺激。局部壓按無出血后，再使用針刀順著肌纖維走向進(jìn)針，按針刺透穴方法進(jìn)行患側(cè)上肢肩髃透極泉、曲池透少海、合谷透后溪，患側(cè)下肢血海透梁丘、陽陵泉透陰陵泉、三陰交透懸鐘、太沖透涌泉，并留針10 min。術(shù)畢以紗布壓迫針孔至無滲血，傷口予創(chuàng)口貼防感染，臥床休息30 min，無不適后離開。療程為2周治療1次，4周為1個療程，隨訪1個月。

1.2.2 針刺組 常規(guī)針刺治療，選用華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))，患者平臥位或側(cè)臥位，充分暴露頸部，患側(cè)上肢、下肢。操作步驟：①取穴。雙側(cè)百會、四神聰、肩髃、肩井、肩髎、合谷、曲池、手三里、外關(guān)、環(huán)跳、血海、陽陵泉、足三里、委中、三陰交、太沖。②消毒。穴位用含75%醫(yī)用酒精棉球常規(guī)消毒。③針刺。雙側(cè)百會、四神聰以1.5寸針灸針斜刺快速進(jìn)針，進(jìn)針深度約達(dá)0.5寸；肩髃、肩井、肩髎、合谷、曲池、手三里、外關(guān)、血海、陽陵泉、足三里、委中、三陰交、太沖以1.5寸針灸針直刺于穴位皮膚，快速進(jìn)針，針尖過皮后徐徐向內(nèi)進(jìn)針至深度約達(dá)1寸；環(huán)跳以3寸針灸針進(jìn)針，直刺入2寸。針刺完后留針 30 min，期間配合提插捻轉(zhuǎn)運針操作以加強針感。按進(jìn)針順序依次拔針，注意每個穴位拔針后，以清潔棉簽局部按壓30 s以上，或以穴位無出血為度。療程為連續(xù)治療4周，4周為1個療程，隨訪1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效。 參照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[2]中的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效： 治療后肌張力降低Ⅱ級以上；有效： 治療后肌張力降低Ⅰ級；無效：治療前后肌張力無明顯改變，或治療后肌張力上升。②Ashworth肌張力分級。上肢以肘關(guān)節(jié)、下肢以膝關(guān)節(jié)為觀察部位，根據(jù)肌張力的嚴(yán)重程度依次分為0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級，分級越低，提示肌張力越低，痙攣程度越輕；分級越高，提示肌張力越高，痙攣程度越重[3]。③腦血流評價。大腦中動脈血流速度、大腦前動脈血流速度、大腦后動脈血流速度，認(rèn)為腦血流速度越快病情越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

針刀組總有效率86.7%高于針刺組65.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 Ashworth肌張力分級

治療前，兩組Ashworth肌張力分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組Ashworth肌張力分級均明顯降低，且針刀組低于針刺組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組Ashworth肌張力分級比較(n，%)

2.3 大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈血流速度

治療前，兩組大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈血流速度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組大腦中動脈血流速度、大腦前動脈血流速度均明顯變慢，且針刀組優(yōu)于針刺組(P<0.05)，兩組大腦后動脈血流速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈血流速度比較

3 討論

腦卒中是指腦動脈出現(xiàn)閉塞、破裂、痙攣等狀況，造成腦血液循環(huán)障礙。大多數(shù)腦卒中患者在運動功能恢復(fù)的過程中都會出現(xiàn)不同程度的骨骼肌張力增高。分析原因主要是由于上運動神經(jīng)元受損后引起的牽張反射亢進(jìn)所致，表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高。本病的治療以修復(fù)受損的神經(jīng)功能為目的[4]。本病屬于祖國醫(yī)學(xué)古典文獻(xiàn)中的中風(fēng)范疇，中醫(yī)認(rèn)為該病病機總屬：①內(nèi)風(fēng)動越，內(nèi)風(fēng)因臟腑陰陽失調(diào)而生；②五志化火；③痰阻脈絡(luò)；④氣機失調(diào)；⑤血液瘀滯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣機失調(diào)，經(jīng)絡(luò)空虛，內(nèi)風(fēng)動越，造成痰濁瘀血，痹阻經(jīng)絡(luò)，使陰血不能充盈四肢軀體，肌肉筋脈失于榮養(yǎng)是該病的基本病因病機。腦卒中病位在里、在經(jīng)絡(luò)、在筋脈，虛、風(fēng)、瘀、痰為之基本病理基礎(chǔ)，五臟失調(diào)為本，風(fēng)痰瘀阻為標(biāo)。

現(xiàn)代康復(fù)對腦卒中的治療主要是通過針對性的功能訓(xùn)練，改變大腦皮層的結(jié)構(gòu)，逐步促進(jìn)大腦功能區(qū)的重塑[5]。本研究采用針刀松解斜方肌、頭半棘肌、胸鎖乳突肌、斜角肌，可以松解顱外的筋膜張力，影響顱內(nèi)應(yīng)力以及腦的功能區(qū)。針刀松解患側(cè)上肢的三角肌、肱二頭肌、旋前圓肌、旋后肌；患側(cè)下肢的闊肌膜張肌、髂脛束、股四頭肌、小腿三頭肌。針刀通過筋膜松解、神經(jīng)觸激術(shù)，改善內(nèi)環(huán)境，改善組織營養(yǎng)代謝和神經(jīng)興奮性，促進(jìn)肢體康復(fù)。針刀透穴治療加強了針刺效應(yīng)。相關(guān)研究顯示[6]，針刺穴位產(chǎn)生的信息能傳入且作用于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到調(diào)控中樞神經(jīng)，下調(diào)脊髓中樞對骨骼肌的下行性促通效應(yīng)，起到降低肌張力，緩解肌痙攣作用。洪慧毓等[7]研究顯示，針刀能降低腦卒中肌張力，減少肌張力增高導(dǎo)致肢體損傷，改善肌組織持續(xù)的力學(xué)負(fù)荷，對機體特定神經(jīng)遞質(zhì)有一定的影響。本研究結(jié)果顯示，針刀組有效率高于針刺組，說明針刀治療腦卒中肌痙攣療效確切。治療后，針刀組Ashworth肌張力分級低于針刺組，說明針刀能改善肢體肌痙攣。腦卒中患者腦部血流會出現(xiàn)一定改變，腦血流圖可以了解部位區(qū)域內(nèi)血流動力學(xué)改變，通過觀察區(qū)域性中、小、微動脈的血流動力學(xué)變化，能提示機體腦部血管的彈性、緊張度，能一定程度反映大腦供血情況[8]。黃日荷等[9]研究認(rèn)為腦血流圖操作簡單、無損害，能夠客觀反映患者腦血管供血及回流狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后，針刀組大腦中動脈、大腦前動脈血流速度均低于針刺組，說明針刀能改善腦部血流速度，促進(jìn)腦卒中患者恢復(fù)。

綜上所述，針刀使用神經(jīng)觸激、局部松解結(jié)合輸穴治療，從整體的角度對腦卒中患者進(jìn)行立體平衡松解，對于肢體的痙攣可發(fā)揮針刀松解作用，同時針體粗大，患者針感強烈，氣至病所，可發(fā)揮“針”的作用，起效快捷?？陀^檢查中，腦血流圖也證實，針刀治療可改善患者的腦血流速度，說明針刀療法可使神經(jīng)根外周壓迫減輕，神經(jīng)根功能恢復(fù)明顯，臨床癥狀緩解，患者生活品質(zhì)得到提高。故針刀治療腦卒中后痙攣性癱瘓，效果顯著，安全有效，值得臨床推廣。