岳永華，王 莉，陳 睿

(1.臨潁縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 臨潁 462600；2.河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

前置胎盤(pán)為引起妊娠晚期出血、產(chǎn)后出血的常見(jiàn)因素，是妊娠期較為嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，具有出血量大的特點(diǎn)，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。因此，預(yù)防、減少前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量，對(duì)避免孕產(chǎn)婦嚴(yán)重出血而致死亡具有重要作用，也是主要手段?？s宮素、卡前列素氨丁三醇等縮宮藥物為治療產(chǎn)后出血的主要方案，通過(guò)藥物藥理作用，可使子宮肌收縮，改善出血[1-2]。Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管通過(guò)廣泛性壓迫宮腔，可發(fā)揮止血作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)者將Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管、縮宮素、卡前列素氨丁三醇進(jìn)行聯(lián)合治療的關(guān)注點(diǎn)為療效、出血量、術(shù)后恢復(fù)情況等方面，對(duì)患者凝血功能研究較少?；诖?，本研究旨在探討B(tài)akri子宮填塞球囊導(dǎo)管在前置胎盤(pán)孕婦剖宮產(chǎn)分娩過(guò)程中的應(yīng)用分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2020年6月臨潁縣婦幼保健院收治的79例前置胎盤(pán)孕婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組38例和觀察組41例。對(duì)照組年齡21～38歲，平均(29.4±3.6)歲；孕周32～41周，平均(36.2±2.0)周；前置胎盤(pán)類(lèi)型：部分型8例，邊緣型11例，中央型19例；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。觀察組年齡21～38歲，平均(30.3±3.4)歲；孕周32～41周，平均(37.0±1.9)周；前置胎盤(pán)類(lèi)型：部分型7例，邊緣型18例，中央型16例；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。兩組年齡、孕周、前置胎盤(pán)類(lèi)型、經(jīng)產(chǎn)史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)B超檢查確診；臨床資料完整；免疫功能正常；無(wú)急慢性感染；無(wú)所用藥物禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期其他疾?。谎合到y(tǒng)疾病；重要臟器器質(zhì)性病變；產(chǎn)道破裂等原因引起的出血；剖宮產(chǎn)禁忌證；生殖系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受胎盤(pán)剝離面子宮局部縫合聯(lián)合縮宮素(酒泉大得利制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H62020713)、卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20094183)治療。局部縫合采用“8”字多點(diǎn)縫合方法止血，待胎盤(pán)娩出后，子宮肌肉注射縮宮素20 U和卡前列素氨丁三醇250 μg。

1.2.2 觀察組 接受Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管聯(lián)合縮宮素、卡前列素氨丁三醇治療。待胎盤(pán)娩出后，給予同對(duì)照組相同的藥物治療。之后取下Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管陰道導(dǎo)管端接頭，用卵圓鉗夾持Bakri球囊陰道端導(dǎo)管，經(jīng)子宮切口，送至宮頸。在關(guān)閉子宮切口(注意縫合針刺破球囊)后，將0.9%氯化鈉溶液注入球囊內(nèi)，注入劑量根據(jù)產(chǎn)婦子宮腔大小、張力決定，以子宮變硬、注射阻力較大為宜，一般為300～500 ml。放置24～48 h后，放液，以50～100 ml/h的速度為宜，具體速度可根據(jù)Bakri球囊充液量、子宮收縮情況確定，逐漸放液，以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效。根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)后輸血量判定，具體標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：陰道內(nèi)出血量<50 ml/h，子宮收縮良好；有效：陰道內(nèi)出血量≥50 ml，病情穩(wěn)定可控為有效；無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。顯效和有效之和計(jì)入總有效。②手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h失血量。③WBC、CRP。采集產(chǎn)婦5 ml靜脈血，離心分離，取血清。采用邁瑞公司提供的機(jī)器及試劑盒測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)；用全自動(dòng)血液分析儀及日本Sysmex公司提供的試劑盒測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。④凝血功能。采用STAGO公司提供的機(jī)器及配套試劑盒測(cè)定纖維蛋白原(FIB)；用全自動(dòng)生化分析儀(日本日立7180型)測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。⑤不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h失血量均少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 WBC、CRP

術(shù)后24 h，兩組WBC、CRP均較術(shù)前有所升高，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組WBC、CRP比較

2.4 凝血功能

術(shù)后24 h，兩組PT、APTT、FIB比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組凝血功能比較

2.5 不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)2例腹瀉、1例嘔吐、1例發(fā)熱，不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.76%(4/41)；對(duì)照組出現(xiàn)1例腹瀉、2例嘔吐、2例感染，不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.16%(5/38)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.015，P>0.05)。

3 討論

前置胎盤(pán)產(chǎn)婦胎盤(pán)位置低，多處于子宮下段、宮頸內(nèi)口，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎盤(pán)剝離面血竇開(kāi)放后，易出血。既往臨床在胎盤(pán)剝離面進(jìn)行子宮局部縫合，能阻斷子宮局部末梢血供，減少出血量，從而保證手術(shù)視野清晰，為術(shù)者針對(duì)性止血奠定基礎(chǔ)，且對(duì)子宮收縮無(wú)影響。該縫合方法未穿透子宮前壁、后壁，能直接觀察宮腔內(nèi)創(chuàng)面滲血、止血情況，可在一定程度上減少產(chǎn)后宮腔粘連。同時(shí)，有學(xué)者研究指出，宮縮乏力也是導(dǎo)致前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的原因之一，而通過(guò)促進(jìn)子宮肌收縮增強(qiáng)，可防治產(chǎn)后出血[3]。多項(xiàng)研究指出，縮宮素、卡前列素氨丁三醇聯(lián)合治療，能有效減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量[4-5]。

Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管為近年新型止血技術(shù)，在臨床治療中取得關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率、手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管聯(lián)合縮宮素、卡前列素氨丁三醇用于治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)孕婦，能有效減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。相較于胎盤(pán)剝離面子宮局部縫合，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管具有以下優(yōu)勢(shì)[6-9]：①球囊可根據(jù)產(chǎn)婦子宮形狀進(jìn)行順應(yīng)性膨脹，廣泛壓迫、填塞血竇點(diǎn)，從而產(chǎn)生創(chuàng)面止血作用；②宮腔水囊部分具有可塑性，能改變自身形狀，充分填塞宮腔，避免空隙或紗布填塞過(guò)緊引起的各種并發(fā)癥；③球囊導(dǎo)管前設(shè)有開(kāi)口，便于術(shù)者觀察產(chǎn)婦宮腔內(nèi)出血情況，及時(shí)通過(guò)增減球囊體積進(jìn)行處理；④具有操作簡(jiǎn)單、壓迫面積廣、止血迅速、易監(jiān)測(cè)止血效果等優(yōu)勢(shì)。Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管與縮宮素、卡前列素氨丁三醇聯(lián)合應(yīng)用，能發(fā)揮協(xié)同作用，不僅能通過(guò)藥物促進(jìn)子宮收縮，還可借助球囊發(fā)揮機(jī)械性止血，從而可有效預(yù)防、減少產(chǎn)婦出血量。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，但觀察組術(shù)后24 h WBC、CRP均低于對(duì)照組，表明Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管聯(lián)合縮宮素、卡前列素氨丁三醇用于治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)孕婦，有助于減少炎性反應(yīng)，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥。分析其原因可能為Bakri子宮填塞球囊為硅膠材質(zhì)，具有表面光滑、取出簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，能有效減少宮腔宮壁損傷，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，臨床對(duì)Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管對(duì)患者凝血功能的影響存在分歧。金艷[10]研究發(fā)現(xiàn)，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能，且效果優(yōu)于B-Lynch縫合。劉亞杰等[6]研究發(fā)現(xiàn)，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管對(duì)宮縮乏力性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者血紅蛋白、D-二聚體等凝血功能指標(biāo)無(wú)明顯影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，兩組PT、APTT、FIB比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本研究實(shí)驗(yàn)方案對(duì)產(chǎn)婦凝血功能無(wú)明顯影響。

綜上所述，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管聯(lián)合縮宮素、卡前列素氨丁三醇用于治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)孕婦，能有效減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)，且不會(huì)明顯影響凝血功能。