劉堯 孫雪梅 劉暢 劉月平

患者女性，62歲。因進(jìn)行性吞咽困難半年，于2009年8月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。胃鏡示：食管中段見(jiàn)46 mm×40 mm×20 mm的隆起型新生物，表面略粗糙，質(zhì)硬（圖1）。胃鏡下病理活檢示：（食管）低分化癌，根據(jù)組織學(xué)形態(tài)，不能完全除外腺樣囊性癌。由于活檢確定為癌，未進(jìn)一步做免疫組織化學(xué)檢測(cè)。

圖1 食管中段見(jiàn)隆起型新生物，表面略粗糙，質(zhì)硬

2009年8月于外院行食管及部分胃切除術(shù)，病理診斷為腺樣囊性癌，浸潤(rùn)至食管漿膜層并見(jiàn)神經(jīng)侵犯，未見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓。2011年7月發(fā)現(xiàn)左肺部轉(zhuǎn)移灶3個(gè)，大?。?.2 cm×3.6 cm×3.5 cm）～（5.5 cm×5.0 cm×5.0 cm），見(jiàn)圖2A。行放療，放療結(jié)束后復(fù)查胸部CT顯示左肺部轉(zhuǎn)移灶明顯縮小?；颊哂?012至2014年先后5次于外院住院進(jìn)行生物治療，其中2014年3月CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺部出現(xiàn)2個(gè)轉(zhuǎn)移灶，大小（2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm）～（3.8 cm×1.2 cm×1.0 cm），見(jiàn)圖2B。2014年6月于外院住院進(jìn)行化療和細(xì)胞因子活化殺傷細(xì)胞輸注治療，過(guò)程順利，無(wú)明顯不適。因左足踇趾疼痛加重并發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的腫物，2020年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院進(jìn)行左足踇趾腫物切除術(shù)。X線示：左足踇趾占位性病變（圖3）。病理示：送檢部分踇趾長(zhǎng)4 cm，切開(kāi)見(jiàn)一個(gè)體積20 mm×10 mm×10 mm的腫物，切面灰白色、質(zhì)地硬。鏡下示：腫瘤邊界不清楚，瘤細(xì)胞特征性地排列呈管狀結(jié)構(gòu)或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，由兩種主要細(xì)胞構(gòu)成，即導(dǎo)管細(xì)胞和變異肌上皮細(xì)胞，具有深染的核（圖4）。免疫表型：導(dǎo)管細(xì)胞表達(dá)CK7、MYB、CD117（圖5），肌上皮細(xì)胞表達(dá)S100、P63，Ki-67增殖指數(shù)約40%；FISH融合探針檢測(cè)MYB基因融合陽(yáng)性，紅色信號(hào)為MYB基因，綠色信號(hào)為NFIB基因，正常情況下紅色信號(hào)和綠色信號(hào)分離，F(xiàn)ISH融合探針檢測(cè)見(jiàn)紅色信號(hào)和綠色信號(hào)重疊且紅色信號(hào)擴(kuò)增，即MYB基因融合，部分?jǐn)U增（圖6）。病理診斷：（左足踇趾）轉(zhuǎn)移性腺樣囊性癌（管狀-實(shí)性型）。隨訪截至2021年8月，隨訪期間患者狀態(tài)良好，定期來(lái)院復(fù)查，未見(jiàn)新的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖2 CT示左肺及右肺轉(zhuǎn)移病灶

圖3 X線示左足踇趾占位

圖4 腫瘤細(xì)胞排列呈管狀或?qū)嵭?，?jiàn)變異肌上皮細(xì)胞（箭頭：變異肌上皮細(xì)胞，H&E×200）

圖5 導(dǎo)管細(xì)胞CD117 染色陽(yáng)性（IHC×200）

圖6 MYB基因融合陽(yáng)性（箭頭：MYB基因融合）

小結(jié)腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）很少發(fā)生在食管，與黏液表皮樣癌的亞型相似，被認(rèn)為起源于食管腺體[1]，好發(fā)于70歲左右的人群[2]，約占所有食管惡性腫瘤的0.1%[3]。該腫瘤生長(zhǎng)緩慢，容易沿神經(jīng)侵襲性生長(zhǎng)，臨床上常出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肺、骨、腦和肝[4]，而轉(zhuǎn)移至足趾的病例極為罕見(jiàn)。腫瘤大體上呈結(jié)節(jié)狀，平均直徑約3 cm，常侵犯周?chē)M織和神經(jīng)。顯微鏡下，腫瘤由上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞構(gòu)成，呈管狀、篩狀排列，少部分呈實(shí)性巢團(tuán)狀，管腔內(nèi)可見(jiàn)黏液樣或基底膜樣物質(zhì)，部分腫瘤可發(fā)生高級(jí)別轉(zhuǎn)化或去分化。本例足踇轉(zhuǎn)移病例中，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與食管原發(fā)灶相似，未見(jiàn)高級(jí)別轉(zhuǎn)化或去分化成分。免疫表型提示腫瘤上皮細(xì)胞表達(dá)EMA、CEA、CK7，肌上皮細(xì)胞表達(dá)SMA、S100、CK5/6、P63、P40、Calponin等，此外NFIB基因改變和MYC過(guò)度表達(dá)在腺樣囊性癌中也會(huì)出現(xiàn)[5]，部分上皮和肌上皮細(xì)胞可表達(dá)CD117[6]。分子遺傳學(xué)方面，85%以上的ACC中可見(jiàn)染色體t（6；9）（q22-23；p23-24）的平衡易位，導(dǎo)致兩個(gè)正常基因相互連接、融合而形成MYB-NFIB融合基因[7]。在臨床工作中，檢測(cè)MYB蛋白的表達(dá)及MYB基因融合對(duì)診斷腺樣囊性癌具有重要價(jià)值，也有助于與其他腫瘤的鑒別。本例為一個(gè)特殊病例，患者從最初發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶到隨訪截止共12年的時(shí)間，在此期間腫瘤發(fā)生了雙肺部轉(zhuǎn)移和足趾轉(zhuǎn)移。足趾轉(zhuǎn)移病灶病理形態(tài)學(xué)、免疫表型和基因檢測(cè)證實(shí)為腺樣囊性癌。ACC是一種特殊的惡性腫瘤，需要與多形性腺瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腺癌、基底細(xì)胞樣鱗癌等相鑒別。治療原則上，首選手術(shù)切除加術(shù)后放療，化療和靶向治療對(duì)ACC效果不佳，只對(duì)很少一部分患者有效，且靶向治療僅限于當(dāng)前和已完成的臨床試驗(yàn)，未獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的藥物[4]。腺樣囊性癌一般預(yù)后良好，5、10、15年生存率分別為90.34%、79.88%、69.22%[8]。本文旨在通過(guò)報(bào)道1例罕見(jiàn)足趾轉(zhuǎn)移性腺樣囊性癌進(jìn)而加深對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。