秦小甜

湖北航天醫(yī)院麻醉科，湖北孝感 432000

髖部骨折是臨床常見的骨折類型之一，老年人活動不便、骨質(zhì)疏松，易受跌倒、撞擊等外界暴力因素影響，繼而造成髖部骨折，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、下肢活動受限、肢體畸形等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活[1-2]。 大部分患者在接受治療后仍可能遺留功能障礙，臨床上常通過內(nèi)固定手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等方式治療[3]。 間斷性注射鎮(zhèn)痛藥的效果不理想，難以滿足患者持續(xù)性鎮(zhèn)痛需要。 髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛能夠阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，可維持患者體內(nèi)血藥濃度，且操作簡便、用藥劑量小，能夠減少藥物不良反應(yīng)對患者身體造成的影響[4]。 本研究納入82 例老年髖部骨折患者進， 旨在探討術(shù)前髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年9月于湖北航天醫(yī)院收治的82 例老年髖部骨折患者作為研究對象，采用隨機摸球法將其分成A 組（n=41）與B 組（n=41）。 A 組中，男18 例，女23 例；年齡62～82 歲，平均（71.06±5.28）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均（22.35±1.17）kg/m2。B 組中，男19 例，女22 例；年齡61～82 歲，平均（71.03±5.25）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均（22.31±1.12）kg/m2。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情且對本研究無異議。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《成人髖部骨折指南解讀》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥60 歲，入院后擬于48 h 內(nèi)接受髖部骨折手術(shù)；③意識清晰、生命體征穩(wěn)定，可與醫(yī)護人員正常交流；④臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙者；②酗酒、長期服用鎮(zhèn)痛藥或精神類藥物者；③合并凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、視聽功能障礙者；④對鎮(zhèn)痛藥過敏或存在使用禁忌證者。

1.2 方法

A 組采用術(shù)前髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛，使患者取仰臥位，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入髂筋膜間隙，確定回抽無血后，向髂筋膜間隙注入0.25%鹽酸羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司；生產(chǎn)批號：5B210905）30 ml，觀察藥物擴散情況，阻滯完成后連接電子鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為0.125%鹽酸羅哌卡因，7 ml/h，鎖定時間15 min。 B 組采用術(shù)前地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司；生產(chǎn)批號：22010421）間斷鎮(zhèn)痛，當(dāng)患者視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分≥5分時，給予地佐辛5 mg 肌肉注射，注射間隔控制在6 h 以上。 兩組均持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的認(rèn)知功能、 疼痛程度及睡眠質(zhì)量。①認(rèn)知功能：采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（minimental state examination，MMSE）[6]對患者入院時、術(shù)后24 h 的認(rèn)知功能進行評估，總分0～30 分，得分與認(rèn)知功能障礙呈反比。②疼痛程度：采用VAS[7]對患者入院時、術(shù)后12 h 的疼痛程度進行評估，總分0～10 分，得分與疼痛程度呈正比。 ③睡眠質(zhì)量：采用里茲睡眠問卷（Leeds sleep evaluation questionnaire，LSEQ）[7]對患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d 的睡眠質(zhì)量進行評估，該量表共包含4 項因子、10 個條目， 每條目得分1～100 分，得分與睡眠質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時及術(shù)后24 h 認(rèn)知功能的比較

兩組入院時的MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后24 h 的MMSE 評分低于本組入院時， 而A 組術(shù)后24 h 的MMSE 評分高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者入院時及術(shù)后24 h 認(rèn)知功能的比較（分，±s）

表1 兩組患者入院時及術(shù)后24 h 認(rèn)知功能的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 入院時 術(shù)后24 h t 值 P 值A(chǔ) 組B 組41 41 3.753 6.017＜0.001＜0.001 t 值P 值26.79±2.36 26.83±2.34 0.077 0.939 24.71±2.65 23.18±3.10 2.402 0.019

2.2 兩組患者入院時及術(shù)后12 h 疼痛程度的比較

兩組入院時的VAS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后12 h 的VAS 評分低于本組入院時，且A 組術(shù)后12 h 的VAS 評分低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者入院時及術(shù)后12 h 疼痛程度的比較（分，±s）

表2 兩組患者入院時及術(shù)后12 h 疼痛程度的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 入院時 術(shù)后12 h t 值 P 值A(chǔ) 組B 組41 41 23.156 16.991＜0.001＜0.001 t 值P 值7.63±1.25 7.61±1.28 0.072 0.943 2.72±0.53 3.87±0.59 9.285＜0.001

2.3 兩組患者不同時間點睡眠質(zhì)量的比較

A 組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d 的LSEQ 評分低于術(shù)前1 d，B 組術(shù)后1 d、 術(shù)后2 d 的LSEQ 評分高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A 組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d 的LSEQ 評分均高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不同時間點睡眠質(zhì)量的比較（分，±s）

表3 兩組患者不同時間點睡眠質(zhì)量的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)前1 d 比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d A 組B 組41 41 t 值P 值501.36±97.15 367.93±85.62 6.598＜0.001 496.72±110.36a 392.35±106.81a 4.351＜0.001 493.53±99.28a 415.64±103.19a 3.483 0.001

3 討論

髖部骨折多發(fā)于老年群體，該病病因明確，患者受暴力外傷影響，出現(xiàn)股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折，主要累及股骨中上段，可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動受限[9]。髖部骨折所造成的疼痛伴隨患者整個病程，需通過鎮(zhèn)痛措施來緩解其疼痛感受，若鎮(zhèn)痛不當(dāng)，疼痛傷害性刺激易引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，進而損傷患者大腦，使其出現(xiàn)認(rèn)知功能改變[10]。

常規(guī)鎮(zhèn)痛多采用靜脈注射、肌肉注射等方式，患者血藥濃度波動較大，難以達成持續(xù)性鎮(zhèn)痛效果，且該類方式所用鎮(zhèn)痛藥劑量較大，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[11]。髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛是將局麻藥注入髂筋膜與髂肌之間，進而阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等部位的傳導(dǎo)沖動，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，該種方式具有操作簡便、鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時間長等特點，還可改善患者睡眠質(zhì)量[12-13]。 髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛在超聲引導(dǎo)下進行，能夠幫助麻醉醫(yī)師更準(zhǔn)確地進行穿刺，同時檢查藥物擴散情況，保障鎮(zhèn)痛效果[14-15]。 髖部骨折造成的疼痛感較為強烈，加之手術(shù)屬于侵入性治療，易導(dǎo)致患者機體免疫反應(yīng)紊亂、認(rèn)知功能受損，髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛能夠幫助患者緩解疼痛， 進而減輕創(chuàng)傷疼痛刺激對認(rèn)知功能的影響[16-17]。 該種鎮(zhèn)痛方式所用的局麻藥劑量較小，還能夠減少術(shù)中阿片類藥物的用量，以此降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提升用藥安全性[18]。

從本研究結(jié)果可知， 兩組術(shù)后24 h 的MMSE 評分低于本組入院時，A 組術(shù)后24 h 的MMSE 評分高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），究其原因是術(shù)前髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛能夠發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛作用，同時減少術(shù)中阿片類藥物的用量，以此減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)和乙酰膽堿水平降低對患者認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響。 本研究中，兩組術(shù)后12 h 的VAS 評分低于本組入院時，A 組術(shù)后12 h 的VAS 評分低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），究其原因是術(shù)前髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛能夠作用于髖部骨折區(qū)域主要支配神經(jīng)，阻滯其傳導(dǎo)沖動，以此減輕患者疼痛。此外，A 組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d 的LSEQ 評分均高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），究其原因是術(shù)前髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛能夠減輕創(chuàng)傷所致的疼痛，降低其對患者圍手術(shù)期睡眠質(zhì)量的影響。

綜上所述，術(shù)前髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛用于老年髖部骨折患者效果較好，能夠減輕對患者認(rèn)知功能的影響，降低其疼痛程度，改善圍手術(shù)期睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣。但本研究樣本量較小，研究時間較短，觀察指標(biāo)均為主觀指標(biāo)，容易造成研究偏倚，在之后的研究中將采用大樣本、多中心、隨機雙盲試驗進行進一步研究。