李年霞 蔣石軍 彭先華 涂秀敏 吳施恩 胡小姍

廣東省東莞康華醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東東莞 523080

腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)危急重癥之一，近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的提高， 腦出血患者病死率逐漸下降，但術(shù)后幸存者常常遺留不同程度的肢體功能障礙[1]。 臨床實(shí)踐表明[2]，腦出血術(shù)后早期開(kāi)展肢體功能鍛煉對(duì)于改善患者肢體功能和生活質(zhì)量具有重要意義。但臨床上部分患者面對(duì)術(shù)后突如其來(lái)的變故常伴有巨大的心理壓力，對(duì)于術(shù)后康復(fù)持消極情緒，功能鍛煉依從性較差，導(dǎo)致功能鍛煉效果不理想[3]。接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是由Hayes等[4]創(chuàng)立的一種新的認(rèn)知行為療法，其主張患者接納自身疾病，關(guān)注當(dāng)下，重新建立價(jià)值觀并承諾行動(dòng)。研究顯示[5]，ACT 在緩解患者的焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后壓力，促進(jìn)患者的積極行為改變，改善患者生活質(zhì)量方面具有良好效果。 目前ACT 在國(guó)內(nèi)尚處于起步階段，本研究選取東莞康華醫(yī)院神經(jīng)外科收治的120 例腦出血術(shù)后患者作為研究對(duì)象， 探討ACT 護(hù)理干預(yù)在腦出血術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至11月東莞康華醫(yī)院神經(jīng)外科收治的120 例腦出血術(shù)后患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（60 例）和觀察組（60 例）。 對(duì)照組中，男39 例，女21 例；年齡44～79歲，平均（61.22±6.89）歲；初中及以下29 例，高中或中專(zhuān)19 例，大專(zhuān)及以上12 例；術(shù)前腦出血量21～51 ml，平均（34.62±6.13）ml；術(shù)后入組時(shí)間3～10 d，平均（6.22±2.24）d。 觀察組中，男35 例，女25 例；年齡45～77 歲，平均（60.47±7.13）歲；初中及以下31 例，高中或中專(zhuān)15 例，大專(zhuān)及以上14 例；術(shù)前腦出血量19～49 ml，平均（35.13±5.88）ml；術(shù)后入組時(shí)間3～11 d，平均（6.57±2.08）d。 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)東莞康華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者均為首次發(fā)病，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；③術(shù)后存在肢體功能障礙者；④患者均神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在肢體功能障礙者（如合并骨折、截肢、下肢關(guān)節(jié)炎等）；②有認(rèn)知或語(yǔ)言障礙者；③既往有精神疾病史者；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎臟系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組患者均采用腦出血圍手術(shù)期常規(guī)治療，具體包括：接受顱內(nèi)血腫清除術(shù)、脫水、降顱內(nèi)壓、控制血壓、防靜脈血栓、防肺部感染等。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)后患者病情穩(wěn)定48 h 后，開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，由責(zé)任護(hù)士在床邊向患者講解、示范并指導(dǎo)功能鍛煉的方法。 對(duì)照組干預(yù)時(shí)間為患者術(shù)后病情穩(wěn)定48 h起，為期7 d。

1.2.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上實(shí)施ACT 護(hù)理干預(yù)，具體如下。（1）成立ACT 干預(yù)小組：干預(yù)小組由2 名主管護(hù)師、3 名護(hù)士組成， 組長(zhǎng)由課題負(fù)責(zé)人擔(dān)任， 由組長(zhǎng)組織干預(yù)小組成員接受ACT的培訓(xùn)，培訓(xùn)后小組成員均考核合格。 干預(yù)小組經(jīng)討論制定統(tǒng)一的干預(yù)方案。 （2）實(shí)施ACT 干預(yù)：自患者病情穩(wěn)定48 h 后開(kāi)始實(shí)施，住院期間每1～2 天干預(yù)1次，每次15～20 min，內(nèi)容包括ACT 的6 個(gè)方面[7]。①接納（acceptance）——引導(dǎo)腦出血術(shù)后患者對(duì)自身疾病及其當(dāng)下體驗(yàn)，采取積極而不加評(píng)判的態(tài)度進(jìn)行接納。 告訴腦出血術(shù)后患者“生老病死是自然規(guī)律”，術(shù)后出現(xiàn)消極情緒是正?，F(xiàn)象，不用自責(zé)，而應(yīng)該積極接納自身疾病及其當(dāng)下體驗(yàn)，感悟平常感悟不到的東西，如健康的價(jià)值、親情及友情。 ②認(rèn)知解離（cognitive defusion）——引導(dǎo)患者客觀審視自己的思想活動(dòng)，將自身想法與現(xiàn)實(shí)實(shí)際區(qū)分開(kāi)來(lái)。 告訴患者這些消極想法只是個(gè)人的想法，并非現(xiàn)實(shí)實(shí)際，術(shù)后通過(guò)積極的功能鍛煉能夠最大程度地恢復(fù)其肢體功能，鼓勵(lì)患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，從而引導(dǎo)術(shù)后患者樹(shù)立正確的認(rèn)知。 ③關(guān)注當(dāng)下（being present）——引導(dǎo)腦出血術(shù)后患者關(guān)注當(dāng)下，而不是悔恨過(guò)去或擔(dān)心未來(lái)。 告訴腦出血術(shù)后患者要從焦慮、抑郁等消極情緒中掙脫出去， 有意識(shí)地將注意力集中在當(dāng)下，享受親友及醫(yī)務(wù)人員的支持，指導(dǎo)患者采用冥想訓(xùn)練等方式將注意力集中在當(dāng)下。④以自我為背景的覺(jué)察（self as context）——引導(dǎo)患者將自我作為背景進(jìn)行覺(jué)察，如腦出血術(shù)后患者，接納術(shù)后肢體功能障礙，積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。⑤澄清價(jià)值觀（values）——患者的價(jià)值觀與其行動(dòng)緊密相關(guān)。 干預(yù)過(guò)程中，告訴腦出血術(shù)后患者功能鍛煉對(duì)其肢體功能恢復(fù)至關(guān)重要， 引導(dǎo)患者澄清其價(jià)值觀，樹(shù)立正確的價(jià)值觀，正確看待術(shù)后的功能鍛煉。⑥承諾行動(dòng)（committed action）——引導(dǎo)并幫助患者基于其價(jià)值觀采取行動(dòng)，并承諾努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。 通過(guò)成功案例分享的方式增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)的信心，與患者共同制定可行的肢體功能鍛煉計(jì)劃，督導(dǎo)患者按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉， 努力實(shí)現(xiàn)其肢體功能恢復(fù)的目標(biāo)。觀察組干預(yù)時(shí)間與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前后的自我效能感和肢體功能評(píng)分，比較兩組患者干預(yù)后的功能鍛煉依從性。①自我效能感：采用一般自我效能感量表（general selfefficacy scale，GSES）[8]評(píng)估患者的自我效能感，包括10 個(gè)自評(píng)條目，每個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分法（1～4 分），總分10～40 分，總分越高，提示患者的自我效能感越強(qiáng)。②功能鍛煉依從性：分為完全依從（主動(dòng)并全部完成功能鍛煉計(jì)劃）、部分依從（需要醫(yī)務(wù)人員督促才能完成功能鍛煉計(jì)劃）及不依從（自行減少、不愿進(jìn)行功能鍛煉）三個(gè)級(jí)別[9]。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兩名責(zé)任護(hù)士采用雙人評(píng)估的方式實(shí)施評(píng)估，評(píng)估者不清楚患者的具體分組，兩人評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，需經(jīng)討論達(dá)成一致，以減少評(píng)估者的偏倚。③肢體功能：采用Fugl-Meyer量表[10]評(píng)估患者的肢體功能，F(xiàn)ugl-Meyer 量表包括上肢功能66 分，下肢功能34 分，滿(mǎn)分100分，得分越高，表明患者的肢體功能越高。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兩名責(zé)任護(hù)士采用雙人評(píng)估的方式實(shí)施評(píng)估，評(píng)估者不清楚患者的具體分組，兩名評(píng)估者評(píng)估后求其平均值，以減少評(píng)估者的偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后GSES 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的GSES 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的GSES 評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的GSES 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后GSES 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后GSES 評(píng)分的比較（分，±s）

注 GSES：自我效能感量表

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值對(duì)照組觀察組t 值P 值60 60 18.43±4.75 17.80±4.46 0.754 0.453 22.50±5.02 28.33±4.86 6.471<0.001 4.562 12.365<0.001<0.001

2.2 兩組患者干預(yù)后功能鍛煉依從性的比較

干預(yù)后，觀察組患者的功能鍛煉依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)后功能鍛煉依從性的比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預(yù)前后肢體功能評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的肢體功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的肢體功能評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的肢體功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后肢體功能評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后肢體功能評(píng)分的比較（分，±s）

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3 討論

3.1 ACT 護(hù)理干預(yù)能夠提高腦出血術(shù)后患者的自我效能感

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的GSES 評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的GSES 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示ACT 護(hù)理干預(yù)能夠提高腦出血術(shù)后患者的自我效能感，與Arch 等[11]研究結(jié)果一致。分析其原因： 常規(guī)健康教育主要采用口頭灌輸?shù)姆绞剑覂?nèi)容主要是健康信息的指導(dǎo)，缺乏對(duì)患者心理狀態(tài)的足夠關(guān)注。 ACT 是一種新的認(rèn)知行為干預(yù)方法，主張患者接納疾病，擁抱痛苦，聚焦于當(dāng)下，建立并實(shí)現(xiàn)其價(jià)值觀。通過(guò)一系列干預(yù)能夠幫助腦出血術(shù)后患者調(diào)整心態(tài)，將注意力集中于當(dāng)下，促使患者主動(dòng)面對(duì)，積極配合治療和后續(xù)康復(fù)，增強(qiáng)了患者的信心，從而提高患者的自我效能感。

3.2 ACT 護(hù)理干預(yù)能夠提高腦出血術(shù)后患者的功能鍛煉依從性

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的功能鍛煉依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示ACT 護(hù)理干預(yù)能夠提高腦出血術(shù)后患者的功能鍛煉依從性，與方思等[12]研究結(jié)果一致。 分析其原因：常規(guī)健康教育模式主要是對(duì)患者肢體功能鍛煉的指導(dǎo)，缺乏對(duì)患者主觀能動(dòng)性的調(diào)動(dòng)。 ACT 通過(guò)一系列干預(yù)，能夠幫助腦出血術(shù)后患者保持接納而非逃避的態(tài)度，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，促使患者采取主動(dòng)、積極地解決當(dāng)下問(wèn)題，積極配合治療并進(jìn)行肢體功能鍛煉，從而提高患者的功能鍛煉依從性。此外，ACT 護(hù)理干預(yù)能夠顯著緩解患者的焦慮、抑郁等消極情緒[5]，從而有助于促使患者積極進(jìn)行功能鍛煉，提高患者的功能鍛煉依從性。

3.3 ACT 護(hù)理干預(yù)能夠改善腦出血術(shù)后患者的肢體功能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的肢體功能評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的肢體功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示ACT 護(hù)理干預(yù)能夠改善腦出血術(shù)后患者的肢體功能。 多項(xiàng)研究表明[13-15]，腦出血術(shù)后患者的自我效能感和功能鍛煉依從性與其肢體功能緊密相關(guān)。通過(guò)ACT 的干預(yù)提高了腦出血術(shù)后患者自我效能感和功能鍛煉依從性，促使患者能夠主動(dòng)、積極地進(jìn)行功能鍛煉，從而有利于患者肢體功能的恢復(fù)，提高患者的肢體功能。

綜上所述，ACT 護(hù)理干預(yù)能夠提高腦出血術(shù)后患者的自我效能感和功能鍛煉依從性，改善患者的肢體功能， 作為近年來(lái)認(rèn)知行為療法的新熱點(diǎn)，ACT 值得臨床關(guān)注和推廣應(yīng)用。